成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南 | 中国病理生理学会危重病医学专业委员会

【该指南由美国重症医学院（ACCM），美国重症医学会（SCCM）、美国健康体系药学家协会（ASHP）支持完成。该指南得到美国胸科医师学院（ACCP）的认可，得到美国呼吸治疗学会（AARC）的支持，得到新西兰重症医学会（NZICS）的审稿。关于该指南的联系人：[e-mail] ，出处：CCM，2013；41（1）：263-306】

翻译者：同济大学附属第十人民医院重症医学科张翔宇、高成金、庄育刚、钱巧慧、王启星、李从烨

目的：修订CCM2002年发布的“成年重症患者持续镇静、镇痛指南”。

方法：ACCM组成了来自于多专业、多机构的20人特别工作组，其中包括制定指南、成年重症患者疼痛、躁动、镇静、谵妄处理与相关结果的专家。该特别工作组分为4个亚组，通过电话会议、电子通讯密切合作6年。亚组负责提出相关临床问题，运用Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation method (http://www.)的方法，回顾、评价、总结文献，产生临床描述与推荐意见。通过专业图书馆人员和联机文献工具(Refworks)数据库软件，他们建立了网络版电子数据库，通过8个临床收索引擎，得到成人ICU患者关于疼痛与止痛，躁动与镇静，谵妄与相关结果的19,000篇文献。该组也采用心理测量分析来评价和比较疼痛、躁动/镇静、谵妄评估工具。该特别工作组的所有成员被允许回顾文献支持每一天陈述和推荐意见，并向亚组提供反馈意见。应用命名组技术和改良Delphi方法，并由工作组成员通过电子测评无记名投票的方法，对所有陈述和推荐意见达成工作组共识。所有投票均在2010年12月完成。在此之后与本指南发布之前所发表的相关研究在文本中得到引述。每一项陈述的依据质量分为高（A）、中（B）、低/很低（C）；推荐意见的强度分为强（1）、弱（2），以及支持（+）与反对（-）某种干预。一项强的推荐意见（包括支持与反对）表明这种干预的有利效果明确超过了其不良效果（风险、负担、代价），或反之。对于所有的强的推荐意见，在全文中均使用“我们推荐”的措辞。一项弱的推荐意见（包括支持与反对），表明该干预的有利效果与不良效果之间的权衡不太明确。对于所有的弱的推荐意见，在全文中均使用“我们建议”的措辞。对于缺乏足够依据的、或工作组尚不能达成共识的，使用“无推荐意见（0）”。专家意见共识并替代依据缺乏。如果工作组是相关研究的共同作者，使用一致的方法来说明可能存在利益冲突。本指南的建立没有任何商业的资助。

结论：这些指南为预防和治疗重症患者的疼痛、躁动、谵妄建立完整的、循证的、以患者为中心的规范提供了路线图（Crit Care Med 2013; 41:263–306）。

关键词：agitation; analgesia; critical care medicine; delirium; evidence-based medicine; GRADE; guidelines; intensive care; outcomes; pain; protocols; sedation。

陈述与推荐意见：

1.	疼痛与止痛
	a.	疼痛的发病率
		i.	成年内科、外科、创伤ICU患者常规经历疼痛，包括休息与常规ICU治疗的时间（B）
		ii.	疼痛在成年心外科很常见，治疗不当；女性心外科术后比男性经历更多的疼痛（B）
		iii.	手术疼痛在成人ICU常见（B）
	b.	疼痛评估
		i.	我们推荐对于成人ICU所有患者常规检测疼痛（+1B）
		ii.	行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT）对于内科、术后、创伤（脑外伤除外）不能自己表达的、运动功能完好、行为可以观察到的成人ICU患者是最适当与可靠的行为疼痛评分来监测疼痛。对于其他ICU应用这些评分，以及翻译成英文、法文以外的语言，则需要进一步的真实度测评（B）
		iii.	我们不建议在成人ICU患者单用生命体征（或包括生命体征的观察疼痛评分）检测疼痛（-2C）
		iv.	我们建议生命体征可以作为这些患者开始进一步检测疼痛的线索（+2C）
	c.	疼痛的治疗
		i.	我们推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预（如：放松），以减轻患者疼痛（+1C）
		ii.	我们建议在其他的介入的或可能导致疼痛的操作，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）
		iii.	我们推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）
		iv.	所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）
		v.	我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）
		vi.	我们推荐对于神经病理性疼痛肠道内应用加巴喷丁，或卡马西平，来辅助静脉应用阿片类药物（+1A）
		vii.	我们推荐对于腹部主动脉瘤术后患者应用胸段硬膜外麻醉/镇痛（+1B）
		viii.	对于腹部主动脉瘤术后患者的止痛，应用腰段硬膜外麻醉，还是肠外阿片类药物，我们没有任何推荐意见，因为对此人群腰段硬膜外麻醉比较肠外阿片类药物缺乏更佳的受益（0，A）
		ix.	对于胸部或非血管腹部手术后患者应用胸段硬膜外止痛治疗，我们没有推荐意见，因为对此类患者，止痛的用药方式之间的依据不充分并存在着相互矛盾（0，B）
		x.	我们建议对于创伤性肋骨骨折患者应用胸段硬膜外止痛（+2B）
		xi.	对于内科ICU患者，使用轴索/局部止痛，还是使用全身止疼，我们没有推荐意见，因为对此类患者人群缺乏依据（0, No Evidence）
2.	躁动与镇静
	a.	镇静深度与临床结局
		i.	在成人ICU患者保持轻度镇静水平与 临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数[LOS]）(B）
		ii.	保持轻度镇静水平可以增加生理应激反应，但同时不增加心肌缺血的发生率（B）
		iii.	对于此类患者，镇静深度与心理应激反应的相关性尚不清楚（C）
		iv.	我们推荐在成人ICU患者镇静用药应该滴定维持轻度，而不是深度水平，除非有临床反指证（+1B）
	b.	监测镇静深度与脑功能
		i.	Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）
		ii.	我们不推荐客观脑功能检测方法（如：听觉诱发电位[AEPs], 脑电双频指数[BIS], 麻醉趋势指数[NI], 病人状态指数[PSI], 状态熵[SE]）在非昏迷、非肌松的重症患者作为基本的镇静深度监测方法，因为这些监测是主观镇静监测系统的不恰当的替代（-1B）
		iii.	我们建议在应用肌松药物的成人ICU患者使用客观脑功能监测（如：AEPs, BIS, NI, PSI, 或SE）作为补充，因为在这些患者，主观镇静监测无法取得（+2B）
		iv.	我们推荐脑电图(EEG)监测在已知的或可疑的成人ICU癫痫患者用于无抽搐性癫痫活动，或应用于颅内压升高的成人ICU患者滴定电抑制药物治疗以达到爆发抑制（+1A）
	c.	镇静药物的选择
		i.	我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于非苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）
3.	谵妄
	a.	与谵妄相关的结局
		i.	谵妄与成人ICU死亡率增加有关（A）
		ii.	谵妄与成人ICU患者住ICU时间与住院时间延长有关（A）
		iii.	谵妄与成人ICU患者住ICU后认知障碍有关（B）
	b.
		i.	我们推荐在成人ICU患者常规监测谵妄（+1B）
		ii.	ICU混淆检测方法（CAM-ICU）和ICU谵妄筛查表（ICUSC）在成人ICU是最真实和可靠的的谵妄监测工具（A）
		iii.	在成人ICU临床实践中常规监测谵妄是可行的（B）
	c.	谵妄危险因素
		i.	4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著正相关：已经存在的痴呆、高血压和/或酗酒病史、入院时病情高度危重(B)
		ii.	昏迷时ICU患者发生谵妄的独立危险因素（B）
		iii.	关于应用阿片类药物与发生谵妄的相关性存在相互矛盾的数据（B）
		iv.	苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B）
		v.	关于丙泊酚应用于成人ICU发生谵妄的相关性目前依据不充分（C）
		vi.	对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应用经脉输注右美托咪定与输注苯二氮卓类药物相比，可能与谵妄发生率较低有关（B）
	d.	谵妄预防
		i.	我们推荐在成人ICU患者在可行时实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续时间（+1B）
		ii.	我们不推荐在成人ICU患者使用预防性谵妄药物治疗方案，因为在此类患者没有明确的依据显示能够减少谵妄的发生率与持续时间（0，C）
		iii.	我们不推荐在成人ICU患者使用药物与非药物的联合预防谵妄的方案，因为这些没有显示谵妄发生率的降低（0，C）
		iv.	我们不建议在成人ICU患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄（-2C）
		v.	关于在成人ICU患者使用右美托咪定预防谵妄，我们没有推荐意见，因为在此类患者的真实性尚没有较强的证据（0，C）
	e.	谵妄的治疗
		i.	在成人ICU患者使用氟哌啶醇治疗，没有发表的证据显示能够缩短谵妄的持续时间（No Evidence）
		ii.	非典型抗精神病药物可能缩短成人ICU患者谵妄的持续时间（C）
		iii.	我们不推荐在成人ICU患者使用卡巴拉汀缩短谵妄的持续时间（-1B）
		iv.	我们不建议在有显著尖端扭转性室速风险的患者（即：基线QT间期延长，患者同时应用已知延长QT间期的药物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病药物（-2C）
		v.	我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）
4.	处理疼痛、躁动、谵妄并改善ICU治疗结局的策略
	a.	对于机械通气的成人ICU患者常规实行每日唤醒和较浅目标镇静水平，我们对此二项均推荐（+1B）
	b.	我们建议在成人ICU机械通气的患者实行镇静先镇痛（+2B）
	c.	我们推荐在成人ICU通过改善患者环境，降低光、噪声、集中病人处理活动、减少夜间刺激，等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（+1C）
	d.	在成人ICU机械通气的患者，是否使用特定的通气模式，我们没有推荐意见。对于这种干预的真实性没有充分的依据（No Evidence）
	e.	我们推荐多学科的ICU团队的工作人员培训、预先印制的或计算机化的规范和医嘱表格、保证质量的ICU查房清单，来辅助成人ICU疼痛、躁动、谵妄处理指南或规范的应用（+1B）

由于这些指南最后得到发表，我们在理解成人ICU对收入到ICU的患者如何提供生理和心理的舒适有了显著地进步（1）。在成人ICU检测疼痛、镇静、躁动和谵妄的真实可靠地床边检测工具的建立，使得临床工作者能够更好的处理患者，并能够评价与非药物和药物干预相关的结局的相关性（2,3）。我们扩展了临床常用治疗ICU患者疼痛、躁动、谵妄（PAD）用药的临床药学知识，增加了我们对于长期暴露于这些药物的的短期与长期的后果的鉴别（4-6）。我们懂得了这些药物的用药方法和滴定方法与用药选择一样将会影响到治疗的结局（7-16）。在大多数ICU患者，通过轻度镇静保证患者舒适的安全有效的策略与临床治疗结局的改善有关（9-13,16-20）

保持重症患者没有疼痛、躁动、谵妄经常会与其他临床治疗目标相矛盾，比如保持终末器官灌注和功能并维持心肺功能稳定（21,22）。治疗目标可能因为不断增加的“循证”集束和临床路径而变得进一步复杂化，其中部分已经广泛被管理机构与付费方所采用（23-30）。最后，在全世界不同地区，文化、哲学、实践规范、可用人力与资源、等方面存在着巨大的差异，造成推广语应用循证实践具有挑战性（31-36）。

本实践指南的目的是推荐处理PAD最佳的实践，以改善成人ICU临床结局。我们对相关已发表的依据实行一种严格的、客观的、透明的、不带偏倚的评价。我们对证据的价值与ICU患者、家属、医务工作者、付费者、管理机构的偏好，以及重要的ICU临床结局进行了平衡，并建立了可供床边应用的陈述与推荐意见。

这些指南的范畴包括了成人内科、外科、创伤ICU的插管与非插管的PAD患者的短期和长期的处理。这些指南对于手术止痛和镇静的问题仅作简单的说明，这些问题在美国麻醉医师学会清醒镇静指南（37）中有详细的描述。美国重症医学院（ACCM）近期建立了另外的小儿ICU患者的镇痛与镇静指南。

本指南更侧重强调了对PAD监测工具的心理测评，包括对ICU患者PAD的药物与非药物处理方式，同时也更注重对谵妄的预防、诊断和治疗，反应了我们在重症患者的该种疾病过程理解的进步。本指南试图帮助临床工作者处理PAD时采取更完整的的治疗方法。临床工作者应该根据个体化患者的具体病情和当地医疗体系的可用资源来采用本指南的相关内容，而并想成为取代性的或应用的绝对条款。

方法：

该ACCM 20个多学科成员构成的特别工作组，其中包括PAD治疗专家，被制定修订2002版的“重症患者持续应用镇痛镇静临床指南”（1）。亚学组被指定四个亚课题组的其中之一，四个亚课题组：疼痛与镇痛、躁动与镇静、谵妄、相关临床结局。每个亚学组建立相关的临床问题和相关结局，查找、回顾、评价文献，形成陈述和推荐意见，起草各自负责的章节。

为了辅助文献回顾，亚学组建立了广泛的相关关键词清单，由一位专业图书馆家（C.K., University of Cincinnati）扩展并组织该关键词清单，建立相应的医学主题标目（MeSH）术语（数码附件表1. http://links. lww.com/CCM/A590）；搜索相关的临床数据库，并运用Refworks软件（Bethesda, MD）创建电子网络版的、具有密码保护的数据库。所有的搜索包括了8个数据库：PubMed, MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, Scopus, ISI Web of Science, and the International Pharmaceutical Abstracts。搜索参数包括已发表的（或已录用的），文稿仅为英文的关于成年的（>18岁），起始于1999年12月（2002版指南的搜索界限），至2010年12月。30例患者以下的研究、评述、叙述性综述、病例报告、动物实验或离体实验、读者来信被排除在外。在此时间界限以外，每二周自动搜索一次，直至2012年7月的文献被整合到本指南中，但是，2010年12月之后发表的研究没有纳入到依据回顾和投票环节中。2002版指南的参考文献也纳入到该数据库中，在必要时进行了1999年12月之前发表的目标搜索。超过19,000篇文献最终纳入到该Refworks数据库中。

本2012版指南的陈述与推荐意见是应用“推荐分级、检测、建立与评价” （GRADE）方法学建立起来的，这是证据质量分级与临床实践推荐意见强度分级(http://www.) 的结构体系（38-40）。亚学组成员与GRADE工作组成员一同工作（R.J., D.C., H.S., G.G.），把所有临床问题表达成“描述性的”或“可实施的”术语。他们运用“人群、干预、比较、结局”的格式构建可实施的问题，并把每项干预的与临床结局的关系为临床决策分为关键、重要、不重要。只有重要的和关键的结局纳入到证据回顾，只有关键的结局纳入到建立推荐意见。

亚学组成员从数据库中搜索相关的文献，并将相应的PDF文件上传至该组以辅助回顾。二个亚学组成员独立完成概括出每一项研究的GRADE概况，并评价该证据的质量。根据研究的设计与特定的研究特征，这些可导致回顾者降低或提高该证据的质量（表1），证据的质量被判定为高（level A）,中（level B）,低/很低（level C）。如果关于一项结局的多项研究显示不同的结果，并且对于该已经存在的课题没有已经发表的系统回顾，则由一名GRADE工作组成员对该相关问题进行荟萃分析（R.J.）。

表1. 影响证据质量的因素^a

证据水平	证据质量	证据类型	定义
A	高	高质量RCT	进一步研究不容易改变我们对效果评估的信心
B	中	有明显局限性的RCT（降级）b，或高质OS（升级）c	进一步研究容易对我们在效果评估的信心产生重大影响，并可能改变评估
C	低	OS	进一步研究很容易对我们在效果评估的信心产生重大影响，并很可能改变评估
RCT = 随机对照研究;OS = 观察性研究a: Adapted from Guyatt et al (40)b: 有明显局限性的RCTs:1) 研 究设计的局限性 (计划、实施的偏倚); 2) 结果的不稳定; 3) 非直接的证据; 4) 结果不精确; 5) 高度可能的报告偏倚 c: 高质量 OS: 1) 大级别治疗效果; 2) 剂量-反应相关性的证据; 3) 貌似可信的偏倚会降低表面治疗效果的级别

 

亚学组全体回顾每个问题的证据概况，运用名义群体决策技术，确定证据的总体质量（描述性与可实施性的问题都是），推荐意见的强度（仅对可实施性问题），并起草证据总结，请其他工作组成员审阅。根据证据的质量，以及包涵所有关键结局的风险与收益，推荐意见的强度定义为强（1）或弱（2）,并有支持（+）与反对（-）某项干预（表2）（41,42）。由于缺乏证据，或缺乏亚学组成员共识，也会作出无推荐意见（0）。当证据不能支持推荐意见时，仅仅基于专家意见的共识陈述不会被采用。支持（+1）或反对（-1）某一项干预的强的推荐意见暗示工作组成员的大多数相信此项干预的益处明显超过其风险（反之亦然），并且患者与义务人员的大多数会继续选择这种作法（或相反）。对某项干预弱的支持（+2）或反对（-2）推荐意见暗示该项干预的益处很可能超过其风险（反之亦然），但是工作组成员对此的权衡并不很确信，是因为证据的质量低，或者益处与风险的权衡很接近。以此为基础，多数人可能会继续这种作法（或相反），但相当多的患者和医务人员会选择其他的替代处理方法（40,43,44）。在全部这些指南中，对于所有强的推荐意见，表达为“我们推荐”，对于所有弱的推荐意见，表达为“我们建议”。

表2. 影响推荐意见强度的因素^a

考量	对推荐意见强度的影响
证据的质量	低质量的证据降低强烈推荐意见的可能性，反之亦然
期待效果与不良反应之间平衡的不确定性	风险与得益之间平衡的更高程度的不确定性降低强烈推荐意见的可能性，反之亦然
价值和取向性的不确定性与变异性	组间价值和取向性广泛的变异度降低强烈推荐意见的可能性，反之亦然
干预是否代表了对资源的明智利用的不确定性	更高的总体治疗成本降低强烈推荐意见的可能性，反之亦然

a: 引自Guyatt et al (40)

 

工作组应用改良的Delphi方法，用匿名投票的体制，达成所有陈述与推荐意见的共识（41,45）。特别工作组成员以匿名的方式，运用在线电子测评工具（E-Survey, http://www., Scottsdale, AZ），审阅了亚学组的GRADE证据总结，陈述和推荐意见，投票和评语。推荐意见的强度共识定义为：支持某种干预的推荐意见（或相比较的）需要至少全体工作组成员50%的投票支持，并且小于20%的投票反对；如果不能达成该投票阈值，结果则产生出“无推荐意见”。对于一向推荐意见是“强的”而不是“弱的”，则需要至少70%的投票支持强烈推荐，否则就成为弱的推荐意见。这种达成共识的方法是由GRADE工作组提出的，并被2008脓毒症指南专家组采用，以保证在产生指南推荐意见时的公正、透明、匿名（46,47）。投票结果和评语此后被总结并分发给PAD指南特别工作组所有成员审阅。当一轮投票不能产生组共识，将开启附加的头论与第二轮和/或第三轮投票。对于所有问题的投票在2010年12月完成。对每项陈述和推荐意见的最后投票计数的分布与工作组成员的评语总结在附件数码目录2（http://links.lww. com/CCM/A591）。

特别工作组成员完成了每年所必须的利益冲突声明。有的人有明显的利益冲突可能性的（即：文稿的共同作者），就需要在相关问题的亚学组成员陈述与推荐意见的建立过程中，把他们从审稿与证据分级的工作中替换出来。特别工作组的所有成员对所有临床问题最终证据强度与推荐意见的最终强度进行匿名投票。该指南的建立工作没有以任何形式接受任何商业的基金或支持。

 

心理测量分析

该指南中包括的陈述与推荐意见是关于很多床边行为检测工具的，这些工具用于：1）检测与评价疼痛，2）检测镇静的深度与躁动的程度，3）在不能明确沟通的成人重症患者检测谵妄。目前，一种心理测量特性的比较评估（即：可靠性与真实性）以及这些工具在ICU患者应用的可行性，尚未见报道。评分可靠性是指用一种评分反复不断复制疼痛、镇静、谵妄计分（测试-再测试可靠性），或由不同的评估人计分（评估人之间可靠性）（48）。真实性是指可以根据测试或评分得出结论（即：一种谵妄检测工具是否真的能够检测出谵妄？）（49）。内容、标准、判别分析验证是真实性检测的特定策略。一项评估工具在指定的环境中用于特定的目的和人群时既是可靠的也是有效的（48，49）。可行性指的是临床医生可以很容易的在临床环境中用这些量表进于特定项目的测量。（例如，在ICU）

专责小组对用于重症监护室成人患者疼痛行为测量量表的心理测量学特性进行评估和对照，并将他们的分析方法与之前发表过的相比较（50）。相似的得分系统不适用于镇静作用和谵妄程度的心理学特性的比较评估，它有不同于疼痛测量的验证方法。根据三个心里测试专家（D.S,C.J，C.W.）项目组开发了类似评分系统用于镇静作用和谵妄测量的评估和比较（48）。

疼痛，镇静和谵妄程度的心理测量学特性评价是基于：1）项目选择和内容验证，2）可靠性，3）真实性，4）可行性，5）对患者实施结果的相关性和影响。心理测量的原始数据的排列，疼痛量表是0到25分，镇静量表是0到18分，谵妄量表是0到21分。每个评分标准都用加权分来调整分数的变化以便于结果的解释，从而得到一个这三个领域总的加权分是从0到20.这三个心理测量得分系统的每一个系统的细节部分都被总结用于补充数字内容3（http：//links.lww.com/CCM/A592）。加权分在15分到20分的标准具有很好的心理测量学特性，12分到14.9分的有一些可具有温和的心理测量学特性，10分到11.9分有可接受的心理测量学特性，这还需要进一步的研究验证，0到9.9分具有很少的心理测量学特性或不可接受的结果。具有温和及很好的心里测量学特性的量表标准（即加权分>=12）被认为是用在成年ICU患者身上具有很明显的真实性和可靠性的测量标准。类似于用等级系统评估的量表标准，每一个标准评估证据的质量都是用类别评估的，进行修改改编成心理分析标准。对所有研究进展进行综述，所有的量表标准都是由两个评论者独立计分。

 

疼痛和焦虑

ICU患者疼痛发生率：国际疼痛研究协会定义疼痛为“一个不愉快的感觉和与实际的或潜在的组织损伤相关的情绪体验，或就针对这样的损伤进行的描述”（51）。这个定义突出了疼痛本身的特性，并表明只有当人们自己亲身经历的时候才能描述呈现出来。大部分危重患者他们在ICU里面的时候可能都将会经历疼痛（52），并且也都认为疼痛是紧张的主要来源。（53-56）。然而，由于意识水平的改变，或使用机械通气仪器，或高剂量的镇静药物亦或者神经肌肉阻断剂（57），许多危重患者可能都无法描述他们自己的疼痛（或口头表达或用其他方式符号等）。然而，能够可靠的评估患者的疼痛是有效的治疗疼痛的基础。国际疼痛研究协会也称“无法进行口头沟通的患者并不能否定他正在经历痛苦的可能性和需要适当的缓解疼痛的治疗”（58）。因此，临床医生必须能够使用适应于患者沟通能力减弱的评估方法可靠地检测疼痛。在这种情况下，只要他们的运动功能是完好的，临床医生应考虑患者的行为反应作为疼痛的替代测量措施（59）。首先要考虑的是危重成年患者疼痛的检测、量化和管理，这也已经成为科研课题研究了20多年（60）。尽管如此，在内科和外科ICU患者中重度疼痛的发生率仍达50%或更高（61，62）。

除了经历休息时疼痛和相关手术、创伤、烧伤、或癌症的疼痛（61）,患者也经历手术相关性疼痛（63—70）。这在由卫生保健政策和研究代理机构在20年前发表在急性疼痛管理上的第一个实践指南中提出并强调过（71）。手术相关性疼痛是普遍存在的, 手术相关性疼痛的不充分治疗过程给许多ICU患者留下一个重要的问题（68）。

疼痛未能减轻所造成的生理和心理的负面后果在ICU患者是显著和持久的。多年来ICU患者已经认定将疼痛列为他们最关心的和睡眠不足的主要原因（72）。最近，对已出ICU但仍在住院的患者的研究显示82%（n=75）（56）的患者记得在ICU期间经历气管插管的疼痛与不适，有77%（n=93）的患者记得中度到重度疼痛的经历（73）。从ICU出来一周以后，82%（n=120）的心脏手术患者叙述说疼痛是在ICU住院期间最普遍的令人不快的记忆，6个月以后，仍有38%的患者认为疼痛是他们在ICU里的最不快的回忆（74）。Granja和他的同事们（75）指出在ICU住院6个月后17%（n=313）的患者记得经历剧痛，18%的患者存在高风险发展创伤后应激障碍（PTSD）。Schelling和他的同事们（25）对曾因急性呼吸窘迫综合征在ICU接受过治疗的80例患者进行了一项长期随访（中位数，4年）调查研究。和正常对照组相比，在ICU期间有过疼痛记忆和其他不愉快的状况的内科和外科患者有较高（38%）的慢性疼痛发生率以及PTSD综合症（27%），和较低的健康相关生活质量（21%）。

疼痛诱发的压力反应会对ICU患者造成不良的后果。循环中儿茶酚胺的增加引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧分压（76）。疼痛引发的其他反应包括代谢亢进导致的高血糖、脂类分解和肌肉分解提供蛋白质基质（77）。高代谢和低氧血症也可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险。疼痛抑制自然杀伤细胞的活性（78，79），免疫系统的一个关键功能，同时减少细胞毒性T细胞的数量以及降低噬中性粒细胞的噬菌活性（80）。急性疼痛可能是发展使人衰弱的慢性病，持久的、经常性神经性疼痛的最大的风险因素（81）。在ICU成年患者为减轻的疼痛普遍存在，并且短期和长期的结果都远非良性。要充分的认识和治疗这些患者的疼痛需要集中大量精力。

ICU患者的疼痛评估:危重患者疼痛的治疗取决于临床医生通过执行一个可重复疼痛评估，并随时间监测患者的反应来确定适当的治疗方法从而干预治疗疼痛的能力。患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。Chanques和他的同事们（82）对超过100例的ICU患者进行包含五个疼痛强度的量表评定证明量表的数值形象化的横向放大0—10倍是最有效的和可行的。然而当危重患者不能自述他们自己的疼痛时，临床医生必须使用有组织的、有效的、可靠的，具有可行性的工具来评估患者的疼痛（83）。用一种有效的和可重复的方式常规并反复评估ICU患者的疼痛是最基本的。虽然没有能显示疼痛客观存在的显示器，但存在有效的和可靠的床旁疼痛评估工具，这些工具主要集中在把患者的行为作为疼痛存在的指标。尽管行为疼痛评估工具的综述已经发表过，但是对这些评估工具在ICU患者身上的发展、验证和应用还需要进一步的探讨（50，84）。一个关于疼痛量表的心理测量学特性（即效度和信度）和项目选择过程的详细的、系统的综述可以鼓励临床医生应用这一量表并规范他们在ICU患者的使用。最近研究表明实施行为疼痛测量可以改善ICU疼痛管理和临床预后，包括更好的使用止痛剂和镇静剂，缩短机械通气的时间和在ICU住院的时间（2，3，85）。

 

疼痛的治疗

阿片类药物是危重病患者疼痛管理中的基本药物，包括芬太尼，二氢吗啡酮，美沙酮，吗啡和瑞芬太尼（表3）（62）。对一个患者使用阿片类药物的最佳选择和剂量取决于很多因素，包括药物的药物代谢动力学和药效动力学特性（52）.对ICU患者通常应避免使用派替啶，因为它有潜在的神经毒性作用（52）。

一些其他类型的止痛剂或疼痛调节药物，如局部麻醉药（如布比卡因），非甾体类抗炎药（酮咯酸，布洛芬），静脉注射对乙酰氨基酚和抗惊厥药可以辅助药物治疗疼痛以减少阿片类药物的需求（表4）。然而，作为危重患者疼痛管理的唯一替代药剂它们的安全系数和真实性还没有充分的研究过。从非ICU患者研究推测出的药物治疗原则可能并不适用于危重患者的治疗（52）。静脉注射对乙酰氨基酚最近已经批准在美国使用，并且在外科ICU患者术后疼痛或者心脏手术后的疼痛时联合阿片类药物应用已被证明是安全和有效的（80，86—89）.神经性疼痛，单独应用阿片类药物后治疗不当，具有良好胃肠道吸收功能和胃动力的ICU患者可以口服加巴喷丁和卡马西平治疗（90，91）。

镇痛药定量的给药方法是另一种可考虑的治疗方式。选择间断还是连续静脉注射的方法依赖于药物的药代动力学，疼痛发生的频率和严重程度，和/或者患者的心理状态（92）。肠道给予阿片类或其他疼痛用药应该仅限于那些具有良好胃肠道吸收功能和胃动力的患者。局部或轴索（脊椎或硬膜外）的方式给药也可能用于选定手术的患者的术后止痛（93，94）。

补充说一下，疼痛管理的非药理学干预，比如音乐疗法和放松技巧，

也许可以起到减少阿片类药用药和增强镇痛的作用，这些方法成本低，操作简单也很安全。尽管对ICU患者疼痛管理的多模式方法曾经有提到过，但是对这些患者进行有效的非药理学干预的实验研究结果几乎没有发表过（52，95）。

疼痛一般发生在成人ICU患者，不管他们的入院诊断是什么。疼痛会阻止患者配合ICU的护理（例如早期动员，脱离机械通气）。因此，临床医生应经常反复评估患者的疼痛和仔细测定止痛药的干预剂量，以防止由于不充足或过度使用止痛剂治疗带来的潜在负面结果。临床医生应对所有的危重患者执行常规和重复的疼痛评估，根据患者自己的叙述或系统的应用行为测量措施。早期识别和治疗疼痛能促进疼痛管理，而不是等待直到疼痛变得更加严重（52）。

 

疼痛和止痛：问题，陈述和建议

1.	疼痛的发生率
	a.	问：	ICU成年患者在ICU内部经历非手术相关性疼痛，如果是这样，那什么事件或者情景与疼痛相关呢？（描述）
		答：	成年内科、外科和外伤的ICU患者通常都会经历疼痛，包括休息和常规ICU护理的时间（B）。做心脏手术的成年患者疼痛是很普遍的，也是不好治疗的；心脏手术后女性要比男性经历更多的疼痛（B）。理论依据：内科，外科和外伤的ICU患者经历剧痛，甚至是在休息的时候（61，63，73）。因此，在任何ICU所有的成年患者都应该对疼痛进行评估。休息时疼痛应该被视为一个主要的临床诊断综合症。在心脏手术患者中，疼痛主要和手术，咳嗽，呼吸道护理程序和转移普遍存在的处理不当有关；心脏手术后女性要比男性经历更多的疼痛（73，96—98）。因此，心脏手术后患者的活动性疼痛必须得到评估和治疗。疼痛管理应根据患者疼痛的经历进行个体化管理，特别关注女性患者疼痛的发生（97）
	b.	问：	成年ICU患者经历疼痛的手术过程是什么？（描述）
		答：	成年ICU患者的手术相关性疼痛是很普遍的（B）理论依据：与非手术过程相关的疼痛，例如拔除胸部引流管或者伤口护理在成年ICU患者是广泛存在的（68，99）。一般地中等程度疼痛时，疼痛是受操作之前的疼痛程度和止痛药给药的影响（100）。少于25%的患者在操作过程之前服用止痛药（68）。手术相关性疼痛随年龄而变化（64，66），并且非白种人比白种人变化更大（64，66，68）。由于操作过程的不同，非手术患者和手术患者的手术相关性疼痛是不同的（64，66）。血液动力学变化并不是手术相关性疼痛的有效相关因素（99）。有效信息表明抢先止痛是有益的，但是手术相关性疼痛的危险因素和抢先治疗疼痛的不足之处还不是很清楚
2.	疼痛评估
	a.	问：	疼痛评估在成年ICU患者应该常规执行吗？（可行性的）
		答：	我们建议在所有成年ICU患者都例行疼痛监测（+1B）理论依据：成年ICU患者的日常疼痛评估和改善他们临床预后相关。疼痛评估，和镇痛药的用量减少，ICU住院时间缩短（LOS），以及机械通气时间减少有显著相关性（3，62）。疼痛评估对于恰当的治疗是很有必要的，尤其是当疼痛属于综合性疼痛管理协议的一部分时。尽管证据不是很充分，但是对所有ICU患者执行常规疼痛评估的强烈建议是适当的，因为这样做利远远大于弊
	b.	问：	对那些不能自述的危重成年患者什么是最有效和最可靠的疼痛行为测量措施？（描述）
		答：	行为疼痛量表（BPS）和急救护理疼痛观测工具是监测内科、外科和外伤（脑外伤除外）的成年ICU患者疼痛的最有效和可靠的行为疼痛量表，这些患者不能自述，运动和行为能力完整可见。在其他ICU患者人群中使用这些量表，并将量表翻译成外国语言，只有法语和英语的测试结果还需要进一步的验证确认（B）理论依据：共有6个行为疼痛量表分析：BPS;BPS—非气管插管（BPS—NI）；COPT;非言语疼痛量表（NVPS），包括初始和修正（NVPS—I,NVPS—R）；疼痛行为评估工具（PBAT）;和疼痛评估、干预、标记方法（PAIN）。表5总结了他们的心理测量分数。观察研究，尽管观察对象数量有限，但对内科、外科和外伤ICU患者BPS（总分数3—12）和CPOT（总分数0—8）两个量表的评分者间信度（101—109），区分信度（101，102，104，107，109，110），和效标效度（103—105，109，110）提供的一致数据表明这两个量表具有良好的心理测量学特性。CPOT量表得分大于2的敏感性为86%，特异性为78%，可以预测术后的ICU成年患者暴露在伤害性操作过程时经历的重度疼痛（111，112）。调查人员将不能口头表达的ICU成年患者经历疼痛的过程和患者休息时作比较，在描述性统计学的基础上对BPS量表提出了一个类似的信用评分底线即BPS得分大于5（62）。CPOT和BPS量表可以成功的在ICU实施以下短期的、标准化培训。规则的使用这些量表可以给ICU患者带来更好的疼痛管理的方法，并可以改善他们的临床预后（2，3，85）。BPS—NI量表是由BPS量表衍生出的，它适用于非气管插管的ICU患者（113），但是迄今为止它只被一个仅有30例患者的小组检测过，还需要进行重复研究来支持它的心理测量学特性。同时也有必要做更多的研究来检验确认NVPS(114)、NVPS-R(115)、PBAT(116)和PAIN(117)的心理测量学特性
	c.	问：	生命体征应该用于评估成年ICU患者的疼痛吗？（可执行性）
		答：	我们不建议在评估ICU成年患者疼痛时单独使用生命体征（或包括生命体征的观察疼痛量表）（-2C），但是我们建议生命体征可以作为线索用于进一步评估这些患者的疼痛（+2C）理论依据：为给内科、外科和外伤的ICU患者作出疼痛评估的目的，有严重局限性的观察性研究提供不一致的生命体征真实性的证据。当危重患者经历痛苦的过程时生命体征甚至有增加的趋势，这种增加的趋势不是可靠的疼痛预测因子（66，101，105，107，110）。曾有报告说生命体征在疼痛和非疼痛状态时都会增加（109）或者在非疼痛操作过程时保持不变（99）。生命体征与患者自述的疼痛无关，跟行为疼痛测量得分也无关（101，107）。因为生命体征可能会由于疼痛，苦恼或其他因素而发生改变，因此它们可以作为线索用于这些患者进一步的疼痛评估（118）
3.	疼痛的治疗
	a.	问：	ICU成年患者最先应该治疗的是疼痛相关的手术吗？
		答：	我们建议在ICU患者拔除胸腔引流管手术前首先应用止痛剂和/或者非药物干预疗法（例如放松情绪）减轻疼痛（+1C）。我们认为在成年ICU患者对于其它类型的入侵和有潜在疼痛的操作过程，预防性镇痛治疗和/或者非药物干预疗法也许是比较可执行的减轻疼痛的治疗方法（+2C）理论依据：我们强烈推荐患者在接受拔除胸腔引流管操作时应先预防性治疗疼痛，包括药理学和非药理学方法。患者在拔除胸腔引流管之前如果给他们静脉注射吗啡、舒缓情绪（119），局部应用伐地考昔（120）、静脉注射舒芬太尼或芬太尼（121）镇痛，他们的疼痛得分可以明显的降低。根据这些研究结果可以得出理想效果多于不良效果。我们可以做出合理的假设：大多数的ICU患者会希望他们在接受其他有疼痛的操作治疗之前能预先接受非药物和/或者药物干预处理疼痛
	b.	问：	在成年ICU患者什么类型的药物可以用来减轻疼痛？（可执行的）
		答：	我们建议对危重患者首选静脉注射阿片类药物治疗非神经性疼痛（+1C）。所有可用的静脉注射阿片类药物，当滴定某相似的疼痛强度终点时，作用相同（C）。我们建议除了静脉注射阿片类药物，要么用肠道用药加巴喷丁或卡马西平治疗神经性疼痛（+1A），我们认为非阿片类药物可以考虑用来减少阿片类药物用量（或一并消除对阿片类药物的需求）和减弱阿片类药物的副作用（+2C）理论依据：对神经性疼痛，有证据表明可以用一种以阿片类药物为基础的药减轻疼痛强度（87，90，91，122—136）。除了药物的成本和资源利用率，当滴定相似的疼痛强度终点时，所有的阿片类药物静脉给药似乎表现出类似的镇痛效果及相似的临床结果（例如，持续机械通气时间，LOS）。除了阿片类药物，非阿片类药物像静脉注射对乙酰氨基酚（87），环氧酶抑制剂口服、静脉注射或者直肠给药（122，123，135），或者静脉注射氯胺酮（132，137）都可用于非神经性疼痛。使用非阿片类药物也可以减少阿片类药物使用的总量，降低阿片类药相关副作用的发生率和严重程度。对机械通气伴有神经性疼痛的患者使用静脉注射阿片类药加上口服加巴喷丁或卡马西平的疗法比单独使用静脉注射的阿片类药镇痛效果更好（90，91）。由于缺乏对阿片类药物和非阿片类药物的直接对比，因而阻碍了关于非阿片类镇痛药的镇痛效果的结论的得出，尤其是对在ICU的患者
	c.	问：	哪一种止痛剂注射方式（即椎管或者胃肠外）被推荐用于经历过胸部或腹部手术或有过创伤肋骨骨折的成年危重患者缓解疼痛（包括机械通气和非机械通气的ICU患者）？（可执行的）
		答：	我们建议接受腹部主动脉手术的患者的术后止痛用胸椎硬膜外麻醉/镇痛（+1B）。我们不推荐在接受腹主动脉瘤手术的患者的术后镇痛用肠外阿片类药物腰椎硬膜外麻醉，因为在这种患者人群中比较这些给药途径缺乏优势之处（0，A）。在接受胸腔或腹部血管手术时均不建议用胸椎硬膜外麻醉，因为对这一类的患者这种镇痛药的给药方式存在争议，证据亦不充分（0，B）。我们认为创伤肋骨骨折的患者可以考虑胸椎硬膜外麻醉/镇痛（+2B）。我们不推荐对内科ICU患者的全身疼痛使用椎管/局部镇痛，因为这种做法在这个患者人群中缺乏证据（0，无证据）理论依据：高质量的证据表明术前放置硬膜外导管进行腹部主动脉手术的患者，胸椎硬膜外麻醉/镇痛可以提供比单独胃肠外静注阿片类药物更好的镇痛效果，胸椎硬膜外麻醉的患者术后并发症很少，包括术后心脏衰竭、感染和呼吸衰竭（138，139）。证据表明对这些患者腰椎硬膜外麻醉相比胃肠外静注阿片类药物没有优势（139—141）。研究设计中的几点不足使得对接受胸腔或腹部血管手术的患者很难推荐其使用胸椎硬膜外麻醉（142—149）。对肋骨骨折的患者硬膜外麻醉的方式可改善疼痛的控制管理，尤其在咳嗽或深呼吸时，降低了肺炎的发生率，但是会增加患低血压的风险（150，151）。没有证据能支持对内科ICU患者的疼痛应用椎管内/局部麻醉

 

躁动和镇静

镇静指征：躁动和焦虑在ICU常见并可导致严重后果。因此ICU患者镇静显得较为重要。镇静实施前需去除可能导致患者躁动的原因，诸如疾病本身，谵妄，低氧血症，低血糖或者酒精等药物戒断症状等。因此使用镇静之前，使患者舒适，减轻焦虑，并使用序贯镇静方案。滴定式镇静方案可分为轻度镇静(可被唤醒并遵嘱简单动作) 和深度镇静(对疼痛无反应)。长期深度镇静目前已经被多个中心证实有害。

利用镇静评分制定镇静方案，尽可能减少镇静药物的使用。使用非苯二氮卓类药物来改善预后，包括缩短机械通气时间和ICU滞留时间，减少谵妄和认知功能障碍的发生。

临床使用药物

已知常规使用苯二氮卓类药物和丙泊酚作用首选ICU 镇静药物。2002年指南将咪达唑仑作为短期镇静药物，将劳拉西泮作为长期镇静使用药物。近年来咪达唑仑和丙泊酚仍然是ICU 镇静的首选，劳拉西泮用量逐渐下降，巴比妥类、安定和氯胺酮用量很少。右美托咪定在2002年指南发布后不久上市，目前已经作为常规药物。

苯二氮卓类药物：

是脑GABAa受体激动剂。具有抗焦虑，遗忘，镇静，催眠和抗惊厥作用。遗忘作用可在镇静作用消失后发生。劳拉西泮镇静作用强于咪达唑仑，两者又都强于安定。咪达唑仑和安定较劳拉西泮易溶于水，因此起效更快，分布更广。老年患者对苯二氮卓类敏感，容易发生低血压和呼吸抑制，尤其在心肺功能差的患者更易发生。长期应用能导致药物耐受性增加。

所有苯二氮卓类药物经过肝脏代谢，因此肝功能不全的患者清除减少。老年患者，同时使用P450酶抑制剂和葡萄糖醛酸酶抑制剂的患者清除减少明显。肾功能不全的患者反复给药可导致其活性代谢产物蓄积。苯二氮卓类药物清除能力随年龄增加而下降，因此高龄患者，肝肾功能不全的患者反复使用可导致在外周组织蓄积饱和，停药后可能导致紧急状况的发生。劳拉西泮由于强大的镇静作用而且半衰期长清除慢，劳拉西泮用于短期镇静(1~2天)的风险明显高于咪达唑仑，但是咪达唑仑使用的个体差异大，其唤醒时间也较劳拉西泮长。安定易在肾功能不全的患者外周组织蓄积而导致作用时间延长。

和劳拉西泮类似衍生物的还有丙烯乙二醇，其代谢酸性产物可导致严重的肾损伤，因此劳拉西泮的肾毒性也需考虑。现有证据表明 1mg/kg 的剂量可导致类似丙烯乙二醇的肾毒性。

丙泊酚：

丙泊酚是一个第IV代镇静剂，它与中枢神经系统内能干扰神经传导的多种受体有关，这些受体包括GABA_A，甘氨酸、烟碱和M1毒蕈样 受体。丙泊芬有镇静、催眠、抗焦虑、镇痛、止吐和抗惊厥的作用，但是没有止痛的效应。对ICU的患者来说，较轻的镇静作用水平上，丙泊酚的镇痛作用要比苯二氮卓类药物小。丙泊酚具有较好的脂溶性，能快速透过血脑屏障，所以其镇静作用起效较快。由于其脂溶性较高，丙泊酚还能快速在外周重新分布。快速肝脏内外代谢双重作用导致丙泊酚能快速起效，效果也能迅速消失。

由于其短时间的镇静效应，丙泊酚对需要经常被唤醒做神经系统评估的患者有用，也适用于日常需要打断的镇静治疗方案。然而，长期的丙泊酚可导致周围组织的饱和，并延长作用时间。

丙泊酚可导致剂量依赖的呼吸抑制和系统血管舒张性的低血压。这些表现可能在与其它镇静剂和阿片样药物联用时更显著。具有呼吸功能不全和/或心血管系统不稳定的患者在使用丙泊酚时，更容易出现心肺的不稳定。其它的副作用包括高甘油三酯血症，急性胰腺炎和肌阵挛。丙泊酚若加入脂肪乳剂中使用，会导致某些对鸡蛋或大豆过敏的患者发生超敏反应。一些非常规的丙泊芬的处方中包含有防腐剂亚硫酸盐，这也可能会导致一些过敏反应。

丙泊酚的管理与发展的PRIS少有关联。PRIS患者的体征和症状有所不同，但可能包括加重代谢性酸中毒，高甘油三酯血症，血管加压素需求增加导致的低血压，和心率不齐。PRIS的患者还会偶发急性的肾脏损伤、高钾血症、横纹肌溶解和肝脏的疾病。PRIS的机制可能包括线粒体功能障碍、脂肪酸氧化作用受损、糖脂类代谢的改变和丙泊酚代谢物的蓄积。PRIS通常定义为长期大量的给药（(> 70 μg/kg/min），但是它有时会在使用低剂量的浸剂时发生。用丙泊酚浸剂的PRIS的发生率大约为1%。PRIS的死亡率较高（大于33%），甚至发生在中止治疗后。特异性诊断标准的缺乏，PRIS的低发生率使得我们不能及时意识到潜在的对于生命的威胁。对于怀疑是PRIS的患者，因尽早停用丙泊芬。也可对PRIS患者在其它方面给予支持。

右美托咪定：

右美托咪定是选择性α2受体阻滞剂，具有镇静、镇痛、少量的阿片样作用和抗交感作用，没有抗惊厥作用。右美托咪定的镇静模式与其它镇静剂有很大不同。用右美托咪定镇静的患者更容易唤醒和激醒，呼吸抑制较少。右美托咪定在给药15分钟内起效，镇静高峰出现在静脉给药后1小时内。最初给予静脉的负荷剂量可使镇静作用快速到达高峰，但是这样对于重症患者来说更容易引起血液动力学的不稳定。右美托咪定能快速分布于周围组织并被肝脏代谢。对于肝功能正常的患者来说，清楚半衰期大约为3小时。对于重度肝功能障碍的患者来，会延长右美托咪定的清除，应给予低剂量。虽然右美托咪定在ICU患者中24小时内使用0.7-1.0 μg/kg/hr的方案只在美国得到批准，各大临床试验却证明了该方案的安全性和真实性，甚至使用1.5 μg/kg/hr，连续使用28天也是安全的。

右美托咪定最常见的副作用是低血压和心动过缓。静脉负荷剂量可引起低血压或高血压。由于右美托咪定对呼吸功能没有显著的影响，它的镇静作用只在美国ICU中不插管的患者中得到证实，右美托咪定可用于拔管后的序贯镇静。然而，右美托咪定可导致口咽部的肌紧张缺失，这样就可能使得不插管的患者气道阻塞，所以，应给予这些患者低氧血症或通气不足的相关呼吸监测。右美托咪定的阿片样作用可使ICU患者对阿片药物的需求减少。右美托咪定的镇痛机制至今尚有争论。虽然脊髓背侧的神经部分存在α2受体，右美托咪定却被记载有非脊髓的镇痛作用。最近一项研究表明，ICU患者在用右美托咪定镇痛时比用咪达唑仑容易产生精神错乱、谵妄等

 

焦虑和镇静：问题、陈述、计划

1.	镇静的深度和临床效果
	a.	问：	ICU的成人患者是否需要一个低剂量的镇静维持？
		答：	这要看临床结果如何，比如短期的机械通气和短期的ICU 住院时间（B）。维持剂量的镇静提高了生理应激反应的发生，但与心肌缺血的发生率增高无关（B）。镇静的深度与心理的应激反应的关联仍旧不明确（C）。我们建议对于ICU中的成年患者，与其大剂量深镇静倒不如逐步增大剂量，除非有临床禁忌症（+1B）。理论依据：13项研究观察了ICU患者的镇静深度与临床结果的直接联系，包括机械通气的持续时间，ICU住院时间，生理应激反应的测量，后ICU心理应激反应的评估(10, 14, 15, 20, 158, 231–238)。5项研究论证了深度的镇静与长时间的机械通气和ICU LOS有关(10, 14, 15, 20, 158)。3项研究证明了轻度镇静时，儿茶酚胺的浓度升高和/或氧耗量的升高，导致生理应激反应的增加(232, 235, 236)，但是有1项研究的结论却不是这样的。这个结论的临床意义尚不明确，因为在在这些患者的生理学应激反应和临床结果之间没有观察到明确的联系，比如心肌缺血。4项研究观察了镇静深度和后ICU心理学应激反应的关系(20, 231, 237, 238)。1项表明一个日常的间断的镇静方案不会引起有害的心理结局，然而另有1项研究在轻度镇静的患者中发现这些事件的低发生率（20）。第3项研究表明深度镇静与低康复率有关，但是妄想记忆却与轻度的镇静水平不关联（238）。然而，在第4项研究中，苏醒周期与ICU应激记忆的恢复有关（237）。这些所有的循证资料评估了ICU患者镇静深度与后ICU心理应激反应的关系是少的，而且，这些研究的结论存在矛盾。总体看来，ICU患者的维持性的轻度镇痛的受益是大于风险的
2.	监测镇静深度和大脑功能
	a.	镇静范围
	i)	问：	哪个主观的镇静量表在对于ICU中机械通气的成人患者的镇静深度和质量评估中是最有效和可靠的？
		答：	RASS和SAS是评估ICU成人患者镇静深度和质量的最有效和可靠的量表（B）。理论依据：目前存在数个对ICU成人患者的监测镇静深度和焦虑的量表，这些量表的心理测验部分描述较好。但是，这些量表的心理测验性质和证据质量各异。我们评审了10个镇静量表的心理测验性质，没个量表都对ICU的成人患者进行了镇静深度和质量的评估：1）OAA/S;2)Ramsay;3) Sheffield;4) SEDIC;5) MAAS;6) ATICE;7) MSAT;8) VICS;9)SAS;10)RASS。我们评审了27项研究2805个患者(2, 239–264)：26项是观察性研究，1项研究用了随机双盲的方法以影像的方式评估以前患者的镇静程度。表7总结了10个镇静量表的心理测验评分。RASS和SAS得到了心理测验的最高分，并且有足够的研究使用。这两个量表都论述了高度的内部研究者的可靠性，包括了ICU的临床医生(240, 262, 263)。这两个量表都论述了在不同的临床情况下不同的镇静水平(246, 250, 258, 261)。这些量表的镇静评分和EEG/BIS值高度相关减少(244, 246, 258)。另外，RASS量表提供了有关镇静方面的标志性的共同的目标，论述了它的用处的真实性。我们还发现ATICE, MSAT和VICS和其它高质量的心理测量依据，但是未对有些心理测验的量表进行评审 (242, 243, 249, 259, 260)。MAAS, SEDIC, Sheffield, Ramsay, and OAA/S量表在心理测量依据方面的质量较低；在对ICU患者镇静深度和质量的重现性、可靠性和真实性心理测验需加强 (239, 241, 242, 245, 247–249, 251–253, 255, 261, 262, 264)。总的来说，我们对于具有心理测验性质的镇静评分表的评估工作得出了如下结论，RASS和SAS是对于重症患者最有效和可靠的量表，ATICE, MSAT, and VICS等量表的可靠性和真实性一般。另外，其余量表需要在对重症患者的镇静深度的可靠性和真实性方面进行更好的评估
	b.	神经系统的监测
	i)	问：	对于ICU中没有接受肌松治疗的清醒的成人患者是否需要用客观的大脑功能监测(如听觉诱发电位[AEP]，双向脑电监测[BIS]，伤害趋势指数[NI]，患者状态指数[PSI]，状态熵[SE])来对镇静的深度进行评估？
		答：	我们不建议做一些客观的关于大脑功能的测量，并作为评估不昏迷不麻痹患者的镇静深度的首选措施，因为这些监测数据本身不能完全代替主观镇静评分系统（-1B）
	ii)	问：	对于ICU中接受神经肌肉阻滞剂治疗的成人患者是否需要用上述客观的大脑功能监测来对镇静的深度进行评估？
		答：	我们建议大脑功能客观的监测数据可作为ICU中接受神经肌肉阻滞剂治疗的成人患者的主观镇静评分的一个补充，因为这些患者的主观镇静评估可能难以获得。（-2B）
	iii)	问：	对于ICU非惊厥发作癫痫的患者脑电图是否具有意义，同时脑电图监测能否用来监测明确的或可疑的发作癫痫患者滴定式抑制脑电暴发药物的治疗效果？(+1A)
		答：	可以。理论依据：18项关于对ICU成人患者的主观镇静评分和客观监测镇静的研究(244, 248, 258, 265– 279)。客观的监测包括raw，改进型脑电图和AEP 监测。改进的脑电图包括BIS，BIS-XP SE，NI和PSI。总体研究结果令人困惑。其中15项基于改良脑电图和AEP监测的改良质量研究表明，包括BIS，NI，SE和PSI在内，可作为ICU 患者镇静评估的客观标准(244，248，258，266，267，271-273，276，278-283)。然而，其中大部分均报告肌电图信号不影响问题客观评价方法和镇静评分标准的关系。另外5篇文献提示和主观评分系统相比，在评价镇静深度方面，客观评价方法并无益处(268-270，277，284)。在大部分研究中，客观评价方法仅仅用来分辨镇静的深浅，和镇静评分之间没有明显相关性，也不受肌电图的影响。一些研究提示，持续脑电图监测可发现非惊厥发作的癫痫患者，也能用于监测已知癫痫活动或者处于癫痫高危的患者，包括脑外伤，颅内出血，脑血管意外，不明原因的昏迷患者(275,281)。持续脑电图监测对于监测明确的或可疑的发作癫痫患者滴定式抑制脑电暴发药物的治疗效果有意义(275，281)
3.	镇静剂的选择
	a.	问：	ICU机械通气患者使用非苯二氮卓类药物作为基础药物取代苯二氮卓类药物镇静？
		答：	ICU患者镇静策略适合采用非苯二氮卓类药物(如丙泊酚或右美托咪定) 作为镇静药物，优于苯二氮卓类药物(如咪唑安定或劳拉西泮)。(+2B)理论依据：ICU患者镇静的主要考虑：1)为患者制定个体化镇静方案；2)考虑镇静药物的在特殊人群的作用，包括起效时间、作用时间和副作用；3)花费

 

临床使用镇静药物

药物	静脉使用后起效时间min	半衰期hr	活性代谢产物	负荷剂量	维持剂量	副作用
咪达唑仑	2-5	3-11	有	0.01-0.05mg/kg	0.02-0.1mg/kg/hr	呼吸抑制，低血压
劳拉西泮	15-20	8-15	无	0.02-0.04 mg/kg(≤2mg)	0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn或 0.01-0.1mg/kf/hr≤10mg/hr	呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒，肾毒性
地西泮	2-5	20-120	有	5-10mg	0.03-0.1mg/kg q0.5-6hr	呼吸抑制，低血压，静脉炎
丙泊酚	1-2	短期3-12 长期50 ±18.6	无	5μg/kg/min 大于5min	5-50μg/kg/min	注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙泊酚输注综合症，长期使用并发症显著增多
右美托咪定	5-10	1.8-3.1	无	1μg/kg 大于10min	0.2-0.71μg/kg/hr	心动过缓，负荷量低血压，气道反射消失

 

 

ICU患者镇静药物的预后研究，通常比较苯二氮卓（咪达唑仑或劳拉西泮）与非苯二氮卓（丙泊酚或右美托咪啶）的镇静效果。在我们进行文献回顾的时候，报告ICU患者镇静药物临床预后的研究只有两个低质量级别的已经发表，这两个研究比较了ICU患者接受异丙酚与右美托咪定镇静的临床预后（285，286）。尚没有研究比较氯胺酮或其他镇静剂在ICU患者镇静中的临床预后。有些预后没有被持续报道（197，222，285，294–297），但是我们回顾的一些研究表明，持续使用苯二氮卓的镇静方案与不良的临床预后有关，如机械通气的长期依赖，延长ICU LOS，和谵妄的发生（29，183，220，286–293）。

我们回顾了13项研究的1551例ICU患者，比较患者镇静剂使用的临床预后，发现苯二氮卓类药物（咪达唑仑劳拉西泮）与非苯二氮卓（丙泊酚或右美托咪啶）在ICU LOS上的差异不一（183，197，220，222，285，286，292–298）。然而，我们荟萃分析了6项中度到高质量级别的临床试验研究表明，苯二氮卓类较之非苯二氮卓类镇静可能延长ICU LOS，增加了大约0.5天的ICU住院天数（P = 0.04）（图1）（183，197，220，222，292，295–297）。有限的数据表明，苯二氮卓类镇静剂延长了机械通气时间（183，220，292长，298）。苯二氮卓类与非苯二氮卓类镇静的死亡率没有明显的差异（220，222，285，295）。有6项临床试验评估了以苯二氮卓类镇静对ICU护理成本的影响（194，222，286，294，299，300）；只有一项研究发现，苯二氮卓类药物（例如，咪达唑仑）镇静的ICU费用与右美托咪定镇静相比更高（300）。

我们比较了ICU患者使用丙泊酚与使用咪达唑仑或劳拉西泮比较的镇静预后。一些研究表明，使用丙泊酚与使用咪达唑仑或劳拉西泮比较，与较短的机械通气时间有关，但这种影响在不同的患者中有所不同（183，197，291，292，297，和294–），而且不一定转化为缩短ICU LOS。异丙酚与苯二氮卓镇静自行拔管的发生率没有明显的差异（183）。一项单独的系统综述评估了16项随机、对照试验，比较ICU患者中使用异丙酚或其他镇静剂镇静的临床预后（291）。当这项荟萃分析仅限于丙泊酚和咪达唑仑比较时，死亡率无显著差异，异丙酚机械通气时间略有减少，但ICU LOS无显著性差异。使用异丙酚或苯二氮卓类药物镇静和谵妄的发生之间的关系尚不清楚。只有两项已经发表的相关研究比较了ICU患者接受异丙酚与苯二氮卓镇静谵妄的发生率（285，286）。在这两项研究中，患者被随机分配接受异丙酚，咪唑安定，或右美托咪定镇静，接受丙泊酚和咪达唑仑镇静的患者谵妄的发病率是相似的，但上述试验的循证证据的级别较低。

我们回顾了5项研究比较了ICU患者接受右美托咪定或苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮）的镇静预后（220，222，285，286，293）。四分之三评估机械通气时间的研究显示，这些组别之间无机械通气时间的差异（222，285，286）。然而，最大规模的研究证实，右美托咪定机械通气时间（3.7天）较之咪达唑仑（5.6天）有大幅的减少（220）。右美托咪定与苯二氮卓比较，自行拔管率的发生率并不低（222）。五分之四的研究显示，在ICU LOS上无差异（220，222，285，286）。五项研究，包括从最大化目标镇静效果和减少神经功能障碍的试验的一个亚组分析，评估了在接受右美托咪定或苯二氮卓类镇静的患者中谵妄的发生（220，222，285，286，298）。谵妄以发病率、患病率及谵妄的恢复天数来进行评价。三项研究的预后支持右美托咪定（286，288，300），虽然只有一个质量较高的研究（220）。亚组分析试验，只有在脓毒症患者中，支持右美托咪定甚于劳拉西泮（298）。一项试验显示，使用苯二氮卓类药物和谵妄之间没有关系（222）。一个非常低质量的试验表明，右美托咪定与较高的谵妄发生率有关，但该研究有严重的方法学的缺陷，如谵妄的测量不精确（285）。

两项高质量的随机、双盲、对照试验，比较右美托咪定与咪达唑仑或丙泊酚用于ICU镇静的预后在镇静指南完成投票和生成推荐后发表（301）。这两项研究的相关预后，包括机械通气时间、ICU和住院的LOS。除了使用咪达唑仑机械通气时间较长外，各组之间没有其他差异。这些结果与我们先前分析的已经发表的数据和随后基于苯二氮卓和基于非苯二氮卓的镇静推荐一致。

总之，目前的文献支持基于苯二氮卓和基于非苯二氮卓的镇静之间存在适度的预后差异。我们针对中高质量的试验的荟萃分析表明，苯二氮卓镇静和延长ICU LOS相关。在限制机械通气时间上，中到高质量的数据支持使用异丙酚甚于非劳拉西泮（183），支持右旋美托甚于咪达唑仑（220）。苯二氮卓类药物对谵妄影响的临床意义仍不确定，有一个高质量的试验表明苯二氮卓类较之右美托咪定可引起更高的风险（220）。另外预防或治疗谵妄的推荐，可在这些指南的谵妄部分找到。在医疗机构中，右美托咪定与咪达唑仑输注比较，在ICU资源消耗及有效将患者转移出ICU方面具有优势（300）。尽管在ICU镇静中异丙酚或右美托咪定使用比苯二氮卓类药物具有明显优势，但是苯二氮卓类仍然是ICU患者管理兴奋激动的重要药物，特别是用于焦虑、癫痫发作，以及酒精和苯二氮卓类药物戒断治疗。苯二氮卓类药物在深度镇静、遗忘，或联合治疗来减少其他镇痛药的使用方面仍是很重要和必需的（166，302）。

 

谵妄

ICU谵妄的流行病学

谵妄是以基线心理状态的损害或变化，意识丧失，或思维紊乱或意识水平的改变，所致脑功能障碍急性发作为特征的一个综合征（303–309）。谵妄的主要特点是：1）意识水平的紊乱（如，对环境意识清晰度的降低），注意力的集中、维持和转移的能力下降；2）认知的改变（如，记忆功能障碍、神志不清、语言障碍），或知觉受损的进展（如，幻觉、妄想）（310）。一个常见的误解是，谵妄的患者都有幻觉或妄想，但这些症状对于诊断都不是必须的。谵妄常见的其他症状包括失眠、异常的精神活动，以及情绪障碍（如，恐惧、焦虑、愤怒、抑郁、冷漠、快感）。谵妄患者可能烦躁（多动谵妄）、平静或昏睡（谵妄减退），或可能介于两种亚型之间。多动谵妄常与幻觉和妄想有关，而低活动性谵妄往往是以混乱和镇静为特点，并经常在ICU患者中误诊。

目前，谵妄在重症患者中被认为是一个重要的公共卫生问题，影响达80%的ICU成人机械通气患者，仅在美国就每年花费40亿美元到160亿美元（311–314）。在过去的十年中，ICU谵妄的研究已经迅速开展（315–319）。但是，我们对于重症患者谵妄的病理生理机制仍然知之甚少（320–322）。

 

谵妄对ICU患者转归的影响

谵妄作为急性脑功能障碍的一种表现，是ICU患者临床转归不良的一个重要的独立预测因子，包括住院死亡率、住院LOS、医疗成本的增加，以及长期认知功能障碍与痴呆状态的持续存在（313，320–324）。ICU 的团队治疗可影响谵妄的发生率及其后果（220，222，325–329）。重症监护专业人员努力了解谵妄的各个方面以期对谵妄可预测、可预防、可检测和可治疗。

 

ICU患者谵妄的预防、检测和治疗

谵妄可能是疾病诱发的综合征（如，重症脓毒症的器官功能障碍），因此，及时管理病因的本质上就是为了降低发病率、严重程度和谵妄持续的时间。医源性（如，暴露于镇静药和阿片类药物）或环境（如，长时间的物理限制或固定）的因素也可能助长了ICU谵妄的发生。ICU患者应进行识别和避免危险因素，和治疗的干预措施应在他们要么引起或者加重患者谵妄的可能性评估。谵妄的预防策略可以分为非药物（如，早动员）、药物和结合药物或非药物的方法。危重患者的有效和可靠的谵妄评估工具使临床医生更早地检测和治疗谵妄，或能改善预后。

一旦发生谵妄，患者经常被给予不同药物以减轻谵妄的严重程度和持续时间。尽管在ICU谵妄患者管理中，没有随机、双盲、安慰剂对照的试验来作为充分的动力建立抗精神病药物的真实性或安全性，抗精神病药物的管理得到了各种国际指南的认可（330–339），并且大多数的重症监护专家使用这些药物治疗谵妄患者（164）。这些指南以前的版本，推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄是一个仅基于案例的C级推荐治疗。这些数据不符合这个版本指南的证据标准。最近没有前瞻性试验验证成人ICU患者氟哌啶醇治疗谵妄的安全性和疗效。在这个患者人群中，使用其他抗精神病药物的数据同样较少。最近Cochrane Review的一篇关于使用抗精神病药物治疗谵妄的综述并没有论及在ICU患者中使用抗精神病药物的问题（340）。非ICU患者使用氟哌啶醇而推及应用于ICU患者缺乏可靠的数据。需要进一步的研究来确定，治疗ICU患者谵妄，在一般情况下使用抗精神病药物，包括氟哌啶醇治疗的安全性和疗效。

 

药物和/或酒精戒断引起的谵妄

重症患者在ICU监测期间，可能发生与药物或酒精戒断相关的谵妄亚类，通常表现为谵妄多动型。戒断症状可能是由于突然停止下列情况：1）患者长期服用的非法或处方药物；2）ICU常规治疗中的镇静药或阿片类药物；或3）慢性酗酒。一篇对于药物和酒精戒断的病理生理、诊断和治疗的详尽综述可超越这些指南的范围。临床医生可以查阅更详细的其他临床实践指南（341–343）。

长期暴露于高剂量的阿片类药物或镇静剂的患者可能会出现生理性依赖，突然停用可能引起药物戒断症状（344）。急性阿片类戒断的征兆与症状包括，出汗、竖毛、瞳孔散大、流泪、流涕、呕吐、腹泻、腹部绞痛、高血压、心动过速、发热、呼吸急促、打哈欠、烦躁不安、烦躁、肌痛、疼痛的敏感性增加以及焦虑。发病症状可在停用阿片类药物后的12小时内出现，或是由于使用阿片受体拮抗剂、纳洛酮或激动剂和拮抗剂混合剂，如纳布啡（345，346），促使发病。ICU患者苯二氮卓类药物的长期使用可能会导致突然停止用药时的戒断症状，表现为焦虑、情绪激动、震颤、头痛、出汗、失眠、恶心、呕吐、痉挛、肌肉痉挛、多动谵妄以及偶尔发作（344）。逆转苯二氮卓类药物镇静作用的苯二氮受体拮抗剂fumazenil长期暴露后可诱导苯二氮卓类药物的戒断症状（347，348）。接受右美托咪定7天输液治疗的成人ICU患者，在停止右美托咪定的24–48小时内，发生戒断症状，最常见的是恶心、呕吐和兴奋（349）。在迄今为止规模最大的研究中，前瞻性观察ICU患者右美托咪啶与咪唑安定的镇静作用，停药后戒断症状发生率右美托咪定为4.9%和咪唑安定为8.2%（P = 0.25）（220）。危重患者阿片类药物和镇静药物的戒断征兆和症状可能被忽略，或归因于其他诱因，如酒精或非法药物戒断。

在过去的十年中，成人ICU患者阿片类药物和镇静药物戒断的病理生理和发病很少发表。大多数的研究是回顾性的，包括接受各种镇静、镇痛药物治疗的患者，造成很难确定在这些患者停药的发生率和危险因素的类型（344，350）。一个小规模的前瞻性研究评估成人ICU患者，舒芬太尼注射同时使用咪达唑仑或丙泊酚输注停药后戒断症状和体征（351）。在舒芬太尼/咪达唑仑组和舒芬太尼/丙泊酚组镇静的时间分别为7.7天与3.5天。较之丙泊酚组（28%），戒断症状在咪达唑仑组发生的更频繁的（35%）。虽然ICU患者阿片类药物或镇静戒断在预防或治疗方面缺乏具体的推荐，阿片类药物和/或镇静药管理中，给药较长（如，天数）者为了减少戒断风险应该花几天时间逐渐停药。

酒精（ETOH）依赖性在所有住院患者中有15%–20%（352）。8%至3 1%之间住院患者的酒精依赖，尤其是外科手术和创伤患者，在住院期间会发展为酒精戒断综合征（AWS），出现神经和植物神经功能障碍的症状（353–355）。AWS的症状可从轻微到致命（356）。高达15%有AWS的住院患者经历过全身强直阵挛发作，5%发生震颤性谵妄（DTs），后者为一种危及生命的合并中枢神经系统兴奋（激动、谵妄、癫痫发作）和交感神经兴奋（高血压、心动过速、心律失常）的症状（357）。ICU患者严重的AWS可能表现出长期呼吸机依赖和由于持续性谵妄而延长ICU监护时间（353–355）。

目前对ICU患者酒精依赖经常低估，使识别患者AWS或DTs风险存在困难。AWS或DTs的筛选工具尚未在重症监护设置中得到充分验证。区分酒精戒断谵妄与其他原因引起谵妄可能是困难的。症状导向的AWS症状与药物剂量需要设立治疗目标，包括躁动、精神和自主神经功能亢进、AWS严重程度和持续时间，以及ICU患者用药的减少（358）。尽管苯二氮卓类药物的真实性和安全性仍不确定，但苯二氮卓类药物仍被认为是酒精戒断治疗的主要用药（320）。到目前为止，在治疗症状严重的AWS上，没有已经发表的研究比较右美托咪定与苯二氮卓类的安全性和疗效。在ICU患者中，对于AWS引起的谵妄的诊断和管理仍具有挑战性。它的意义超越了这些指南描述酒精戒断测量工具的真实性、在重症监护设置酒精戒断的预防或治疗的范围。

 

谵妄：疑问、声明和建议

1.	ICU谵妄患者预后有关的问题：
	a.	问：	成人ICU谵妄与什么预后相关？（描述）
		答：	谵妄与死亡率增加（A）、ICU和住院时间延长（A），以及成人ICU患者ICU后的认知障碍发生（B）相关。理论依据：众多的前瞻性队列研究表明，发生谵妄的患者在ICU或出院后预后不良的风险均增加。这种风险独立于已经存在的合并症、疾病严重程度、年龄及其他变量，或是仅有部分关系。11项前瞻性队列研究，研究了在ICU谵妄的死亡率和不同时间点之间的关系：出ICU（N = 5），出院（N = 4），30天（n = 1），3个月（N = 1），6个月（N = 3），和12个月（N = 1）（318，319，321，322，359–365）。所有的研究分类，谵妄出现在ICU一天或多天后；3项研究研究了谵妄持续时间与死亡率之间的关系（320，321，366）。15项研究中11项提示谵妄是死亡率的独立预测因子，包括三个高质量的研究证据（320，321，366）。谵妄持续时间（校准了昏迷和某些情况下精神药物的暴露）与6 -和12个月的死亡率显著相关。在两个队列研究中，谵妄持续时间预示着每天增加10%的死亡风险（校准协变量和适当治疗谵妄作为时间依赖性协变量）（320，321）9项前瞻性队列研究，研究谵妄一天或更多天在ICU 与ICU和/或住院LOS之间的关系，以及与机械通气持续时间的关系（318，319，322，323，360，361，363，364，367）。在4项研究中谵妄是机械通气持续时间的独立预测因子（360，363，364，367），在4项研究中和ICU LOS有关（318，319，364，367）。这两个预后变量，特别对于不朽时间偏倚是高风险的，当暴露于治疗或独立变量（在这里指谵妄）实际测量结果可以每日变化（这里指机械通气时间或ICU LOS）（368）。因而，预测谵妄和出院LOS之间关系随之重要，9项研究中7项支持（318，319，322，323，361，364，367），包括三个高质量研究，计入不朽时间偏倚（318，322，368）。两个前瞻性队列研究检测了ICU谵妄和随后的认知功能障碍之间的关系。一个中等质量的研究描述了在ICU一天或多天的谵妄和在出院较高的认知功能障碍发病率之间存在关联（322）。在最近的一项中等质量前瞻性队列研究中，ICU谵妄持续时间的增加与这些患者之后3个月和12个月发生的认知功能障碍程度显著相关（324）
2.	检测和监测谵妄
	a.	问：	应该设立以床旁客观的检测仪器监测的ICU患者谵妄常规监测吗？（可行性）
		答：	我们推荐在成人ICU患者常规监测谵妄（+ 1B）理论依据：谵妄对于ICU中机械通气患者（14，220，222，308，360，369，370）和非机械通气患者（309，359，371–379）均是常见的。ICU人员往往低估患者谵妄的存在是因为它常常表现为减退而不是多动谵妄（372，380）。在气管插管或非插管的ICU患者中，均可使用有效和可靠的工具检测到谵妄。在大多数研究中，监护人员使用有效和可靠的谵妄评估工具可提高谵妄检测率（367），也可在恐惧和无判断力的患者中确认检测（381）。谵妄监测的理论基础包括：1）多数知情的患者有中到高度的风险需要监测谵妄；2）高质量的队列数据显示，谵妄与不良预后的有关，归结于缺乏监测的较高的谵妄“漏诊率”；3）临床医生已经成功实施指南建议的大规模使用的评估工具应用于ICU谵妄监测程序；4）政策制定者可以采纳将谵妄评估作为多数ICU中高质量的常规监测内容（254，372，374，382，383）。基于中等的证据，我们强烈推荐在中到高谵妄风险的ICU患者中（例如，既往有酗酒史、基线认知功能障碍或高血压；严重败血症或休克；机械通气；接受镇静或阿片类药物治疗者）应至少在每班护士中定期监测谵妄，为检测谵妄的发生使用一个有效的和可靠的谵妄评估工具
	b.	问：	哪个可用的检测工具对于机械通气和非机械通气的内外科ICU患者，在谵妄检测真实性和可靠性方面具有最有力的证据？（描述）
		答：	对于成人ICU患者，ICU意识不清评估法（CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）是最有效的和可靠的谵妄监测工具（A）理论依据：评价在ICU患者中5个谵妄监测工具：谵妄认知测试（CTD）、CAM-ICU、谵妄评分（DDS）、ICDSC和护理谵妄筛查量表（NU DESC）。表8比较了这些工具的心理测量学特性。CAM-ICU（308，359，371–374，384–387）和 ICDSC（309，371）表现出很好的心理测量学特性（如，真实性和可靠性），并明确设计用于ICU患者，是否机械通气均可使用。这2个工具已被翻译成超过20种语言，目前在全世界广泛使用（315）。CAM-ICU和ICDSC在ICU护士和重症监护测试时，表现出较高的间信度（308，309，373）。依据美国精神病学协会的标准测试谵妄时，两者均表现出较高的敏感性和特异性（319，359，379）。谵妄存在的预测验证，使用CAM-ICU和ICDSC检测，结果与临床预后有关，如增加ICU和住院LOS（318，319，322，323，360，361，363，364，367）和死亡风险的增高（318，319，321，322，365，359–）。基于我们的文献回顾，在ICU患者中检测谵妄，CAM-ICU和ICDSC均是有效的、可靠的和可行的工具（254，309）。而CTD（388–390）和Nu-DESC（379）在我们的分析终达到最小加权的心理评分为12，这些工具的一些心理测量学特性仍有待测试，包括评分者间信度在无研究设置和临床应用的可行性方面。DDS的进一步的心理测试（347）是作为危重患者谵妄监测工具，需要更好地评估其整体的真实性、可靠性和可行性。针对谵妄的监测工具，我们在2010年完成了文献回顾和分析，额外的一些研究已经发表，分析了临床实践中，谵妄评估工具的灵敏度、特异性及可靠性（391–394）。关于5个ICU谵妄筛查工具的一项研究的荟萃分析发现，CAM-ICU和ICDSC是检测谵妄最敏感和特异的工具，这与我们的推荐一致（392）。一个单独的荟萃分析比较CAM-ICU和ICDSC后，同样发现这两种工具的敏感性和特异性程度高（393）。在不同类型的ICU患者中，需要更多的研究来评价日常临床实践中谵妄监测工具的性能（391，394）
	c.	问：	在临床实践中实施常规监测谵妄是否可行？（描述）
		答：	在成人ICU患者谵妄的常规监测在临床实践中是可行的（B）理论依据：中等质量的证据表明，谵妄的常规监测在临床实践中是可行的。包括多个机构超过2000名患者的多个执行研究显示，谵妄监测合格率超过90%。训练有素的专家使用推荐的谵妄监测工具测试，ICU护士和医生的实践证明间信度较高（254，372，374，382，383）。虽然研究表明，在ICU监测谵妄的实施是可行的，缺乏医生购买仍是一个明显的实施障碍（395）。克服这个障碍的成功战略，在于需要对人的因素和ICU文化的关注（316）。更近期的一个谵妄监测实施的研究（在这篇文章定出证据等级后发表），包括超过500名ICU患者（内科、外科和心脏科）和超过600名ICU护士超过3年的时间内，结果进一步支持常规的谵妄监测在临床实践中是可行的结论（394）
3.	谵妄的危险因素
	a.	问：	什么基础危险因素与ICU谵妄的发生相关？（描述）
		答：	以下四个基础危险因素与ICU谵妄的发生显著正相关：预先存在的老年痴呆症；高血压和/或酗酒史；入院时较高的疾病严重程度（B）理由：两个或两个以上的多变量分析中，以下基础危险因素已被报告为有显著意义：已经存在的老年痴呆症（329，375，396）；基线高血压史（318，397）；酒精摄入，定义为每天摄入两到三杯或更多（318，396）；以及入院时疾病的严重性（318，328，329，398）。虽然在ICU外，年龄已被标识为谵妄最显著的一个危险因素，只有两个研究报道其在ICU患者是有意义的（328，398），而四个研究报告为其为无显著意义（318，375，396，399）。ICU中，年龄和谵妄发生的关系需要更多的研究加以证明
	b.	问：	昏迷是ICU谵妄的危险因素吗？（描述）
		答：	昏迷是ICU谵妄发生的一个独立危险因素。建立不同亚型之间（如，药物有关、结构、神经、内科）和ICU谵妄患者的明确关系需要进一步的研究（B）理论依据：有报告显示昏迷是ICU谵妄的独立危险因素（318，399）。一项研究将昏迷进一步分为三类：内科昏迷（如，归因于神经系统的病变），镇静诱导的昏迷，以及多因素的昏迷（既有内科原因又有镇静原因）（318）。这项研究显示，镇静昏迷和多因素昏迷与谵妄发生显著相关，而内科昏迷与谵妄发生无关（318）
	c.	问：	什么ICU治疗相关的（获得性）的危险因素（如，阿片类药物、苯二氮卓类药物、丙泊酚及右美托咪定）与成人ICU患者谵妄的发生有关？（描述）
		答：	关于阿片类药物的使用与成人ICU谵妄的发展之间的关系的各种数据之间存在冲突（B）。对于成人ICU谵妄的发生，苯二氮卓类药物的使用可能是危险因素（B）。没有足够的数据可以证实使用异丙酚和成人ICU谵妄发生之间有关（C）。在成人ICU机械通气患者有发生谵妄的危险,,镇静输注右美托咪定较苯二氮卓类谵妄的患病率要低些（B）理论依据：研究设计范围很广，包括阿片类药物。一些报道个别药物使用(288、328、397、398),而其他只提供药物类别(363)，还有一些阿片类药物结合与镇静剂或其他止痛药(318、329、396)，研究结果也大相径庭。大多数研究显示联合阿片类药物与否也会增加谵妄风险(288, 318, 328, 329, 363, 396– 398)。一项研究(400)发现,阿片类药物能降低烧伤患者的谵妄发生风险。只有一份高质量的研究明确提出ICU患者丙泊酚与谵妄的风险有一定的联系，但并不显著(328)。在几个谵妄危险因素的研究中均含有苯二氮卓类。但阿片类药物，研究设计的差异性很大。一些一般质量研究报道了苯二氮卓类的使用与谵妄的发生有密切的联系(288,328), 但其他研究显示两者没有显著的关系(318, 363, 396–399)。两个关于镇静使用苯二氮卓类和右美托咪定的随机对照实验显示：随机使用右美托咪定的患者谵妄的发生率较低(~20%) (220, 298)。.尽管这些数据不能证明苯二氮卓类有因果关系或者右美托咪定有保护性，这一文献显示苯二氮卓类可能是ICU患者发生谵妄的一个危险因素。右美托咪定是否能降低ICU患者谵妄的发生机率的研究还在进展中
4.	谵妄的预防
	a.	问：	ICU中使用非药物性的谵妄规范是否能降低谵妄的发生率或持续时间？（可行的）
		答：	推荐成人ICU患者尽可能早期活动以减少谵妄的发生率和持续时间(+1B)。理论依据：早期活动最初是作为重症护理的一个非药物性干预，以期提高功能性预后。关于早期活动的第一个多中心随机对照试验（326），和随后的实验研究（401）中，研究者也提到显著减少谵妄的发生率、镇静深度、医院和ICU的住院天数，增加不带呼吸机的天数。这些研究显示，早期、积极的活动对ICU患者没有伤害，但是可能减少谵妄的发生和持续时间，减少ICU和医院住院天数，降低住院费用。而更具广泛目标、高品质的非药物性规范在非ICU住院患者显示效果良好(402)，在ICU领域尚未展开同样的多方面的研究
	b.	问：	是否需要在ICU中使用药物性的谵妄预防规范以减少谵妄的发生或持续时间？（可执行的）
		答：	不推荐在成人ICU患者使用药物性谵妄预防规范，原因是还没有令人信服的数据证明此类做法可以减少谵妄的发生或持续时间(0,C)。理论依据：一个前瞻性非盲随机对照试验对胃肠道手术后住院患者夜间维持睡眠觉醒周期药物镇静方案的评估中，发现使用药物预防谵妄在重症监护的价值和实用性具有可疑性(403)。最近的一个前瞻性、安慰剂对照、双盲、随机对照研究结果显示，小剂量注射氟哌啶醇可以预防老年外科ICU患者谵妄的发生(404)。然而，参与研究的患者病情不是很危重，大多数患者没有进行机械通气支持。因此需要更多的研究以确定对ICU患者使用药物预防谵妄的安全性和真实性
	c.	问：	是否可以结合非药物和药物的方案来预防ICU患者的谵妄发生率和持续时间？
		答：	不推荐在成人ICU患者中使用非药物与药物结合的预防方法，因为并没有研究支持这样可以减少患者谵妄发病率(0,C)。理论依据：一份前后对照研究评估了多学科联合的方案对管理ICU外周动脉疾病的患者镇静效果。在这种方案指导下的患者有减少亚综合症谵妄而不是谵妄的发生、改善疼痛控制，减少了ICU总费用的15%(327, 405)，但并没有减少谵妄的发生率。ICU患者的亚综合症谵妄被定义为在ICU谵妄筛查表（ICDSC）中评分少于4分的，患有谵妄亚综合症的患者较不患有此病的患者临床预后更差(319)。需要更进一步的研究来确定非药物和药物预防相结合的方案是否能减少ICU患者典型谵妄的发生率和持续时间
	d.	问：	是否需要使用氟哌啶醇或者非典型的抗精神病药物预防ICU患者谵妄的发生？(可执行的)
		答：	不建议使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物以防止成人ICU患者谵妄的发生(–2C)。理论依据：没有具有足够样本大小和效应量的高质量研究证明对普通ICU人群使用非典型抗精神病药物有益。在最近一份中度质量的研究证明小剂量的静脉输注非典型抗精神病药物可以减少住进ICU的低敏感度的老年术后患者谵妄的发生率(404)。但这组数据是否适用于更多不同病种而且更危重的ICU患者还不确定。一个精心设计的，消极的多中心随机对照试验显示，治疗组和安慰组相比，氟哌啶醇或齐拉西酮与安慰剂对照，都没有显示在预防谵妄发生方面有任何益处(370)。一份中度质量的研究建议对心脏外科术后患者术后即刻舌下含服单一剂量的利培酮可以减少谵妄发生率(406)。需要更进一步的研究更好的定义对ICU患者预防谵妄的发生使用典型和非典型抗精神病药物的安全性和真实性
	e.	问：	时序可以使用右美托咪啶以预防ICU患者谵妄的发生？(可执行的)
		答：	不推荐使用右美托咪啶来预防成人ICU患者谵妄的发生，因为没有相关证据显示次要在成人ICU患者中有效(0, C)。理论依据：一份心血管ICU研究(n = 306)解决了在ICU患者中右美托咪啶和预防谵妄的争议(407)。右美托咪啶实验组谵妄持续了2天，而吗啡实验组，谵妄持续了5天(p = 0.03)。但谵妄发生率并没有显著降低(9% vs. 15%, respectively, p = 0.09)。直到有更多数据可用之前，我们不推荐使用右美托咪啶预防谵妄，没有明确的价值，只能增加治疗的风险
5.	谵妄的治疗
	a.	问：	使用氟哌啶醇治疗能减少成人ICU患者谵妄持续的时间吗？(描述性的)
		答：	没有公布的数据显示使用氟哌啶醇治疗能减少成人ICU患者谵妄持续的时间（无循证证据）
	b.	问：	使用非典型抗精神病药物治疗能减少成人ICU患者谵妄持续的时间吗？(描述性的)
		答：	非典型抗精神病药物治疗有可能减少成人ICU患者谵妄持续的时间(C)。理论依据：在一个小的随机双盲安慰对照研究中(n = 36)，ICU谵妄患者服用喹硫平可以减少谵妄持续时间(408)。使用氟哌啶醇的谵妄患者被随机每12小时增加服用50mg喹硫平或安慰剂。如果在过去的24小时内服用超过1个剂量的氟哌啶醇的患者，增加50mg喹硫平。所有患者根据需要每2小时允许静脉注射1-10mg 氟哌啶醇，该药在各组的使用量情况并没有显著差异。可比性的数据并不适用于单独使用氟哌啶醇治疗。需要更多充分可信、设计精细的、多中心、安慰剂对照试验来证明抗精神病类药物对治疗重症患者谵妄有益的假设
	c.	问：	使用胆碱酯酶抑制药治疗能减少ICU患者发生谵妄的持续时间吗？(可执行的)
		答：	不推荐使用卡巴拉汀来减少ICU患者谵妄的持续时间(–1B)理论依据：卡巴拉汀作为一种胆碱酯酶抑制药治疗老年痴呆患者可能有用。然而，在一次调查中，与安慰剂相比，卡巴拉汀因在危重患者中无效和存在潜在伤害被停止使用(409)。该项研究因发现使用卡巴拉汀会导致患者发生更严重的谵妄并延长谵妄的持续时间，而且有更高死亡率的趋势，而于104名患者纳入研究后被迫终止。在另一项研究中（发表时间晚于该项推荐的循证分析），择期心脏手术患者(n = 120, patients > 65 yr)在围手术期服用卡巴拉汀以预防谵妄发生，结果显示并没有降低术后患者谵妄发生率(410)
	d.	问：	对于有尖端扭转型室性心动过速高风险的患者是否需要禁止使用氟哌啶醇和非典型抗精神病药物？(可执行的)
		答：	不建议对存在高风险尖端扭转型室性心动过速患者中使用抗精神病药物（如：QT间期延长，或服用可导致QT间期延长药物的患者，或有心律失常病史的）(–2C)。理论依据：尖端扭转型室性心动过速是使用抗精神病药物的一种危险的并发症。原始病例报告警示：静脉输注氟哌啶醇的患者产生了扭转型室性心动过速(411, 412)，并伴随QT间期延长(413, 414)。但是尖端扭转型室性心动过速也有报道不伴有QT间期延长(415, 416)。尖端扭转型室性心动过速也发生在使用非典型抗精神病药物的患者中，比如齐拉西酮(417)和利培酮(418)，最近的报道已警示：药物的相互作用会增加危险性(419)。尽管证据的质量还不是很高，但是这种并发症的发病率和死亡率确实是高的
	e.	问：	对于成人ICU机械通气的谵妄患者静脉输注镇静剂，右美托咪啶较苯二氮卓类是否更能减少谵妄的持续时间？(可执行的)
		答：	建议对非酒精性或非苯二氮卓类戒断的成人ICU谵妄患者静脉持续使用右美托咪啶而非苯二氮卓类进行镇静，以达到减少此类患者谵妄持续时间(+2B)。理论依据：两个随机对照研究对比了右美托咪啶和苯二氮卓类镇静效果，显示使用右美托咪啶的患者可以减少谵妄每天发生率(~20%)(220, 370, 420)。这些数据并不足以说明苯二氮卓类增加谵妄风险，右美托咪啶能减少谵妄发生风险。需要更进一步的调查以解决这个问题。但是来自两组临床实验（谵妄高风险的患者和谵妄风险因素的观察实验）的数据来看，苯二氮卓类药物可能是谵妄发生的一个风险因素。这些发现建议使用右美托咪啶来镇定谵妄ICU患者，而不是苯二氮卓类药物。建议不针对苯二氮卓类和酒精戒断患者。鉴于使用其它非苯二氮卓类药物镇静的风险和好处，没有足够的数据建议使用丙泊酚减少ICU患者谵妄的持续时间

 

 

PAD管理以提高ICU预后

使用整体化PAD方案以优化ICU患者的监护。

对重症患者施行有效的PAD管理方案促使我们发现能够减少医疗费用、提高ICU预后，而且允许患者参与到他们的治疗方案中(9–13, 16–20)。但这些规范建议的应用给重症监护的从业者带来了巨大挑战。一个成功的策略是执行有依据的、体制明确的、一体化的PAD规范。使用跨学科的团队去评估执行和预防PAD。规范促进把以循证为基础的“最佳措施”应用到床旁，限制措施的变化、减少治疗延误(2, 3)。一个规范化的途径能够显著提高患者预后，也可以作为工作质量保证的指南(13, 327, 421, 422)。

尽管PAD规范具有公认的优点，被广泛采用，但是还是发展缓慢。全美只有60%的ICU执行了PAD规范(163, 199).，甚至在创建的时候PAD规范执行力就低，对患者预后产生了消极影响。尽管强调评估和管理系统性疼痛的重要性超过20余年，数据建议：1）对疼痛过程超前镇痛只消耗了ICU患者20%的时间；2)持续疼痛和不舒适能导致患者的疼痛；3）至少40%的ICU患者报道有中重度疼痛(2, 60, 73, 423)。对很多ICU患者来说，药物引起的昏迷一直被认为是一种“仁慈”的治疗目标。但是这种策略会导致死亡率的增加，延长插管时间和ICU住院天数，可能导致长期神经心理功能障碍和功能衰退(75, 238, 287, 318, 424–426).。尽管已经有研究指出可减少ICU镇静剂使用和降低镇静深度的种种好处，但尚未广泛运用这种镇静方案。常规疼痛和镇静评估，疼痛管理和镇静最小化策略（即每日中断或规范镇静，以维持低水平镇静状态），谵妄监护和预防，以此三者为结合的ICU规范可能是避免过度镇静并发症的最好方案。PAD规范也可以促进护士和其他ICU工作人员之间的交流，帮助患者制定合适的镇痛方案，并评估针对个体镇痛方案的真实性(3, 14, 62, 259, 427, 428)。尽管常规谵妄监护对ICU患者预后的影响从未被严格的评估过，但是早期识别谵妄有助于识别可逆的因素，允许医护人员执行有效的谵妄治疗方法。早期发现和治疗谵妄可以促进患者充分的与临床医生沟通与交流。最佳疼痛管理和浅度镇静对此也是至关重要的。

 

镇静深度的定义。尽管对危重患者减少镇痛有明显的好处，但对定义什么是“浅度”“深度”镇痛还没有达到共识。管理ICU患者疼痛、烦躁和谵妄的首要目标是持续关注患者的安全和舒适，而且避免因过度治疗或是治疗不足引起的短期或长期的并发症。传统意义上，ICU镇痛和镇静的目标是促进机械通气，防止患者和照顾者受伤，避免镇痛镇静不足而导致的心理和生理上的不良影响。避免过度镇静的并发症也是很重要的，比如肌肉萎缩和无力，肺炎，呼吸机依赖，血栓栓塞病，神经紧张，压疮和谵妄(11、325、326、429)。鉴于对浅度和深度镇静更精准的定义，来指导镇静规范，以促进患者的舒适，而不用诱导昏迷。

这些指南的核心原则：1）监护疼痛、镇静深度、谵妄，应该使用有效和可信赖的工具。2）患者应该提前接受治疗疼痛的有效方案。3）只要是有必要，患者必须接受镇静。4）镇静剂应该被严格滴定，以保证患者保持反应和意识。可以通过患者能否对以下指令做出反应来判定（可以对以下任何三个指令做出反应：睁眼，保持眼神交流，握手，伸舌，扭动脚趾）(15, 16, 326)。通过患者这些只不过是“睡眠但可唤醒”的自我反应对评估患者疼痛、容易脱机和拔管、实行谵妄评估、实现早期活动，都是非常重要的。镇静的程度是保持患者始终清醒，能够更好的配合，冷静，还是每天给予更深的镇静，这些都是不确定(16,430)。但在最后的分析中，两个方案都显示了可以减少深度镇静及其相关的风险(431)。

 

预后：问题，陈述，和建议

1.	镇静策略来改善临床结果
	a.	问：	一份包括患者每日镇静唤醒或是轻度镇痛的规范是否应该被应用于ICU成人机械通气患者？
		答：	我们建议在ICU成人机械通气患者中常规使用每日镇静唤醒或是镇静到某个目标。 理论依据：对五个随机对照试验的699个患者进行镇静每日唤醒评估(14 - 16、432、433)。除了一人其他都是ICU患者(432)。一个针对轻度镇静的实验作为对照(16)。一个方法问题导致的低质量试验表明有镇痛唤醒导致伤害(433)。但这些数据都显示每日镇痛唤醒能减少患者插管时间和住院天数 另外一种规范是保持患者轻度镇静，而不使用每日镇痛唤醒。包括3730位患者在内的11个非盲实验使用了这一规范。数据显示此方法也可以减少患者插管时间。规范化对ICU患者住院天数影响和少量数据显示的有害影响并不一致(7 - 13、17 - 19、327、434)。在两组研究中相互矛盾的数据可能与对对照组镇静措施干预有关(18、19)。医疗系统里护士与床位比是1:1，或是以镇静最小化为目标的机构里，并不适用此规范。数据还不足确定每日镇静唤醒或是保持轻度镇静对呼吸机相关肺炎，谵妄预防，患者舒适，ICU成本的影响(435)。 综上所述，每日镇静唤醒对ICU患者具有临床价值，但对酒精依赖或非ICU患者的影响还不确定。这项规范对手术，创伤，神经内科，神经外科患者的真实性和安全性还需要更多的研究。避免过度镇静的规范化管理能具有临床价值，但是还不确定镇静规范化与每日镇静唤醒相结合是否能产生更多的临床价值(16)
	b.	问：	以镇痛为先的镇静或是以镇静催眠为基础的镇静是否应该应用到机械通气的ICU患者中？
		答：	我们建议在机械通气的ICU患者采取以镇痛为先的镇静的原则(+ 2 b)。理论依据：烦躁的首要表现是频繁疼痛和不舒适，所以以镇痛为先的镇静可行。而以催眠为基础的镇静对生命质量和临床预后都有消极影响。包括630位普通和手术ICU患者参加了四个非盲临床试验来验证以镇痛为先的镇静方法(436–439).。一个中度质量的试验发现以镇痛为先的镇静可以减少患者脱管时间（28天为周期），和ICU住院天数(439).。除此之外，没有发现以镇静催眠为基础的镇静比镇痛为先的镇静有更多的优点(436, 438)。最佳镇痛镇静发生在任何一种镇静方案的97%的时间里。一个实验说明了以镇静催眠为基础的镇静干预对自我拔管或呼吸机相关肺炎没有任何不好影响(439)，但烦躁谵妄率比以镇痛为先的镇静高。但没有数据能肯定说明此干预对谵妄，自行拔管，呼吸机相关肺炎，死亡率，ICU成本的影响很少有高质量的研究支持哪一种镇静方法更好(127, 134, 407).。临床工作者在选择最佳治疗方案时应结合参考药理，安全性，成本效益(440)。短效容易滴定的镇痛剂可能为促进频繁的神经病学评估提供好处

 

患者采取以镇痛为先的镇静的原则。

使用镇痛为先的镇静方法也要权衡镇痛药可干扰呼气动力，减少胃动力，为提供肠内营养提高难度(134, 441).。撤药导致疼痛反复也要考虑在内。而且18%-70%经过镇痛为先的患者都需要有传统镇痛方法补充。

尽管数据表明以镇痛为首的镇静方法有额外的好处，但是这种镇静方法的最终角色还未确定(130)。因为一份中度质量的研究要求护士与患者的比例为1:1，患者需要专门的“陪护者”，而且没有严密的研究特别比较了以γ-氨基丁酸为基础的镇静和以镇痛为首的镇静(436–439。初步数据表明以镇痛为先的镇静对长期的心理机能没有负面影响(442)。尽管研究了阿片类作为初级镇痛药，但在未来的研究内，应该评价联合使用阿片类和非阿片类的多重镇痛的方法(52)。

1.	镇静策略来改善临床结果
	c.	问：	非药物的干预促进患者睡眠应该在ICU患者身上使用吗？
		答：	我们建议可以使用通过改善患者环境来促进患者睡眠：控制灯光噪音，集中治疗护理活动，减少灯光对患者睡眠周期的刺激(+1C)。理论依据：睡眠剥夺对人身体健康是有害的，而睡眠干扰在ICU病房中非常普遍(443, 444)。患者有数个完整的睡眠周期，在环境中像噪音，灯光，物理刺激等因素都可以干扰快速动眼期睡眠(443, 445–448)。睡眠剥夺可损害组织修复，细胞免疫机制，也可能影响修复反应(449)。睡眠剥夺可使危重患者发生谵妄(450–454)，增加机体压力水平(455, 456。ICU睡眠科学在过去的几十年内没有得到有效发展。只有很少的试验研究了镇定剂对ICU患者睡眠的药物影响，我们集中研究了非药物干预手段促进ICU患者睡眠。最新公布的一项研究显示在白天或夜晚实行给予安静时间和集中治疗护理活动能减少睡眠时间和促进睡眠。一项描述性研究进一步确定了机械通气患者不存在睡眠干扰。我们提倡护士在患者睡眠时间通过避免常规护理活动（比如洗澡），关灯，操作动作轻柔等促进患者睡眠。在三份研究中，建议以下三个时间段避免睡眠干扰：2-4am, 12-5am, 3am前后。 另一项研究显示，从护理院患者的非直接证据表明日照时间长度能影响住院老年人的睡眠质量和完整性(460)。这项发现能否适用ICU患者还需进一步确认。使用眼罩和耳塞能否减少噪音和光线的负面影响也需要更进一步研究(461)。高剂量的镇静剂和机械通气干扰危重患者的睡眠周期(459, 462)。但没有证据显示低水平镇静可以促进ICU患者的睡眠
	d.	问：	应该使用特别的呼吸机模式来促进ICU插管患者的睡眠吗？
		答：	我们不推荐在ICU成人患者中使用特别的呼吸机模式促进睡眠，没有足够的证据表明这种干预是有效的。理论依据：两项小型试验(n < 30)揭示了减少中枢型呼吸暂停的呼吸机模式可以提高ICU患者睡眠质量(463, 464)。需要更多的精心设计的临床试验证明这一理论
2.	促进执行“ICU镇痛，镇静，治疗谵妄指南”的措施
	a.	问：	应该使用一种跨学科的教育和行动方案来促进此项镇静指南吗？
		答：	为推荐使用多学科联合的ICU团队促进PAD指南的使用。包括健康宣教，提前打印的规范表格，质控单(+1B)。理论依据：包括2887名患者在内的12项非盲研究显示，在规范指导下的一个或多个提供患者舒适的干预措施能减少机械通气时间(7–10, 12, 13, 18, 19, 159–162))。有2707名患者在内的11项研究显示规范指导下的干预措施对ICU住院天数影响的研究结果并不一致(7–10, 12, 13, 18, 19, 159, 160, 162)。没有证据显示这项干预对患者自我拔管率有负面影响。最后，没有足够证据支持患者可以自己决定所要镇静的时间，或是达到患者护士所满意的镇定效果。干预的首要好处是减少机械通气时间，但更广泛的好处还不确定。低风险和少消耗与采取的联合镇静规范的使用有关

 

促进这些建议实施的方法

填补这些规范理论与具体实践之间的鸿沟对ICU临床工作者提出了巨大挑战(465, 466)。最好的替补方法是使用多方面的，多学科合作的途径(4, 467).。临床实践指南所支持的建议措施应与本土实践模式和可利用资源相结合，作为一种专门机构的规范和守则的模板所使用。这些规范的实践需要增加教育，更多本地领导者，监督者，具体实施者的参与（7-11，12，13，18，19，159-162，468）

A

• 危重患者躁动可能是因为疼痛处理不当、焦虑、谵妄、和/或呼吸机不同步。
• 对这些患者应重新评估以及早发现和治疗疼痛、焦虑、和谵妄。
• 除临床需要进行深度镇静外，应使患者尽量保持清醒,能够有意识的按照指令动作参与他们的治疗。
• 详细、完整的临床指南、建议和GRADES请参见附后卡片。

评估和治疗	陈述和建议
疼 痛	对所有ICU患者应该定期进行疼痛评估 (1 b) 对能够沟通的ICU患者优先使用行为疼痛尺度进行疼痛评估 (B) 对于ICU无法沟通的患者，BPS和CPOT是最有效和可靠的行为疼痛评估手段。 生命体征只是评估疼痛的辅助指标，而不是唯一指标。 (2 c)。 使用止痛剂和/或非药物预先治疗其他类型的操作性疼痛 (IC) 使用阿片类药物作为治疗非神经性疼痛的一线药物(1C) 除了静脉注射阿片类药物治疗神经性疼痛外，可以使用硬膜外镇痛或卡马西平(1A) 对于腹主动脉手术患者使用硬膜外镇痛(1b) 建议对外伤性肋骨骨折患者使用硬膜外镇痛(2b)
烦 躁	对ICU所有患者应常规评估镇静的深度和质量(1b)。 RASS的和SAS是评估质量和深度在ICU患者的镇静的最有效和可靠的工具(b) 对使用神经肌肉阻断剂的患者建议使用脑功能监测的客观的工具以辅助监测镇静 (2b) 对ICU颅内压增高的患者使用脑电图监测以监测非惊厥的发作活动 (1 a) 使用每日镇静中断以滴定可能的最低镇静水平 (1 b) 使用镇静规范和清单便于ICU镇静管理(1b) 推荐对ICU插管和机械通气患者使用镇痛优先的镇静策略 (2b) 对成人ICU机械通气患者使用非苯二氮卓类镇静(异丙酚或右美托米啶)，而不是苯二氮卓类(咪达唑仑或劳拉西泮)（2b）
谵 妄	对ICU所有患者应常规定期进行谵妄评估(1b) CAM-ICU和 ICDSC谵妄监测工具是评估在ICU患者谵妄的最有效的和最可靠的手段(a) 让ICU患者尽可能的早期活动可以降低谵妄的发生率和持续时间,改善功能预后(1b) 通过控制光线和噪音,集中患者的护理操作,减少晚上的刺激可以改善ICU患者睡眠(1c) 对ICU患者尽量避免使用卡巴拉汀减少谵妄的持续时间 (1b) 建议对有尖端扭转型室性心动过速高危的患者避免使用抗精神病药物(2b) 对非ETOH /苯二氮卓类的ICU谵妄患者不建议使用苯二氮卓类药物(2b)

图2. A, PAD指南推荐意见卡（正面）（待续）

 

表3 阿片类镇痛剂的药理学特性

阿片类制剂	等镇痛剂量（mg）		起始时间 (IV)	清除 半衰期	时量相关 半衰期	新陈代谢 途径
	IV	PO
芬太尼	0.1	N/A	1-2min	2-4hr	200min(6hr infusion); 300min(12hr infusion)a	N-脱烷基化作用，CYP3A4/5作为基质
二氢吗啡酮	1.5	7.5	5-15min	2-3hr	N/A	葡萄苷酸化；糖脂化作用
吗啡	10	30	5-10min	3-4hr	N/A	葡萄苷酸化；糖脂化作用
美沙酮	N/Ac	N/Ac	1-3d	15-60hr	N/A	N-脱烷基化作用，CYP3A4/5，2D6，2B6，1A2作为基质
瑞芬太尼	N/A	N/A	1-3min	3-10hr	3-4min	等离子体酯酶水解作用

 

表3续

活性代谢产物	间歇给药剂量	静注速率	副作用及其他信息
无	0.35-0.5ug/kg IV q0.5-1hr	0.7-10ug/kg/hr	和吗啡相比低血压发生较少。有累积肝损伤
无	0.2-0.6mg IV q1-2hr	0.5-3mg/hr	选择患者耐受的吗啡/芬太尼治疗剂量。有累积肝/肾损伤
6-3-葡萄糖苷酸代谢物	2-4mg IV q1-2hrb	2-30mg/hr	有累积肝/肾损伤。组织胺释放
N-去甲基衍生物	IV/PO：10-40mg q6-12hr IV:2.5-10mg q8-12hr	不建议静注	在阿片类药物需求量加大时，可以减缓药物耐受性的发展。不可预知的药代动力学。对不了解阿片类药物的患者药效动力学不可预知。监测QTcd
无	N/A	负荷剂量： 1.5ug/kg IV维持剂量： 0.5-15ug/kg/hr IV	没有累积肝/肾衰竭。如果体重>130%IBW,使用IBW

PO=口服；N/A=不适用的；IBW=理想体重

a：12小时后，在终末器官功能紊乱的情况下，时量相关半衰期会不可预见的增加

b：为延长给药间隔，可以加大剂量；二氰吗啡酮每3小时静注0.5mg，或者吗啡每3-4小时静注4-8mg

c：等镇痛剂量表可能低估了美沙酮的作用效果。随着吗啡或二氢吗啡酮剂量的增加，吗啡、二氢吗啡酮转化成美沙酮的转化率增加（即美沙酮的作用效果增加）。美沙酮口服镇痛比肠外注射用的相对效价比是2：1.但是置信区间很宽

d：QTc是指心电图描记的Q-T间期（校正后的）

 

表4 非阿片类药物的药理学特性

非阿片类制剂（给药方式）	初始时间	消除半衰期	新陈代谢途径	活性代谢产物
氯胺酮（IV）	30-40sec	2-3hr	N-脱甲基作用	去甲基氯胺酮
对乙酰氨基酚(PO)对乙酰氨基酚(PR)	30-60min可变的	2-4hr	葡萄苷酸化，磺化作用	无
对乙酰氨基酚(IV)	5-10min	2hr	葡萄苷酸化，磺化作用	无
酮咯酸a（IM/IV）	10min	2.4-8.6hr	羟基化，共轭连接/肾脏排泄	无
布洛芬（IV）	N/A	2.2-2.4hr	氧化作用	无
布洛芬（PO）	25min	1.8-2.5hr	氧化作用	无
加巴喷丁（PO）	N/A	5-7hr	肾脏排泄	无
卡马西平（PO）	4-5hr	开始25-65hrs	氧化作用	无

 

表4续

剂量	副作用及其他信息
负荷剂量0.1-0.5mg/kg IV, 随后0.05-0.4mg/kg/hr	减缓阿片类药物急性耐受性的发展。可能引起幻觉或其他心理问题
每4-6小时325-1000mg， 最大剂量不超过4g/天	有严重肝功能障碍的患者禁忌使用
每4小时650mg IV—每6小时1000mg IV； 最大剂量不超过4g/天
30mgIM/IV,然后15-30mgIM/IV每6小时，直至5天 最大剂量=120mg/天*5天	在下列情况时避免使用非甾体类抗炎药：肾功能障碍；胃肠道出血；血小板异常；伴随血管紧张素转换酶抑制剂治疗，充血性心衰，肝硬化，支气管哮喘。禁忌用于冠状动脉旁路移植手术的围手术期疼痛的治疗
每6小时400-800mgIV，注射时间大于30min； 最大剂量=3.2g/天	在下列情况时避免使用非甾体类抗炎药：肾功能障碍；胃肠道出血；血小板异常；伴随血管紧张素转换酶抑制剂治疗，充血性心衰，肝硬化，支气管哮喘。禁忌用于冠状动脉旁路移植手术的围手术期疼痛的治疗
每4小时400mgPO; 最大剂量=2.4g/天
初始剂量=100mgPO一天3次； 维持剂量=900-3600mg/天，分3次	副作用：（普遍的）镇静，混乱，头晕，共济失调。出现肾衰竭时调整剂量，突然停药会诱发药物戒断综合征，癫痫发作。
初始剂量=50-100mgPO，每天2次 维持计量=100-200mg，每4-6小时一次 最大剂量=1200mg/天	副作用：（普遍的）眼球震颤，眩晕，复视，头晕，昏睡；（少见的）再生障碍性贫血，粒细胞缺乏症；史蒂文斯—约翰逊综合症或HLA-B1502基因中毒性表皮坏死松解症，肝酶诱导的多种药物的交互作用

PO=口服，PR=直肠给药，max=最大值，IM=肌肉注射，N/A=不适用的

a：患者年龄超过65岁或体重小于50kg时，每6小时静注/肌注15mg，最大60mg/天的剂量持续5天