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年龄是导致房颤发生的独立危险因素，年龄６５ 岁及以上房颤患者特称为老年人房颤。 老年人心房颤的临床特点与治疗现状 一、老年人房颤的发病特点 房颤是老年人最常见的心律失常之一。欧美国家年龄６５岁及以上人群患病率约为7.2％ ［１］ ，８０ 岁及以上者达到５.０％～ １５.０％ ，而在４０ ～ ５０岁人群只有０.５％ 。男性率高于女性［２‐６］。中国房颤的流行病学调查结果显示，房颤的患病率为０.６％ ，其中年龄５０ ～ ５９ 岁人群为０.５％ ，８０ 岁及以上人群为７.５％ ，男性略高于女性（分别为０.９％与０.７％ ，P ＝０.０１３） ，据此估计全国约有房颤患者８００ 万人。 老年人房颤多发生于器质性心脏病患者。房颤的病因和危险因素有增龄、高血压、冠心病、瓣膜病、心力衰竭（心衰）、心肌病、缩窄性心包炎、肺原性心脏病、肥胖、糖尿病等。此外，饮酒、电击、外科手术、急性心肌梗死、肺栓塞及电解质紊乱等亦可引发一过性房颤。中国部分地区房颤住院病例调查结果表明，房颤患者中老年人占５８.１％ 、高血压４０.３％ ，冠心病３４.８％，心衰３３.１％ ，风湿性瓣膜病２３.９％ ［７ ］ 。房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤的百分比分别为１２.９％ 、６５.２％ 和２１.９％［８ ］ 。 老年人房颤虽不即刻导致生命危险，但可造成患者不适及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心衰加重。 脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。老年人房颤并发脑卒中的３０ d 的病死率达２４％ ，且幸存者多遗留身体残疾［９］ 。有学者研究结果显示，非瓣膜病房颤患者栓塞事件的年发生率约５％ ，是非房颤患者的２倍，占所有脑栓塞事件的１５％～ ２０％ ［１０‐１１ ］ 。老年人房颤并发栓塞的比例更高，其导致的缺血性脑卒中是非房颤患者的５ 倍［２］ 。５０ ～ ５９ 岁房颤患者脑卒中的年发生率为１.５％ ，８０ ～ ８９ 岁为２３.５％ ［１２ ］ 。我国对平均年龄７０岁的房颤患者调查结果显示，缺血性脑卒中患病率为５.３％ ［１３ ］ ，住院房颤患者中脑卒中患病率２４.８％ ，８０ 岁及以上达３２.９％ ［１４］ 。 冠状动脉外科研究（CASS）结果表明，房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，合并房颤的冠心病患者死亡风险较无房颤的冠心病患者增加１倍［１５］ 。左室功能不全（studies of left ventricular dysfunction ，SOLVD）研究结果提示，合并房颤的心衰患者病死率高于窦性心律的心衰患者（RR ＝１.３４） ，合并房颤的心衰患者４ 年内死亡风险增加５２％ ［１６ ］ 。另有研究结果显示，合并心衰的房颤患者病死率高于不合并心衰的房颤患者（ H R ＝３.４）［１７ ］ 。 二、老年人房颤的治疗与获益和风险评价 （一）节律与心室率控制 可分为药物和非药物治疗。非药物治疗包括电复律、心房和（或）房室结消融、起搏器和外科手术治疗。 多项研究结果显示，心室率控制和节律控制相比全因死亡、心血管致死和致残率、脑卒中、心衰进展及生活质量间差异均无统计学意义［１８‐２２］ 。最近的SOLVD 研究结果显示，宽松与严格的心室率控制（休息时心室率＜ １１０ 次／min 与＜ ８０ 次／min）相比，两组患者症状、不良反应和生活质量相似［２３］ 。 普罗帕酮、多非利特、索他洛尔或胺碘酮都可显著减少房颤再发，但常因药物副作用而终止治疗（每９～ ２７ 例终止１ 例）［２３］ 。除胺碘酮和普罗帕酮外，其他抗心律失常药物均增加致心律失常作用。胺碘酮优于Ⅰ 类抗心律失常药物及索他洛尔，可安全用于器质性心脏病包括心衰的患者［２４］ 。胺碘酮转复较慢，２４ h 转复率８０ ～ ９０％ ［２５‐２７ ］ 。新型抗心律失常药决奈达龙维持窦律的作用低于胺碘酮［２８‐２９］ ，其促心律失常作用很低，在无器质性心脏病的稳定患者中很安全［３０ ］ 。但决奈达龙明显使中重度心衰患者的心衰恶化而增加了死亡［３１ ］ 。决奈达龙对房颤患者心血管事件影响研究（ATHENA）入选了４６２８ 例阵发或持续性房颤、心房扑动并且有心血管危险因素患者，服用决奈达龙４００mg ２ 次／d 或安慰剂，结果显示决奈达龙没有明显减少死亡，但心血管病死率降低（２.７％ 与３.９％ ；H R ０.７１ ；９５％ CI ０.５１～ ０.９８） ，卒中减少并独立于抗凝治疗；在心衰和冠心病亚组中结果一致［３２ ］ 。因此ESC２０１０ 年指南建议为减少因心血管事件住院，决奈达龙可用于非持续性房颤并有心血管危险因素患者（ Ⅱ a B） ，不推荐用于美国纽约心脏病协会（New York Heart Association ，NYHA）心功能分级Ⅲ ～ Ⅴ 级或近期不稳定Ⅱ 级心衰患者（ Ⅱ B） 。普罗帕酮转复近期再发房颤患者心律有效，静脉应用转复时间在用药后３０ min 至２ h ，转复率４１％～ ９１％ ；口服转复时间为２ ～ ６ h ，但对持续性房颤及心房扑动的转复率不高［３３］ 。在一项中等规模的研究中，院外患者口服普罗帕酮（４５０ ～ ６００ mg）可安全有效地转复窦性心律［３４ ］。普罗帕酮无效后再用伊布利特转复心房扑动及房颤率高于单用普罗帕酮（７１％ 与４９％ ） ，但伊布利特治疗组有１０％ 患者发生非持续性室速［３５ ］ 。伊布利特对近期发生房颤的患者９０ min 内转复成功率约５０％ 。开始转复的时间为用药后３０ min ，对房扑的转复比房颤更有效［３６‐３７］ 。 电复律转复窦性心律率更有效，主要风险和并发症是血栓栓塞事件（１％～ ２％ ）［３８ ］ 。电复律前应用抗心律失常药物能增加转复成功率［３９ ］ 。 导管消融是治疗房颤的重要手段，对于阵发性房颤成功率为７０％～ ８０％ ，慢性房颤为５０％ ～６０％ ，再次手术可提高一定的成功率。单次消融成功率约５７％ ，在有经验的电生理中心单次消融成功率可达９０％ 左右，并发症为６％［４０ ］ 。药物控制心室率无效和（或）消融失败的患者行房室结消融‐起搏治疗能改善生存［４１ ］ 。 心脏起搏器置入治疗应该根据房颤类型、心脏基础疾病及其严重性、左室射血分数（left ventricular ejection fraction ，LVEF）、有无心衰或室性心律失常及其严重程度等选择合适的起搏器如心室按需型起搏器（VVI） 、双腔起搏器（DDD） 、双腔除颤起搏器（ICD） 、双心室３ 腔ICD （CRT‐D） ，目前有关心房起搏对房颤影响的研究结论并不一致［４２‐４４］ 。 与导管消融相比，外科手术消融获得的肺静脉电隔离更确切，并可切除左心耳。迷宫术不仅用于肺静脉隔离，也用于二尖瓣环、右和左心耳及冠状静脉窦隔离；术后１５年内约７５％ ～ ９５％ 患者不再发生房颤［４５ ］ 。目前正在探索通过微创开胸手术的方法进行心外膜射频消融治疗房颤。 （二） 抗栓治疗的疗效与出血风险 血栓栓塞是老年人房颤的严重并发症之一，也是预防重点。房颤患者的抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，治疗方案的选择应基于对卒中风险和出血风险的利弊权衡。 １.抗凝治疗：华法林可减少房颤患者的脑卒中复发率和所有血管事件约５０％ ，同时增加出血风险，但颅内出血无增加，卒中绝对风险的下降超过颅外出血的风险［４６‐４７］ 。华法林与阿司匹林预防年龄８０ ～ ８９ 岁患者卒中的对比研究（WASPO）和伯明翰老年人房颤治疗（BAFTA）研究结果证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中的有效性和安全性［４８‐４９ ］ 。口服华法林将国际标准化比值（INR）控制在２.０ ～ ３.０，与对照组相比可使总的卒中风险减少６４％ ，其中缺血性卒中减少６７％ ，总死亡风险减少２０％ ［５０‐５１ ］ （包括一级预防和二级预防） 。 华法林的治疗窗较窄，治疗强度控制不当会导致出血或无效抗凝。国内外房颤诊治指南推荐目标INR 为２.０ ～ ３.０，在此范围内华法林可发挥预防脑卒中最大疗效，也能避免出血并发症。INR在１.６～ ２.５ 可发挥８０％ 的最大疗效，＜ １.５ 几乎无效，＞３.０ 时出血事件增加，＞ ５.０ 时出血事件急剧增加。对老年房颤患者的目标INR 的推荐各指南不尽相同，如２０１０ 欧洲指南不推荐老年患者INR ＜２.０ ，因为人群研究结果提示INR１.５ ～ ２.０卒中风险增加２ 倍。２０１１ 年美国心脏病学基金会、美国心脏病协会和美国心律学会（ the American College of Cardiology Foundation ， the American Heart Association ， ACCF／AHA／HRS）房颤指南建议年龄≥ ７５ 岁老年人应用华法林预防卒中和体循环栓塞的一级预防的目标INR为１.６ ～ ２.５（ Ⅱ b C） 。 达比加群（dabigatran） ：新型口服Ⅱ 因子抑制剂。RELY 研究结果证实，１１０ mg ，２ 次／d ，疗效不亚于华法林，且颅内出血及大出血发生率减低；１５０ mg ，２ 次／d 疗效优于华法林，两者严重出血发生率相似［５２ ］ 。因此，２０１０年ESC 建议当适宜口服抗凝药时，达比加群可作为华法林替代；２０１１ 年ACCF／AHA／HRS 房颤指南推荐，对于无人工心脏瓣膜、无血流动力学改变的瓣膜性心脏病、无严重肝肾损害的阵发性、永久性房颤及伴有卒中和体循环栓塞风险的患者达比加群可替代华法林（IB） 。 阿哌沙班（apixaban） ：新型口服Xa 因子抑制剂。全球５５９９ 例非瓣膜性房颤患者阿哌沙班与阿司匹林预防脑卒中比较研究（AVERROES）结果证实，在不能耐受或不适宜华法林的患者服用阿哌沙班５ mg ，２次／d ，减少卒中和体循环栓塞的风险的效力优于阿司匹林８１ ～ ３２４ mg／d ，相对风险降低５５％ （风险比为０.４５ ，９５％ CI ０.３２ ～ ０.６２，P＜ ０.０１ ） 两者主要出血和颅内出血的风险相似［５３‐５４］ 。 而ARISTOTLE 研究全球入选１８２０１ 例非瓣膜性房颤患者，服用阿哌沙班（５ mg ，２次／d）其预防卒中或体循环栓塞的疗效显著优于华法林，相对风险降低２１％ ；大出血风险显著降低３１％ ；全因死亡风险显著降低１１％；颅内出血风险降低５８％ 。年龄、肾功能与地区等亚组分析结果与整体结果一致［５５ ］ 。 利伐沙班（rivaroxaban） ：新型口服Xa 因子抑制剂。新近揭晓的利伐沙班房颤卒中预防研究（ROCKET‐AF）结果证实，在１４ ２６４ 例非瓣膜性房颤受试者中（CHADS２ 评分＞ ２ ） ，利伐沙班２０mg １ 次／d 预防房颤患者卒中及非中枢神经系统全身性栓塞的疗效不劣于剂量调整的华法林［５６‐５７ ］ ；且服药人群中，利伐沙班２０ mg １ 次／d 疗效优于剂量调整的华法林。主要出血两组比较差异无统计学意义，但利伐沙班使颅内出血、致命性出血事件显著降低［５７］ 。ROCKET‐AF 肾功能不全房颤患者亚组分析结果显示，与剂量调整的华法林组比较，中度肾功能不全房颤患者服用利伐沙班１５ mg１ 次／d 与肾功能正常患者服用利伐沙班２０ mg １次／d 的疗效相当；利伐沙班１５ mg １ 次／d 与剂量调整的华法林比较，大出血事件发生率相当，且利伐沙班显著降低肾功能不全患者致命性出血事件的发生率［５８］ 。 ２.抗血小板治疗：抗血小板治疗可使房颤患者的卒中风险降低２２％ （９５％ CI ６％～ ３５％ ） 。低剂量阿司匹林（７５ ～ １００ mg）能有效抑制血小板且安全性优于大剂量应用［５６ ］ 。阿司匹林可降低卒中风险１９％（９５％ CI １８％ ～ ３６％ ） ，缺血性卒中２１％ （９５％ CI ６％～ ５３％ ） ，非致残性卒中２９％（９５％ CI ６％ ～ ５３％ ）［５１ ］ 。 抗凝与抗血小板治疗对比：９项华法林与阿司匹林疗效的对比研究结果显示，华法林明显优于阿司匹林，相对危险降低（３９％ ）［５３ ］ ，BAFTA 研究结果证实华法林（目标INR ２.０ ～ ３.０）优于阿司匹林（７５ mg／d） ，动脉血栓风险下降５２％ ，而出血率相似［４９ ］ 。 ３.联合抗血小板治疗：氯吡格雷合用厄贝沙坦预防房颤血管事件研究‐华法林部支（ACTIVEW）研究结果证实阿司匹林与氯吡格雷联用的疗效不如华法林，华法林组卒中风险低４０％，而出血率相似［５７ ］ 。但该研究的阿司匹林部分（ACTIVE‐A）研究结果证实在不适宜华法林的患者中阿司匹林与氯吡格雷联用较单用阿司匹林血管事件和卒中风险降低２８％，但大出血增加［５８ ］ 。 ３.房颤的预防：炎症可能是房颤发病的重要机制，在流行病和观察性研究中发现新发或复发性房颤患者CRP 和炎症因子水平增高［５３ ］ 。２０１０ESC 指南推荐他汀应作为房颤上游治疗的一级预防用药，建议用于冠状动脉旁路移植术或联合瓣膜介入后（ Ⅱ a B）及心脏病患者，特别心衰患者新发房颤的一级预防（ Ⅱ b B）。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）抑制血管紧张素Ⅱ （Ag Ⅱ ）的致心律失常作用，包括致心房纤维化、肥厚、离子通道（钙通道重构）及激活氧化应激等。心衰患者服用ACEI 及ARB 与安慰剂比较可减少３０％ ～ ４８％ 的新发房颤［５９］ ，在高血压患者中可减少２５％ 的新发房颤［６０ ］ 。在房颤的二级预防中，ACEI／ARB 可减少房颤复发风险４５％ ～ ５０％ ［５９‐６１ ］ 。ESC２０１０年指南推荐ACEI 和ARB 用于心衰和射血分数降低（ Ⅱ a A） 、高血压特别是左室肥厚患者新发房颤的一级预防（ Ⅱ a B） ；用于下述复发房颤患者的二级预防：接受抗心律失常药物治疗（ Ⅱ b B） 、或无明显心脏结构异常已转复的阵发或持续房颤（ Ⅱ b B）。不建议将ACEI 、ARB 和他汀类药用于无心脏病房颤的一级预防（ Ⅲ C）［５３ ］ 。 老年人房颤继发脑卒中的危险分层 一、房颤患者继发脑卒中风险评估 ２００８ 年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians ，ACCP）８［６２］推荐的房颤导致脑卒中的危险分层：高危患者——— 脑卒中和（或）短暂性脑出血史，二尖瓣狭窄和（或）人工心脏瓣膜，体循环血栓栓塞史，或有２ 项危险因素；中危患者——— 有１ 项危险因素；低危患者——— 无危险因素。危险因素：年龄≥ ７５ 岁、高血压、糖尿病、中重度收缩功能不全或心衰。 ２００６ 年欧美心脏病学协会（ ACC／AHA／ESC）推荐采用CHADS２ 评分对房颤患者进行脑卒中危险分层［６３ ］ ：心衰、高血压、年龄＞ ７５ 岁、糖尿病各１ 分，脑血管意外或短暂性脑缺血发病史为２分。评分０分为低危，１ 分为中危，≥ ２ 分为高危。未予抗凝治疗的房颤患者，CHADS２ 评分为０ ～ ６分者年卒中发病率分别为１.９％ ，２.８％ ，４.０％，５.９％ ，８.５％ ，１２.５％ ，１８.２％ 。 因CHADS２ 未包括所有已知的卒中危险因素，２０１０ 年ESC 更新的房颤指南［５３］ 推荐采用新的CHA２ DS２ ‐VASc 评分对房颤患者进行危险分层并根据积分来选择抗栓治疗策略。新评分系统将CHADS２评分中５ 项因素归为主要危险因素，并将年龄≥ ７５ 岁由１ 分改为２ 分；同时增加了血管疾病（V ：心肌梗死病史、外周动脉疾病或主动脉斑块）、年龄（A ：６５ ～ ７４ 岁） 、性别（Sc ：女性）等３个危险因素作为临床相关的非主要危险因素，每项１分，最高积９ 分；CHA２ DS２ ‐VASc 评分为０ 分者年卒中发病率为０％ ，２ 分为１.３％ ，４ 分为４.０％ ，６分为９.８％［５３ ］ 。 结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的患者应严格，且CHADS２具有简单易行、操作性强的优点。本建议推荐在老年房颤患者中应用CHADS２评分方法。 二、房颤患者出血风险评估 高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素，同时也是应用华法林抗凝治疗出血的独立危险因素。出血并发症最常出现在治疗前３个月内，严重出血的独立危险因素有：年龄＞ ６５ 岁、脑卒中史、消化道出血史、肾功能不全（血肌酐＞ １３２.６μmol／L）和严重贫血（红细胞压积＜ ３０％ ） 。无危险因素的患者（低危）１２个月内大出血的发生率为１％ ，而危险因素≥ ３ 的高危患者出血发生率为３０％ 。 ２０１０ 年ESC 的房颤治疗指南推荐应用HAS‐BLED评分（见表１）对房颤患者进行出血风险评估：高血压（收缩压＞１６０ mm Hg）１ 分，肝功异常（肝酶３ 倍、胆红素２ 倍以上） 、肾功能异常（肌酐≥ ２００ μmol／L）各１ 分，脑卒中史１ 分，出血史（先前出血、出血体质、贫血等）１分，不稳定INR（过高或不稳定，不达标占６０％ ）１ 分，６５ 岁以上１分，药物（抗血小板药物联用，或服用非甾类抗炎药）或酗酒各１分；总计９ 分，≥ ３ 分为出血高危患者。 老年人房颤的治疗 房颤的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞，治疗主要包括心室率与节律控制（药物及非药物）及抗栓治疗。其中心室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全程［６４］ 。 一、心室率和节律控制的药物治疗 （一）慢心室率房颤（心室率＜６０ 次／min）房颤合并慢心室率患者并有症状时，非紧急情况可口服茶碱缓释片治疗。紧急情况下可给阿托品０.５ ～ １.０ mg 静脉注射；或异丙肾上腺素（急性冠状动脉综合征患者禁用）１ mg 溶于５％ 葡萄糖溶液５００ ml 缓慢静脉滴注，同时准备安装临时起搏器。 （二）快心室率房颤（心室率＞１００ 次／min） 除血流动力学不稳定的快速房颤建议尽快行电转复外，其他类型房颤的心室率与节律控制药物治疗如下。 １.心室率控制：症状轻微的老年房颤患者首选心室率控制［１８ ，２１ ，６５ ］ 。常用的心室率控制药物有β‐受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗（nondihyyridine calcium channel blocker ，NDHPCCB）、洋地黄类药物及胺碘酮等（见表２ 、３） 。β‐受体阻滞剂是无禁忌证患者的首选药物；NDHPCCB是慢性阻塞型肺部疾病、哮喘患者的首选；洋地黄类适用于心衰或低血压的患者；胺碘酮可用于严重左心功能不全患者的心室率控制，长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效时。静脉给药用于急性期心室率控制，口服药则用于长期地维持治疗。用药剂量建议个体化，避免发生心动过缓［６４］ 。 血流动力学稳定的房颤患者急性期心室率控制的建议：（１） 目标心室率＜１１０ 次／min ，达标后症状控制不满意者，建议进行更加严格的控制［２３ ］ ，将心室率目标下调至８０ ～ １００次／min ；（２）无预激综合征的房颤患者，无应用β‐受体阻滞剂或NDHP‐CCB 禁忌证（见表５ ） ，可给静脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室率［６４］ ；房颤伴心衰或左室功能下降的患者，可静脉注射毛花苷C 或胺碘酮控制心室率［６６ ］ ；失代偿性心衰患者慎用β‐受体阻滞剂；有心衰的房颤患者不主张应用NDHP‐CCB ；（３）预激综合征并房颤患者心室率控制首选胺碘酮或普罗帕酮；禁用洋地黄类药物、NDHP‐CCB和β‐受体阻滞剂。 急性期静脉给药后多需口服药物长期维持。长期心室率控制的建议：（１）β 受体阻滞剂是无用药禁忌的老年房颤患者的首选；（２）合并心衰的患者可服用地高辛及β‐受体阻滞剂；（３）心室率控制不满意的患者可用地高辛与β‐受体阻滞剂和（或）NDHP‐CCB 联合治疗，用药剂量根据心室率逐渐调整，联合药物治疗期间建议监测心室率、血压及心功能变化；（４）地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制［６７］ ；（５）预激伴房颤或有房颤病史者可应用普罗帕酮或胺碘酮进行心室率控制；（６）胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌证者。
图1 ４８ h 内新发房颤转复窦律的方法选择
表2 老年房颤患者常用的室率控制药物使用方法a
注：a老年患者常伴有肝肾功能不全，请根据肝肾功能在用药剂量进行相应调整；b合并心力衰竭的房颤患者服用β‐受体阻滞剂时建议按照心衰治疗原则，即小剂量开始，２周剂量递增法给药；N／A ：国内目前无药
表3 长期治疗中老年房颤患者常用的室率控制药物
注：a无起搏器保护的缓慢性心律失常如Ⅱ 和Ⅲ 度房室传导阻滞或病窦综合征禁用；已知对相应药物过敏者禁用；b老年患者易并存肝肾功能减退，药物起始剂量和维持剂量较正常低；用药期间维持内环境稳定，尤其保持血钾及血镁水平正常；
表4 常用的房颤复律药物
注：a无起搏器保护的缓慢性心律失常，如病态窦房结综合征、Ⅱ 度或Ⅲ 度房室阻滞等禁用；已知对相应药物过敏者禁用；b窦性心动过缓或II 度以上房室传导阻滞病史的患者需备用临时起搏器方可用药；老年患者易发生肝肾功能损害，药物起始剂量和维持剂量较正常低；用药期间维持内环境稳定，尤其保持血钾及血镁水平正常
表5 老年人房颤患者常用的维持窦性心律药物
注：a转为永久性房颤后，建议停用胺碘酮、普罗帕酮和索他洛尔，如其他药物不理想或禁用可继续服用胺碘酮用于室率控制
２.快速房颤的药物复律：４８ h 内新发房颤前增加的转复流程，见图１ 。对心室率过快致心衰加重［６８‐７０］ 、心绞痛加重或血流动力学不稳定的患者需尽快电复律。持续性房颤患者在心室率控制后仍有症状或患者期望转复窦性心律者可考虑复律治疗［６８‐７２ ］ 。复律时应进行充分的心室率控制。鉴于房颤很容易复发，因此在复律治疗前应仔细评估转复窦性心律和长期服用抗心律失常药物对患者的获益风险比。 药物复律的成功率低于电复律。常用的房颤复律药物有胺碘酮、普罗帕酮和伊布列特，其适应证与禁忌证见表４。 药物转复建议：（１）转复前血电解质和QTc 间期必须在正常范围，转复前后需心电监护观察用药过程中可能出现的心律失常如室性期前收缩、室性心动过速、窦性停搏或房室结阻滞等；（２）无器质性心脏病的房颤可静脉注射普罗帕酮或伊布列特转复［３６，７３ ］ ；（３）器质性心脏病的房颤患者建议用胺碘酮转复［２５‐２７ ］ ；（４）器质性心脏病的房颤患者在无低血压或充血性心衰时还可用伊布利特转复［３６‐３７］ ；（５）预激并发房颤且血流动力学稳定的患者首选胺碘酮，还可酌情选用普罗帕酮或伊布利特静脉注射转复［７４ ］ 。 ３.维持窦律的长期治疗：长期维持窦律的主要目的是为缓解房颤相关症状，减慢病程进展。常用的维持窦律药物有β‐受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮及索他洛尔，其适应证与禁忌证详见表５。不同基础心脏病及心功能状态的老年房颤患者用药建议见表６ 。 维持窦律的长期治疗建议：（１）发作减少即为治疗有效；（２）一种药物无效可换用其他药物；（３）抗心律失常药物的促心律失常作用多见；（４）药物安全性比有效性更重要；（５）症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需常规服用抗心律失常药物；（６）建议永久性房颤患者停用节律控制药物； 表6 不同基础心脏病和心功能状态的老年房颤患者率律控制用药选择
注：ACS 为急性冠状动脉综合征，NYHA 为美国纽约心脏病协会心功能分级，NDHP‐CCB 为非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；＋ ＋ 为首选，＋ 为次选，－ 为禁用或慎用；地尔硫可单独或联合地高辛用于射血分数正常的心力衰竭的患者，但由于有加重心衰的风险，慎用于心衰患者；β 受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙离子拮抗剂慎合用
（７）除预防甲状腺功能亢进和运动诱发的房颤外，β‐受体阻滞剂对预防房颤复发仅中度有效；（８）普罗帕酮可预防无明显器质性心脏病的房颤患者复发，避免用于冠心病或心衰患者；（９）胺碘酮在维持窦性心律方面较普罗帕酮和索他洛尔更有效，一般用于其他药物治疗无效或禁忌时［２４，７１ ，７５‐７５ ］ 。（１０ ）索他洛尔预防房颤作用较胺碘酮弱，其致心律失常作用主要原因是QT 间期延长和心动过缓。 二、非药物心室率和节律控制治疗 （一）房颤电复律［５３］：采用直流同步电复律，能量在１５０ ～ ２００ J ，可重复进行。电复律前后的抗凝治疗详见下节。 电复律适应证：（１）房颤病史１年内，心脏无显著扩大；（２）甲状腺功能亢进、肺炎、肺梗死等病因或诱因已控制或去除，但房颤仍持续；（３）有反复栓塞病史，但距最近１ 次栓塞事件已超过３ 个月；（４）房颤引起或加重心衰和（或）心绞痛，药物难以控制或由于心室率快而感到明显心慌、焦虑者。 电复律禁忌证：（１）洋地黄过量；（２）电解质紊乱，特别是低钾血症；（３） 伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者；（４）３ 个月内有栓塞史者；（５）甲状腺功能亢进引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染；（６）心房血栓。 （二）房颤的心脏起搏治疗［８０］ 适应证：（１）阵发性房颤，当房颤终止后出现严重窦性停搏、窦性心动过缓或窦房传导阻滞，即所谓的快慢综合征，症状性的窦性停搏R‐R 间期大于３ s ；（２）持续性房颤伴慢心室率（长R‐R 间期） ，并且患者有慢心室率所引起的乏力、胸闷、气短或黑蒙等症状；（３）顽固性阵发性房颤的发作间歇期或持续性房颤复律后，需要应用胺碘酮或索它洛尔等抗心律失常药物维持窦性心律，但在治疗过程中出现药物所致的缓慢性心律失常伴明显症状；（４）持续性房颤伴心功能不全患者需要应用对房室结有抑制作用的药物（如β‐受体阻滞剂、地高辛）治疗，而在服药过程中由于慢心室率使心衰加重者。 禁忌证：（１）心房血栓；（２ ）出血性疾病活动期；（３）慢性消耗性疾病晚期预期寿命不超过１ 年。 起搏器类型的选择：慢性持续性房颤选择单腔起搏器。阵发性房颤应选择双腔起搏器，如果条件允许，可考虑选择具有抗房颤功能的起搏器。房颤合并心衰，心脏扩大，左室射血分数＜３５％ ，QRS ＞１２０ ms 的患者可考虑选择房室结消融加三腔起搏器（CRT）置入。如房颤合并心衰且有猝死风险的患者可考虑三腔起搏器加ICD ，即CRT‐D 。 （三）房颤射频消融［８１‐８２］ 适应证：（１）阵发性房颤，心电图表现为典型的频发房早、短阵房速、房扑、房颤，并反复发作、症状明显，２种以上的抗心律失常药物治疗无效；（２）持续性房颤有成功转律史，在房颤转律前后有阵发性房颤史；（３ ）年龄小于７５ 岁；（４ ）排除瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、心衰、心肌梗死等器质性心脏病，排除其他原因引起的房颤，如甲状腺功能亢进、酒精或药物中毒等；（５）阵发性房颤合并高血压、高血压心脏病和冠心病心绞痛患者，在高血压和心绞痛得到控制后也是射频消融的指征；（６）预激综合征合并房颤患者可进行旁道消融；（７）快‐慢综合征合并房颤患者可选择安装起搏器加药物治疗或行房颤消融治疗；（８）特发性房颤患者即房颤阵发和（或）持续发作，药物治疗无效或不能接受或不愿意进行药物治疗的可选择房颤消融治疗。 禁忌证：（１）绝对禁忌证：左心房血栓；（２） 相对禁忌证：出血性疾病活动期，穿刺部位或全身性感染，脏器功能衰竭，慢性消耗性疾病晚期。 （四）房颤外科手术［８２］ ：目前房颤外科手术治疗最为常用的是改良迷宫手术和微创消融手术两种。直视下消融手术效果更好，缺点是需要开胸，如果在其他开心手术治疗的同时进行射频消融治疗是较好的选择。 三、老年房颤患者的抗栓治疗 （一）房颤患者抗栓治疗方法的选择［５３，８３ ］ 见表７ 。老年房颤患者应根据卒中风险分层 和出血风险分层权衡利弊选择抗栓治疗方案，口服华法林时本建议推荐目标年龄＜ ７５ 岁INR２.０ ～３.０ ，年龄≥ ７５ 岁１.６ ～ ２.５ （INR 正常值０.９ ～１.３）。 表7 老年房颤患者抗栓治疗方法
（二）华法林的起始用药方法和注意事项 １.华法林每日１片（２.５ 或３.０ mg／片），起效时间２ ～ ４ d ，５ ～ ７ d 血浓度达峰； ２.用药前测定基础INR 值，用药后第３ 、６ 、９天复查，根据INR 调整华法林剂量，若连续２次INR 达２.０ ～ ３.０（年龄≥ ７５ 岁，１.６ ～ ２.５ ） ，可每周测定２ 次，稳定１～ ２ 周后可每月测１ 次； ３.华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等影响，必须坚持长期随访，密切观察患者出血副作用，定期监测INR 并调整用药剂量； ４.有条件者，年龄≥ ７５ 岁房颤患者首次服用华法林最好住院观察。 （三）转复窦性心律期间的抗凝治疗：包括转复 律前的抗凝治疗和复律后的抗凝治疗。 １.治疗：（１）房颤持续≥ ４８ h ，血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克、肺水肿）或因患者要求需紧急复律者，复律前应给予静脉普通肝素或低分子肝素，用药期间行复律治疗；（２）房颤持续时间＜４８ h ，可静脉普通肝素负荷量８０ U／kg 后以１８U／kg 维持（或低分子肝素按体质量静脉或皮下给药），同时行复律治疗；（３）房颤持续时间≥ ４８ h 或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，复律前应常规口服抗凝药物３周，然后行复律治疗；（４）房颤持续≥ ４８ h 或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，有条件时也可先行食管超声检查，若未发现心房血栓，抗凝及复律同上述（２），超声提示心房或心耳有血栓者，抗凝及复律同上述（３） 。 复律后的抗凝治疗：复律后开始口服华法林，并持续４ 周，复律前应用肝素类药物者在INR 达２.０ 时停用肝素类药物。以下患者应长期口服抗凝药物：脑卒中高危（CHADS２ 评分≥ ２ 分） ；复律前抗凝治疗３ 周后经食管超声复查血栓仍未消失。华法林用法及目标INR 同上。 老年房颤特殊患者群的治疗原则 一、老年人房颤合并慢性心衰的治疗 房颤与心衰二者常有共同的疾病基础［８４ ］ ，互为因果，使患者的心功能恶化，增加血栓事件的风险并影响长期预后。年龄＞６５ 岁的老年人大约有２／３ 的心衰患者合并房颤，因此房颤合并心衰应给予积极治疗。首先要明确并祛除引起房颤的潜在及继发因素，其次是优化心衰的基础治疗［５３ ］。治疗目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症，如房颤由心衰所致或心室率控制仍有症状可考虑节律控制。 （一）控制心室率 β‐受体阻滞剂可降低心衰患者的病死率，减少新发房颤［８６ ］ ，控制安静及活动状态下的心室率，是老年心衰或射血分数减低患者控制心室率的一线用药，但须用于血流动力学稳定的患者，具体用药方法参照心衰诊断治疗指南推荐的剂量、指征，遵循剂量递增原则。如效果不佳可加用洋地黄类药物，对控制安静状态的心室率有效，且可用于症状性心衰患者。老年患者应根据肾功能情况调整剂量，并注意监测洋地黄中毒表现及药物浓度。胺碘酮可用于血流动力学不稳定患者的心室率控制。NDHP‐CCB 如地尔硫卓也可减慢心衰伴快速房颤患者的心室率，但由于有负性肌力作用从而加重心衰的风险，临床应慎用。地尔硫卓可单独或联合地高辛用于射血分数正常的心衰患者［５３，８７ ］ 。 （二）节律控制 对于房颤心室率快伴有心肌缺血、症状性低血压或有肺淤血症状的患者，药物治疗无反应者可考虑直流电转复。心功能NYHA Ⅲ ／ Ⅳ 级或近１ 个月内出现过失代偿心衰的患者，只限于用胺碘酮，不建议用Ⅰ 类抗心律失常药。对于难治性症状性房颤合并心衰的患者可考虑导管消融治疗［５３］ 。 老年人房颤合并慢性心衰多为血栓栓塞的高危人群，应使用华法林维持治疗（用法及目标INR见本建议第三部分） 。即使在房颤复律后仍要抗凝，以防止房颤特别是无症状房颤引起的血栓栓塞并发症。 二、老年人房颤合并冠心病抗栓药物长期联合应用的原则 （一）房颤合并冠心病的抗栓治疗 有３ 种方案。 单用阿司匹林：脑卒中低中危风险（CHADS２评分＜ ２ 分）者或不宜用华法林治疗患者，可单用阿司匹林１００ mg／d ，出血高危者（HAD‐BLED 评分≥ ３ 分）推荐剂量７５ mg／d 。 单用华法林：老年稳定性冠心病伴房颤患者，单用华法林应能提供满意的抗血栓治疗； 联合用药：（１）急性冠状动脉综合征患者，不论是否行PCI 都应短期（１ ～ ３ 月）应用三联抗栓药（华法林、阿司匹林、氯吡格雷） ，须密切观察出血情况，病情稳定后可恢复单用华法林；（２）应用三联药物期间：目标INR 同上，阿司匹林需并用胃黏膜保护剂（质子泵抑制剂、H２ 受体拮抗剂或其他抗酸药），出血高危者（HAD‐BLED 评分≥ ３ 分）可用７５mg／d ；若INR ＞ ２.０ ，尽量不加用血小板糖蛋白Ⅱb／ Ⅲ a 受体拮抗剂。 （二）房颤行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗后的抗栓治疗［５３］ １.术前措施：应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（目标INR ２.０ ～ ３.０，年龄≥ ７５岁１.６ ～ ２.５） ；加用阿司匹林和氯吡格雷；建议首选桡动脉径路行PCI 。 ２.应根据血栓和出血风险评估选择支架：老年房颤合并稳定冠心病患者择期PCI 时，应选择金属裸支架以减少术后抗栓药物联用时间；药物洗脱支架仅限于有可能临床获益的情况如长病变、小血管、糖尿病等。房颤伴ACS 患者如为出血高危（HAS‐BLED 评分≥ ３ 分）也应选金属裸支架，低中危出血（HAS‐BLED 评分０ ～ ２ 分）患者可选金属裸支架或药物洗脱支架。 ３.PCI 术后的抗栓方案：根据患者的出血风险、PCI 类型（择期／急诊）以及置入支架类型不同而选用不同的抗栓方案。冠心病房颤需要华法林治疗的脑卒中中高危患者PCI 术后抗栓治疗方案［８３ ］ ，见表８ 。注意老年患者华法林INR 范围应严格限定如前述。 三、房颤合并缺血性脑血管病的抗栓治疗 （一）缺血性脑卒中急性期的抗栓治疗 包括抗血小板、抗凝治疗。 １.抗血小板治疗：两项大规模随机对照研究（IST 和CAST）发现阿司匹林（１６０ ～ ３２５ mg／d）明显减少缺血性卒中（包括房颤患者）的卒中早期复发和死亡［８８‐８９］ 。因此，所有指南均推荐对于非溶栓的急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿司匹林；而接受溶栓的患者，为避免严重出血风险，应该在溶栓后２４ h 开始使用阿司匹林［９０‐９２ ］ 。对不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷［９３ ］ 。对近期缺血性脑卒中患者不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用，除非是合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗的患者［４６］ 。 ２.抗凝治疗：抗凝在所有急性缺血性卒中（包括心原性脑栓塞）中的应用已被否定［４６，９３‐９４ ］ 。专门针对房颤的急性栓塞性脑卒中肝素试验（HAEST）结果未能显示低分子肝素优于阿司匹林［９４］ 。２００７ 年一项荟萃分析对７ 个研究４６２４ 例心原性脑栓塞患者急性期抗凝的荟萃分析结果显示，与其他治疗比较，抗凝可稍降低７ ～ １４ d 的缺血卒中复发（３.０％ 与４.９％，P ＝ ０.０９） ，但明显增加症状性颅内出血的发生（２.５％ 与０.７％ ，P ＝０.０２） ，研究终点无改善［９５ ］ 。因此对于老年房颤导致的急性缺血性卒中早期不推荐任何形式的抗凝。 缺血性卒中患者从早期使用阿司匹林转为抗凝的时机应根据不同患者的实际情况决定，总的原则是安全而尽早转为口服抗凝药物。对于严重神经功能缺损或出血风险较高者，一般应在卒中发生２周后转为抗凝较为合适；小卒中则可提前，甚至在发病后２ ～ ３ d 病情稳定后即可开始抗凝［５３ ，９１ ，９６］ 。抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血。房颤合并短暂性脑缺血发作患者在除外出血的情况下应尽早或立即开始抗凝治疗［４６ ，５３ ，９１ ，９６ ］。 （二）脑卒中后长期抗栓治疗 参见栓塞高危患者的治疗。 四、老年人房颤围术期的处理 表8 冠心病房颤需要华法林治疗的脑卒中中高危患者PCI 术后抗栓治疗方案
注：出血风险评估采用HAS‐BLED 评分，≥ ３ 分为高出血风险，≤ ２ 分为低‐中出血风险； 倡双联抗血小板治疗指：阿司匹林７５ ～ １００mg／d 及氯吡格雷７５ mg／d ；＃ 单一抗血小板治疗指：阿司匹林７５ ～ １００ mg／d 或氯吡格雷７５ mg／d
（一）老年围术期新发房颤的治疗围术期新发房颤虽然多数是良性的，但也应注意有无潜在的心肺血管病、药物中毒或代谢紊乱等［９７］ 。处理目标是控制心室率，血流动力学稳定的房颤大多数于术后２４ h 自动转复。 １.非心脏手术中β‐受体阻滞剂和NDHPCCB是控制房颤心室率的主要药物。洋地黄类药物仅对有慢性心衰的患者作为一线用药。 ２.心脏外科围术期应用β‐受体阻滞剂、胺碘酮预防和（或）治疗术后房颤效果明确［５３，９８‐９９ ］ 。索他洛尔虽可降低术后房颤发生，但对缓慢心律失常、尖端扭转室速高危人群，特别是存在电解质紊乱者应限制应用。地高辛、维拉帕米、地尔硫卓在心脏术后房颤治疗效果有争议。在症状明显或心室率很难控制的房颤患者中需要房颤复律，可直流电转复，亦可应用胺碘酮或伊布利特进行药物转复。心脏手术增加了脑卒中的风险，心脏术后发生的房颤若持续４８ h 以上，最好应用肝素类或华法林抗凝治疗［５３ ］ 。 ３.围术期还应注意纠正可能引起房颤的诱因：如有效止痛、稳定血流动力学、减少正性肌力药物的使用、纠正水电解质酸碱平衡失调（如低钾、低镁血症）、治疗贫血、纠正低氧血症等［５３ ，１００ ］ 。 （二） 老年人房颤围术期抗栓治疗 包括口服华法林和抗血小板药物患者的围术期处理及老年人房颤围术期后的长期抗栓治疗。 １.口服华法林治疗的患者围术期处理：手术或有创操作前应暂停华法林，非心脏外科术前华法林停药５ d ，术前INR 应＜ １.３，术前紧急情况下如INR ＞ １.５ 可考虑小量应用维生素K１ （VitK１ ）１ ～ ２mg ，使INR 正常。肝素桥接治疗前需权衡出血和卒中、血栓栓塞的风险。对于低血栓栓塞风险者，外科手术或操作前可不用肝素过渡，在充分止血的情况下，手术日当晚或次晨恢复常规剂量华法林。机械瓣置换术后、房颤等长期服华法林的患者，如血栓风险为高危或中危，建议用肝素桥接治疗，给予治疗剂量低分子肝素皮下注射或静脉应用普通肝素，一般术前２４ h 给予最后一剂低分子肝素，静脉应用普通肝素的患者，术前４ h 停用［５３，１０１ ］ 。正在服用华法林需要紧急手术和介入治疗时，建议静脉或口服低剂量VitK１ ，２.５ ～ ５.０ mg 。输注冰冻血浆或凝血酶原浓缩物能加速逆转华法林的抗凝疗效［１０１］ 。 ２.口服抗血小板药物患者的围术期处理：非心脏手术围术期应权衡患者发生缺血性心脏事件的风险决定抗血小板药物的应用。发生心脏事件低危的患者，术前７ d 停用阿司匹林和氯吡格雷，术后２４ h 充分止血后重新用药。心脏事件高危的患者，建议不停用阿司匹林，而氯吡格雷停用５～１０d［１０１ ］ 。冠状动脉旁路移植手术患者术前可不停用阿司匹林，但需停用氯吡格雷５ ～ １０ d 。若术前停用阿司匹林，建议冠状动脉旁路移植术后６ ～ ４８h 重新开始用药［１０１］ 。 （三）老年人房颤围术期后的长期抗栓治疗：见“房颤患者的抗栓治疗”章节。 五、严重出血和INR 过高患者的处理严重出血指：颅内、脊髓或腹膜后出血；或可直接导致死亡或需手术治疗；或需要输注浓缩红细胞≥ ２ 个单位；或血红蛋白浓度下降≥ ５０ g／L 的出血。 严重出血的处理：严重出血或INR 明显升高，需急诊手术时应快速逆转抗凝作用，除停服华法林外，立即给予VitK１２.５ ～ ５.０ mg 口服或缓慢静脉注射，６ h 左右可终止抗凝作用，并依据情况的紧急程度补充新鲜冰冻血浆和（或）凝血酶原浓缩物，必要时根据INR 值重复使用，每１２ h 给１ 次VitK１［１０１］ 。凝血障碍者静脉注射凝血酶原浓缩物、Ⅶ a浓缩物可在１５ min左右使INR恢复正常， 表9 INR 过高的处理
但应注意有致血栓的风险［１０２］。INR 的处理见表９［１０３ ］ 。 应用大剂量VitK１ 后如需重新应用华法林，应给予低分子肝素或普通肝素桥接，直到INR 达标。 （李小鹰 丁文惠 华琦 王玉堂 秦明照 樊瑾执笔）
专家组成员（按姓氏笔画顺序排列）：丁文惠（北京大学第一医院心内科） ，马长生（北京安贞医院心内科） ，于普林（卫生部北老年医学研究所） ，方全（北京协和医院心内科） ，王拥军（北京天坛医院神经内科），王玉堂（解放军总医院老年心血管一科） ，华琦（北京宣武医院心内科） ，华伟（北京阜外医院心内科） ，史旭波（北京同仁医院心内科） ，刘旭（上海胸科医院心内科），朱俊（北京阜外医院心内科） ，李为民（哈尔滨医科大学第一医院） ，李小鹰（解放军总医院老年心血管一科） ，孙艺红（北大人民医院心内科） ，张澍（阜外医院心内科），秦明照（北京同仁医院干部医疗科） ，戚文航（上海瑞金医院心内科） ，樊瑾（解放军总医院老年心血管一科） ，杨杰孚（卫生部北心内科） ，徐安定（广州暨南大学附属第一医院神经内科），郭继鸿（北大人民医院心内科） ，杨延宗（大连医科大学第一医院心内科） ，黄从新（武汉大学人民医院心内科） ，曾进胜（广州中山大学附一医院神经内科） |
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