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江西中医学院 陈瑞春教授 大家好，因为工作的需要，在有关《伤寒论》这方面，多看了几本书而已。但是有一条，我可以很自信的讲，几十年来我确实做到了“用伤寒”，当然还用的不好。但是在研究伤寒这个问题上，我是有一些自己的看法，也写出来了，大家可以相互探讨、切磋。 一、伤寒论的研究方法 《伤寒论》的研究方法很多，可以说有传统的，也有新潮的，这些研究方法都为《伤寒论》理论与应用的发展做出了贡献。传统的研究如作文献整理，著书立说，总是希望把《伤寒论》说得更透彻一点，说的更明白一点，有时候不免为注而注，失却了注疏的本意。所以对初学《伤寒论》的同志，你不要看张说李说，陈修园的注解是陈修园心中的《伤寒论》，柯韵伯的注疏是柯韵伯对《伤寒论》的理解，这都不能代表张仲景的本意。当然这些注疏使《伤寒论》在很大程度上发扬了、发展了，这是应该肯定的。但总的来说，传统的研究，没有跳出注解《伤寒论》的这个圈子，事实上就我个人的经验，这些东西在临床上作用不大。所以我觉得用这种传统的方法研究《伤寒论》是原地踏步，想法是好的，想把它说的更清楚，但对于临床并无多少裨益。我举个简单的例子，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，少阳究竟是应该在太阳后边还是应该在阳明后边？大家想想看，摆在阳明之前有道理，因为少阳的主方小柴胡汤证是在太阳病篇；从阴阳消长的的角度来看，摆在阳明后边也有道理。这样的问题，从不同的角度看有不同的结果，所以你就不要费时间去钻了。特别是我们年轻的同志，不要在这上面浪费时间，而应该对伤寒论本身397条，113方用功。 新潮的研究，是在七十年代以后，有很多新的理论引入了《伤寒论》的研究领域，如黑箱理论、共知论、分子生物学等等。但最后都不了了之，要用现代的东西来解释两千多年前的东西，不容易啊！这些研究方法对于《伤寒论》本身，乃至整个中医，都不会有很多能够叫人信服的结果出现，所以我觉得不足取。还有一类，就更值得商榷了，完全在实验室里找《伤寒论》的症结所在，苦心设计各种模型，最后老鼠都点头了，统计学也没问题了，但是拿到临床上却没有用！我们那里有一个博士就说：“怎么搞得，我做实验都有效，到病人身上就不灵了？”你说怎么搞的？我们不是那种实验模式的医学呀。所以这可以这么说，我们这五十年走了很多冤枉路，我觉得对《伤寒论》乃至整个中医用这种研究方法是不对的，这个思路是错的。 如果从历史的传统的方法来看，我觉得任应秋先生《各家学说》里面讲的东西就可以了。你不要去推敲张仲景做没做过长沙太守，张仲景有没有这个人，“六经”到底是《内经》的“六经”还是《汤液》的六经？我为什么要说这些呢？我最近看了好几篇文章，还在讲《伤寒论》的“六经”不是《内经》的“六经”，是《汤液》的“六经”。这是低水平的重复了，五十年都讲了不知道多少遍了，为什么还把时间浪费在这上面呢！其实我们心平气和坐下来想一想，这五十年西化太大了，把中医淡化了。所在这里提醒大家要注意：不要觉得现在是一片歌舞升平，莺歌燕舞，中医淡出这一点是要防止的！当然这种情况的产生与我们的管理机制、教育方法、中医研究方法等有密切关系。从我们中医第一线工作者来说，如何研究及发展中医是一个关键问题。 二、如何研究《伤寒论》 那么，应该如何来研究《伤寒论》乃至于整个中医？首先我认为应该“用经典指导临床，临床必须回归经典，把中医学术统一到经典著作上来”。目前中医界的临床现状很糟糕，尤其是用西医的量化规范来框定中医的辨证论治，这是导致中医经典指导意义淡化的一个主要因素。比如说临床上一个感冒，拖延十天半个月，为什么不好呢？高档的抗菌素都用了，还是不退烧，为什么？这样的病例非常多，特别是我们年轻的同志，你要注意。一个感冒，治了半个月，舌苔还是白的，汗出的不多的，一身都还是酸痛的，不能还想着抗菌消炎了，你用几味防风、荆芥、葛根、前胡、柴胡等药，很可能汗一出，就病愈了。之所以出现这个问题，实际上就是我们在临床上没有按照中医的思维来用药。在开中药时尤其需注意这个问题，一张方子包罗万象，力求“面面俱到”，结果没用。导致这种状况的原因是什么？就是没有用经典指导临床，因此我说临床应该回到经典上面来。 谈到这个问题，我就非常同情我们中医学院的学生，五年学习，毕业之后对临床却始终如坠雾里，其实这和我们的教育以及学习方法关系密切。我觉得，如果你都能够做到用经典指导临床，中医的临床疗效会大大的提高，我们中医学院的同学只要好好的在中医这个学科里面下功夫，肯定能行的！我经常跟我的学生讲：想要中医临证有效，你就得念三本书，《伤寒》、《金匮》、《温病》。因为这三本书是我们中医历代传下来的宝贵财富，李东垣、吴鞠通的、叶天士等人，都是学伤寒而有所发挥者，不要以为叶天士是温病派的，其实他的《临证指南医案》用温药很多啊，比如他对附子的应用就十分自如。我说这段话的意思是什么？就是我们后世大部分中医内科方面的书，都是本自《伤寒》、《金匮》的，比如说吴又可的达原饮是小柴胡汤加减而成，李东垣的清暑益气汤是半夏泻心汤、小柴胡汤变方。如果我们理顺了经典与临床之间的关系，无论是对中医理论的理解还是临床疗效都是大有裨益的。 其次，研究《伤寒论》的方法，要在《伤寒》《金匮》的方药上尊重仲景的原意，在临床上去求证，而且要注意原方的整体性。为什么？因为《伤寒论》的方是有固定的病机和方规的，麻黄汤发汗、桂枝汤调和营卫、五苓散化气利水、真武汤温阳利水，放到哪里都是这个病机，都是这个方规。这些方要非常熟练的掌握，我很喜欢用五苓散，喜欢用桂枝汤，喜欢用小柴胡汤，很有可能我一上午20个病人，有15张小柴胡汤。肝硬化、肝炎或者其他所谓的“大病”、“疑难病”都会用到小柴胡汤，我不谦虚的讲，疗效比人家好。而且用的药量不大，比如用白花蛇舌草只用15g，不能几十克上百克的用呀！特别是肝硬化这个病，吃药时间会比较长，有时需要一年两年，肝硬化是消化系统的病，还是要疏肝理气、健脾和胃，如果这个病人能吃能喝就有希望，三棱、莪术这些药要在他的消化功能恢复了的时候用，抓住用药的恰当时机很重要。再比如中风偏瘫，脑溢血的病人，我们有的同志，一见此病就补阳还五汤，50g黄芪还嫌轻了，这边口涎还在流呀。这样一病一方是不行的！中风偏瘫，口里流涎，语言蹇塞，温胆汤就可以用嘛！我可以给人家用半年的温胆汤，一直吃到他的口涎没有了，说话也清楚了，这个时候你再加活血化瘀、补气的药，才会有用。所以说每一个方有它固定的病机、方规，要做到方证相应才行。但是你不能乱凑，一张方子加的不成名堂了，是没有疗效的。所以大家注意，在实践中要有计划的，有目的的去求证《伤寒》方、《金匮》方的临床疗效。 比如当归芍药散，是《金匮要略》的方子，方子非常简单，原文也很简练：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。你们不要小看这张方子，可以这样说，它可以用于妇科各个方面的疾病，宫颈炎、附件炎、盆腔积液、输卵管肿胀、子宫肌瘤、巧克力囊肿、不孕症等都可以应用，而且有些可以说是有特效的。比如白带多，宫颈炎，你就用当归芍药散原方加两味药，一个是萆薢，一个是芡实，可以这样说，今天吃药，明天白带就减少。治疗不孕症，有腰痛、白带多、性欲淡漠、体质偏胖的，不论是原发的，还是继发的，都可以据证使用，在当归芍药散的基础上，加仙茅、仙灵脾、巴戟、鹿角霜这几味药，适当的加几味疏肝的药，如加一点点郁金等，很可能坚持吃二三个月药就可以怀孕了。所以同志们前千万要注意，有是证用是药呀，一个年轻的姑娘，如果她没有性欲淡漠，卵泡不小，你不要去给她补肾，二三十岁的妇女，肾虚在哪里？但是，如果她性欲淡漠，月经后推，就要补肾，标准就在这里，补肾就见效。 再如芍药甘草汤，这是《伤寒论》的方，全方只有两味药，芍药跟甘草。可以这么说，凡是平滑肌的疼痛，此方的疗效都特别好。但他也还可以治疗头痛，月经前后的头痛，证属肝血不足的，加几味疏风的药，如天麻、僵蚕、钩藤等，疗效也很好。这个方子对几种疾病的治疗我认为是十分有效的，第一个就是湿热痹症，腰以下痛，关节红肿，用芍药甘草汤合四妙散，另外再加一些通络的藤类药，如鸡血藤、伸筋藤，很快就止痛了，疗效相当好。方中芍药的应用要看情况，有的时候我会赤、白芍同用，剂量一般是10g开始，可以用到40~60g，比如赤白芍各20g，就40g了，缓急止痛的效果很好；第二个就是治疗肾结石，芍药甘草汤合四金汤，即金钱草、海金沙、郁金、鸡内金，化石、止痛的效果也是很好的，尤其是石头在输尿管这个位置，离开了肾盏，效果是肯定的。它不仅仅可以把石头推动，而且还可以化石，吃了这个药以后，确实石头会变小，甚至消失。同时，也可以配合服用六味地黄丸，帮助化石。 再一方面，应当全面掌握好六经辨证，规范临床实践，用好经方。这个六经辨证，应该是脏腑经络气化的多层面、多角度的一种辩证关系。任何一个病，都要定位、定性，如果不这样做，便是方无所凭，疗效自然不会好。比如现在比较年轻一些的中医医生，不晓得什么叫做肝火，只晓得叫炎症，50岁以上的人牙痛，虚火了，40岁以下的人牙痛，有炎症了。所以我们需要很好的按照伤寒六经辨证来规范临床，这样才能有疗效，中医才会有出头之日。这里我简单的提一下，伤寒论六经辨证以三阴三阳两大纲来分析病理，非常透彻。所以《伤寒论》里面有些条文应当熟读，是哪些呢？就是辨证纲领、有方有证的条文、纲领性的条文、辨证的条文等，比如“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，就是说汗伤心阳，出现心动悸、叉手自冒心等，就用桂枝甘草汤，如果遇到这样的症状，病机恰对，你就可以根据条文来用。所以在临床上，首先要分清表里虚实，再用八法论治，这是一套十分完整且有效的方法。 比如说一个外感病，你首先要分析，是太阳还是阳明，还是少阳，这就要根据三阳病的提纲。因为现在的人患了感冒，刚开始不会找你，自己买药吃，现在市场上的感冒药，基本上还是以辛凉的为主，吃了不行，再到医院去吊盐水，本来一个很简单的病，最后就搞成张仲景讲的坏病。所以现在的感冒病好像很难治，实际上并不难，你只要辛温解表就行了，但是要兼顾化湿，因为盐水吊的太多了。我们讲“百病从表起”，表证失治误治会给我们带来很多麻烦的，在这里我提醒大家，一个是老年人，一个是小孩子，千万注意，有些小孩子因为感冒在医院住半个月，烧总是不退，我每年都要治好多这样的病。比如去年有个两个月大的小孩，在医院半个多月总是退不了烧，到我这里来，我实际上就是三板斧，内服小柴胡汤加葛根、防风透表，同时用健脾益气冲剂，就是参苓白术散加玉屏风散，又再用健脾膏，是五味异功散加味，那么这三个东西加起来，三板斧，实际上是一板斧，“甘温除热”嘛！吃了三包，热就开始慢慢退了，过了一个礼拜，就基本痊愈了。 所以中医是大有潜力可挖的。目前像这样最好治的感冒失治误治、迁延不愈的大有人在，所以要提醒大家，我们来共同关注这个问题，不要在临床上走太多的弯路。比如肝炎，有些医生，而且有不少中医医生，说中药不能治，没有用，真是无知到无畏的程度了。我可以这么说，急性黄疸性肝炎，中医退黄是我们的强项，小柴胡合茵陈蒿汤，有表证的再加一些透表的药，可以说很快就可以退下来。有一年，有两个病人，同样是黄疸很高，转氨酶也高，一个是江铃汽车厂的工人，一个是我们地区的一个小小的官太太，两个人都在我这里看，工人老大哥很实在，老老实实吃我的药，不到半个月全退了，那个官太太住到医院的传染科，快两个月，黄疸还没退。 这里我就顺便再说下去，慢性肝炎也是中医的强项，我可以提供给大家一个思路，按照这个思路，可以说百分之八九十都有疗效，就是小柴胡汤合四逆散。因为肝炎是消化道的病，一定要抓住肝、胆、脾、胃的病变，肝、胆、脾、胃的湿热，肝、胆、脾、胃的气滞。所以以这两个方子为基础，适当的加一点白花蛇舌草、垂盆草、白茅根，最多加两三味，再适量用些健胃的药，一定要保护他的胃，千万不能过多用苦寒药！小柴胡去掉姜、枣，合四逆散，加点郁金、青皮、谷麦芽、白花蛇舌草、白茅根。江西靠近浙江的一个县有一个医生的小孩，因肝炎转氨反反复复升高，已经折腾了七年，第一次找我看，看了药方后说：“你的药怎么跟人家的不一样呀？”不一样在哪里，别人治肝炎拼命的消炎、活血化瘀，根本没有辨证施治，而是根据西医的检查结果用中药，自然效果不好。上面这个方子是经过多个病例验证过的，但是你必须要有恒心，比如转氨酶下来了以后，最少还要吃三个月。这个方子疏肝、利胆、健脾、和胃，可以作为消化系统疾病的基本方。比如我治肝硬化也是以此方为基本方，但在消化吸收功能恢复了以后，就加软坚散结的药，三棱、莪术、鳖甲、姜黄等，这样才可以控制肝硬化的发展乃至向愈。当然肝炎也好，肝硬化也好，千万要保护好脾胃！脾胃为后天之本，有胃气则生，无胃气则死。我经常会跟病人开玩笑，我说，如果你一顿能吃半斤米饭，半斤红烧肉，你这个病就好治了。所以千万要保护脾胃功能，让他能吃能喝，消化基础好，病就容易治。这里顺便说一句，大三阳、小三阳转阴就比较难，我的经验，有两种情况下可以转阴，第一，十岁以下的小孩，第二，就是第一次发病。当然这个好难，一般来找你看病的已经是好几年了，很少有第一次发病的。如果有这两个前提，大三阳、小三阳转阴是有可能的。 对《伤寒论》的研究，还有一项工作是需要我们大量做的，就是做文献整理。其实五十年来作了很多文献工作，但是不到位，差的很远。比如几十年用经方的医生很多，但是真正加以整理的还远远不够。目前我们经方运用到底到了什么水平？不晓得。当然这个工作不是一个人做的了，还要发挥团队精神，虽然困难，但是要推动我们的整个学术的发展，这部分工作必须要做。五十年来的“家当”我们并不清楚，很有必要进一步来研究。在这个问题上我想我们也必须拿出一个科学性的结论来。举个例子，像胃病，胃痛，我们中医只有个胃痛，而西医就有很多病名，如十二指肠溃疡、胃炎、萎缩性胃炎等，西医尽管有很多药，但总觉得其优点缺点同样明显，脱不了见胃治胃的圈子，而中医对胃的治疗，很大情况下是治肝的，舒肝和胃。在叶天士《临证指南医案》里面胃脘痛那一部分，有49个医案，其中有45个医案是治肝的。西医的眼科医生，是不管你的鼻子的问题的，中医则不然，中医的眼病，泻肺的药还有好多。最近看到几个皮肤瘙痒的患者，各种方法都试过了，抗过敏什么的，仍是止不了痒，我用了五味异功散加减，用这个方的理由是什么？脾虚生风！用五味异功散加一些风药，没有一味的凉血药，很快就可以治愈。还有几个患者口唇肿胀、发裂或者有口疮，也用五味异功散，为什么？脾开窍于口嘛！我就用五味异功散加了三味药，胡黄连、竹叶、连翘，一吃就好了。我想所有这些临床上的经验，若是能加以整理，对中医临证的发展是很有益处的。 |
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