楊維傑

談《傷寒論》之針灸

楊維傑

張仲景著傷寒論，開中醫辯證論治之先河。他不僅用藥精簡,為中國醫學留下了光輝的典範,在針灸方面更有其卓越見解,值得我們深入研究探討。從下列幾點就傷寒論條文逐步討論,當可得一整體概念,對傷寒論之針灸治療必能有較深入之瞭解與認識。

一、針刺正治—三陽病以刺為主

1. 太陽病頭痛至七日以上自癒者,以行其經盡故也,若欲作再經者,針足陽明使經不傳則癒。(太陽上，第8條)
2. 太陽病初服桂枝揚反煩不解者,先刺風他、風府,却與桂枝湯則癒;。(太陽上，24條)
3. 傷寒腹滿譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘牌也,名日縱,刺「期門」。(太陽中，108條)
4. 傷寒發熱嗇嗇惡寒,大渴欲飲水,其腹必滿,自汗出小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰橫,刺「期門」。(太陽中，109條)
5. 太陽與少陽並病,頭項強痛或弦冒,時如結胸,心下痞鞭者,當刺「大椎第一間」、「肺俞」、「肝俞」,慎不可發汗,發汗則譫語脈弦,五日譫語不止,當刺「期門」。(太陽下，142條)
6. 婦人中風，發熱惡寒，經水適來,得之七、八日,熱除而脈遲身涼，胸脅下滿如結胸狀譫語者,此為熱入血室，當刺「期門」,隨其實而取之。(太陽下，143條)
7. 太陽少陽併病,心下鞭,頭項強而弦者,當剩「大椎」、「肺俞」、「肝俞」,慎勿下之。(171條)
8. 陽明病下血譫語者，此為熱入血室,但頭汗出者刺「期門」。(陽明篇。216條)
9. 陽明中風脈弦浮大而短氣,腹部滿,脅下及心痛,久按之氣不通,鼻乾不得汗嗜臥,一身及面目悉黃,小便難,有嘲熱,時時噦,耳前耳後腫,刺之少差。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。(231條)。(陽明篇)
10. 少陰病下利便膿血者可刺。(少陰篇，308條)

上述十條,除第十條外,均有當刺之穴或經絡,查少陰篇中已有「少陰篇,下利便膿血者,桃花湯主之」之條文,是以歷代註傷寒論者對本病皆存疑之,捨此條不論，則其餘九條或屬太陽,或屬少陽(熱入血室,當屬少陽篇),或屬陽明,全無陰經條文',由是可知「三陽病可刺」為刺法之正則。

二、灸之正治—三陰病宜灸為治

1. 少陰病吐利,手足不逆冷,身反發熱者不死,脈不至者,灸少陰七壯。(少陰篇，292條)
2. 少陰病得之一、二日,口中和。其背惡寒者為當灸之。(少陰篇304條)
3. 少陰病下利,脈微濇,嘔而汗出,必屬更衣反少者當溫其上灸之(少陰篇325條)。
4. 傷寒六、七日,脈微,手足厥冷、煩燥、灸厥陰。(厥陰篇343條)
5. 傷寒脈促,手足厥逆者可灸之。(厥陰篇349條)
6. 下利，手足厥冷,無脈者灸之。(厥陰篇362條)

灸之作用,在溫裡回陽，傷寒論談及灸者,計上述六條,概屬陰經條文, 均在有厥逆、厥冷、惡寒、脈不至、脈濇之場合用之。雖另有「燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯。」(117條)出現於太陽中篇,但並非正治,實為救逆而設,究其實際,「陰病宜灸」實為灸之正則。

仲景用灸，頗重宜忌，若誤用之則生壞病。
若脈浮熱甚、脈浮、翕翕發熱之陽證場合,灸之,則可能導致下列病變:咽燥吐衂、便血(111、114、115)、發黃(111、200) 、驚狂、臥起不安(112)、煩燥不眠(119、221)、譫語(110、113)、小便難(284)、煩悶(153)、奔豚(117)等。

若為陰虛之病則津液更耗，如:微數之脈慎不可灸,因火為邪,則為煩逆,追虛逐實,血散脈中，火氣雖微，內公有力，焦骨傷筋，血難復也。(116條)

三、針灸應用經穴簡探

《傷寒論》所述,針灸正治條文計有十六條之多(若加太陽誤用燒針奔豚，灸其核上各一壯,則為十七條)此十六條中有:(一)指明穴位者。(二)指出經絡者。(三)未提出穴位者。

(一)指明穴位者,計有風池、風府、期門、大椎、肺俞、肝俞等六處,其中期門凡四見,大椎、肺俞、肝俞凡兩見,風池、風府各一見,這些穴位及用途可列表於下:

穴位	位置	主治證	配穴	療法
風池	在顳後髮際陷者中	太陽病初服桂枝湯 反煩不解	配風府	針刺
風府	在項上入髮際一寸大筋內宛宛中	太陽病初服桂枝湯 反煩不解	配風池	針刺
期門	在第二肋端不容旁各1寸5分,上直兩乳。	1.肝乘脾 2.肝乘肺 3.太陽與少陽併病而誤汗 4.熱入血室	單獨使用	針刺
大椎	在第一椎上陷者中	太陽少陽併病頭項 強痛眩冒心下痞鞭	配肺俞肝俞	針刺
肺俞	在第三椎下兩旁各一寸五分	太陽少陽併病頭項 強痛眩冒心下痞鞭	配大椎肝俞	針刺
肝俞	在第九椎下兩旁各一寸五分	太陽少陽併病頭項 強痛眩冒心下痞鞭	配大椎肺俞	針刺

 

 

除上述穴位外,似尚有「大椎第一間」,然成註僅止「肺」、「肝」二俞,肺俞並不在「大椎第一間」,因此「大椎第一間肺俞」或僅指肺俞而言,「大椎第一間」之存在令人質疑。另外似亦指明穴位者,即治療「奔豚」,灸其核上各一壯之「阿是穴」。

從上述所選之六穴來看，仲景重視應用特定穴:風池是手足少陽、陽維之會,此中之風府是足太陽、督脈、陽維之會；大椎是手足三陽、督脈之會；期門是肝之募穴，又是足太陰、厥陰、陰維之會；肺俞、肝俞則為肺臟及肝臟之背俞穴。這六個穴有四個是交會穴,一個是交會穴,也是募穴,二個背俞穴,全部都是特定穴，體現了張仲景重視選用特定穴的取穴特點。這幾穴除期門屬足厥陰肝經外,其它五穴均屬陽經穴位，體現了仲景重視扶陽的治療大法。

(二)指出經絡,未指明穴位者,計有三條,分別為少陰、厥陰、足陽明各一條,言少陰、厥陰者,雖未指明手足,但就六經病證分析及歷代醫家經驗,概指足經而言，分述說明如下:

1. 太陽病頭痛至七日以上未解(見前述針刺正治第一條。太陽上，第8條)—原文謂「刺足陽明」一般多主張用足三里;周禹載及張璐則認為應取沖陽,近人承淡安則在是三里外,更加取頭維,內庭。這種選穴可以這樣認為:取足三里為土經本穴(屬土)可加強土性；取內庭為胃經滎穴，滎穴善至本經急症；衝陽穴為胃經原穴有增強免疫作用，皆有一定效果。
2. 少陰吐利手足不逆冷,身發熱脈不至(見前述灸之正治第一條。少陰篇，292條)—原文謂灸少陰,此少因陰當係灸足少陰為是,常器之云灸太溪,柯琴認應加灸復溜,承淡安則認為加灸氣海為是。這種選穴可以這樣認為:太溪為腎經原穴；復溜為腎經母穴；皆能溫腎陽。至於灸氣海，氣海為元氣之海，灸之有效。個人認為似不如灸關元或神闕，蓋關元為胃脾肝腎極任脈四陰之交，且為手太陽之募穴，手太陽與手少陰表裡也。神闕屬任脉, 任脉維「陰經之海」，臍為先天胎原之所繫，與諸經百脉相通，具有調節全身經脉氣血的作用。能培元固本、調理沖任、健運脾陽，散寒止痛、降逆止瀉、收斂止汗、固精止帶等功效，為回陽救逆之要穴。
3. 傷寒六、七日脈微手足厥冷煩躁,灸厥陰。此處之灸厥陰亦當為灸足厥陰,沈丹彩及常器之均認為應灸太沖,張令韶則主張灸行間、章門,關元(三陰之會),百會(厥陰督脈之會)。這種選穴可以這樣認為: 太沖為肝經原穴；行間為肝經滎穴；關元為四陰之會，百會為厥陰督脈之會皆能溫絕陰之陽。

(三)僅指出「刺」或「灸」，而未及經穴的,陽明篇一條,少陰篇二條,厥陰篇二條,分述如下:

1. 陽明中風脈弦浮大而短氣,腹部滿,脇下及心痛,久按之氣不通,鼻乾不得汗嗜臥,一身及面目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前耳後腫,「刺」之小差。外不解，並過十日，脈續浮者，與小柴胡湯(231條)。此條未指明當刺之經絡及穴位,柯琴認為應刺足陽明經之穴道,但並未指明穴位。
2. 少陰病得之一、二日,口中和,其背惡寒者當灸之，綜合常器之及郭雍所言當灸關元、膈俞等穴。個人認為灸大椎穴為是，蓋背為太陽經所過，太陽少陰表裡，而大椎為諸陽之會，善於溫陽祛寒。
3. 少陰病下利,脈微濇,嘔而汗出,必數更衣反少者,當溫其上灸之。本條常器之主張取太沖穴,郭雍主太溪穴,方有執日:"上,謂頂,百會穴是也。"灸百會穴乃溫其上而治下者也。方有執所言有理，然太溪為腎經原穴兼俞穴，為水經土穴，能脾腎雙治，似亦可用。
4. 傷寒脈促,手足厥逆者可灸之。本條承淡安主張灸神厥及湧泉。
5. 下利,手足厥冷,無脈者灸之。本條常器之主張灸關元、氣海。

上述各條,由於未指出經絡或穴位名稱,以致各家取穴略有出入,但均可做為參考,臨床之際，仍須自我隨心化裁。

四、「火」、「溫針」及「燒針」。

傷寒論除提到「針」、「灸」外,尚有許多有關「火」、「溫針」及「燒針」的條文, 溫針有謂在針上加灸者；燒針即焠針，即用火先燒另其紅赤，即是火針。

這三種治療方法與「針」、「灸」可謂類似,有一定之關係,因此在這裡再提出有關「溫針」、「燒針」及「火」的條文如下,也順便做一番簡單的探討:

(一)溫針

1. 太陽病三日,已發汗...若溫針,仍不解者,此為壞病〈太陽上)。
2. 太陽傷寒者,加溫針必驚也(太陽中)。
3. 本太陽病,不解,轉入少陽者,脇下鞭滿,乾嘔,不能食,往來寒熱…溫針譫語,柴胡證罷,此為壞病(少陽)。
4. 太陽中暍者,發熱惡寒,身重而疼痛,其脈弦細芤遲,小便已灑灑然毛聳,手足逆冷,小有勞,身即熟,口開,前板齒燥...加溫針則發熱甚(痙濕暍篇)。
5. 傷寒發熱,頭痛,微汗出......... 加溫針則衂(辨不可下篇)。

(二)燒針

1. 傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯以攻其表,此誤也---復加燒針者,四逆湯主之(太陽上)。
2. 火逆下之,因燒針煩燥者,桂枝甘草龍骨牡蠣主之(太陽中)
3. 太陽病,醫發汗,遂發熱惡寒,因復下之,心下痞,表裡俱虛,陰陽氣並竭,無陽則陰獨,使加燒針,因胸煩,面色青黃,膚瞤者,難治(太陽下)。
4. 陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒反惡熟,身重…若加燒針者,必怵惕煩燥不得眠(陽明篇)。
5. 榮氣微者,加燒針則血留不行,史發熱而躁煩也(辨脈法)。

(三)火

1. 風濕為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多眠睡,息必鼾,語言難出，若被火者,微發黃色,劇則如驚癇,時瘈瘲(太陽上)。
2. 太陽中風,以火劫發汗,邪風被火熱,血氣流溢,失其常度,兩陽相薰灼,其身發黃,陽盛則致衂,口乾咽燥,或不大便,久則譫語,甚則至噦,手足躁擾,循衣摸床(太陽中)。
3. 傷寒脈浮,醫以火迫劫之,亡陽,必驚狂,起臥不安..... (太陽中)。
4. 形作傷寒,其脈不弦緊而弱,弱者必渴,被火者必譫語(太陽中)。
5. 少陰病,咳而下利,譫語者,.被火氣劫故也,小便必難(少陰)。

上述諸條所引者,皆為誤用「火」、「溫針」、「燒針」後之轉變,其意義無非強調保津養液之重要,灸、溫針、燒針雖然在臨床上有相當功效,但亦不可盲目的濫施誤用,否則津液被火氣劫傷,出現「瘈瘲」、「驚狂」、「煩躁」、「譫語」等一系列腦神經證狀,甚而焦骨傷筋,這都是很危險而嚴重的狀況,也是為醫者必須戒慎之處。

傷寒論之精神雖在保津養液,唯未述及可溫針、可火、可燒針之正治條文。而僅指出其逆證,似尚不夠全面,然既知反面之條文,舉一反三,不難尋繹出正治之原則,活機圓法,端視個人之慧心耳。

五、《傷寒論》之針灸法則及啟發

《傷寒論》之針灸法則大致有下列幾項，對於臨床有一定啟發:

(一)、防微杜漸、截斷傳變

外感病傳變甚速,仲景主張抓緊時機早期治療。《傷寒論》第8條說:"太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也。若欲作再經者,針足陽明,使經不傳則愈。〞太陽病表邪不解,將傳陽明之裏。截斷傳經,其病則愈。針足陽明,一般注家均指足三里穴, 足三里為足陽明經之合穴,為土經土穴，陽明為多氣多血之經,刺之可扶助陽明經氣,使正氣旺, 當邪氣尚未進入陽明,針之作為預防,則邪不再傳經,病可自愈。周禹載及張璐則認為應取沖陽,近人承淡安則在是三里外,更加取頭維,內庭。這種選穴可以這樣認為:取足三里為土經本穴(屬土)可加強土性；取內庭為胃經滎穴，滎穴善至本經急症；衝陽穴為胃經原穴有增強免疫作用，皆有一定效果。這種刺法能增強體質,加強抗病能力以扶正祛邪，防止病邪傳變,臨床實踐證明,如能注意掌握時機及時治療,針灸不僅對外感病早期有防治作用,對於其他某些疾病也有很好療效。

(二) 或針或灸、通權達變
雖曰"病在三陽宜針,病在三陰宜灸"但重景並不墨守成規,而是詳察病情,隨證制宜。少陰厥陰雖以灸治為主,但亦有可針之病,故有"少陰病,下利便服血者,可刺〞(308條〉太陽病亦有可灸之條文:「燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯。」因此宜針或宜灸亦不可忽略「辨證論治之基礎」。如此才能靈活的掌握傷寒論之針矣療法,而得其精髓。此二條充分說明仲景辨證準確,立法嚴謹,隨機施治，通權達變的靈活性

(三)治病求本、異病同治

仲景運用針灸著重治病求本的原則,對不同的疾病,雖症狀不同,但若病因病機相同,其治則一。通觀刺期門之法,雖見證有五種之多,例如108、109、142、143、216等五條分別列舉了肝乘脾、肝乘肺、太陽與少陽併病而誤汗,婦人傷寒中風熱人血室,陽明病熱入血室五種不同的證候, 透過病情分析,循經辨證, 詳審其病機,其病源皆出於肝經之熱,病本在肝,故均取肝經募穴期門以治之。由此可見仲景省病診疾,析源識機,異中求同,辨證用針,有其定見。突出了針灸臨床辨證的重要,一穴而治數病,體現了針灸治病的特點,彰顯了"治病求本"的施治原則.

(四)針藥相輔、針藥並施:

有些病單純應用藥物可能療效不佳,必須配合針灸以提高療效，所謂針之不足要以輔之，藥之不足針以輔之。或先藥繼之以針灸，如《傷寒論》24條說:“太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈”。太陽中風,服桂枝湯後,桂枝證仍在,又反增悶熱煩躁,乃表邪較重,經氣鬱滯,邪正搏擊,不能外達，針風池、風府以疏通經絡,泄入經之風邪,再投桂枝湯,調和營衛,解肌發汗,針藥並施，病可速癒。也有先針或灸，繼之以湯方的，如117條:“燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯。”還有231條:“陽明中風脈弦浮大而短氣,腹部滿,脅下及心痛,久按之氣不通,鼻乾不得汗嗜臥,一身及面目悉黃,小便難,有嘲熱,時時噦,耳前耳後腫,刺之少差。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯”再如304條:少陰病得之一、二日,口中和。其背惡寒者為當灸之，附子湯主之。這些都是很好的實證,針灸與藥物適當的配合確能發揮更高的療效,既使是在幾千年後的今天,此一療法仍有其一定之意義。

六、結論

傷寒論是張仲景總結漢代以前的前賢經驗,並結合個人的臨床經驗所產生之作品,全篇多以藥物為主,針灸僅佔極少部份,但亦不是純然分立而無關連的,有時為期收到較高的療效,也常將藥物與針灸結合起來應用,已如前述。時下研究傷寒論湯方者汗牛充棟，研究傷寒論針灸或針藥結合研究者則寥若晨星，精通經方而不精通針灸只能說是經方大家，決不能說是傷寒論大家，因此要學好傷寒論，不但要通曉傷寒論的湯方，也要認識傷寒論針灸的意義及其法則的啟示，臨床時或針或藥，或針藥結合，以期達到最高的療效，這才是我們學習傷寒論的目的。 (原刊1981年第3期台灣中醫文摘，29年後於2010年八月修定)(回頁首)