|
第二节 强心苷
地高辛
【药动学特点】
在肾功能正常的患者，作用持续时间中等，可口服或静脉注射给药。口服时生物利用度约75%。不同的口服制剂生物利用度有明显差别。消化功能紊乱、同服考来烯胺等离子交换树脂及抗酸药等，可减少地高辛的吸收；而同服广谱抗生素可增加地高辛的吸收，这是由于抗生素杀死肠道细菌，减少地高辛的降解，增加生物利用度。吸收后部分经胆道排泄入肠再次吸收，形成肝肠循环，使作用维持长久。
【药理作用】——强心、减慢心率、抑制房室传导（一正两负）。
【插入学习——强心苷的作用机制】——使细胞内高Ca2+低K+。
（1）地高辛能与心肌细胞膜上的Na+，K+-ATP酶结合，抑制Na+，K+-ATP酶的活性，使Na+、K+转运受到抑制。结果细胞内Na+逐渐增加，K+逐渐减少。
（2）细胞膜上Na+-Ca+交换系统将Na+与Ca2+进行交换，使Na+外流增加，而Ca2+的内流增加，因而使细胞内Ca2+增多，Ca2+作用于心肌收缩蛋白，收缩力增加。
【继续理解——药理作用】
1.加强心肌收缩力（正性肌力作用）——最主要和最基本的作用。
（1）正常心脏：只增加收缩力，不增加心排出量。原因——加强收缩力的同时，使外周小A收缩，心脏后负荷加大。
（2）衰竭心脏：显著增加排出量，原因——加强收缩力，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经，外周小A扩张，其后负荷降低。
（3）降低衰竭心脏耗氧量——奠定其治疗心衰的基础！
2.减慢心率（负性频率作用） 机制：由于心收缩力增强，心排出量增加，反射性提高迷走神经兴奋性的结果。负性频率作用对心力衰竭患者十分有利。
3.对心肌电生理特性的影响——难点！——关键：地高辛的作用机制
（1）传导性——减慢房室传导（负性传导）。
●小剂量时，由于增强迷走神经的作用，使Ca2+内流减少，房室结----慢反应细胞----除极减慢，房室传导速度减慢；
●较大剂量时，由于抑制Na+，K+-ATP酶，使心肌细胞内失K+，最大舒张电位减小，而减慢房室传导。——治疗房颤房扑的基础。也可能导致房室传导阻滞的副反应。
（2）自律性——治疗量降低；中毒量增高。
●治疗量：对窦房结及心房传导组织的自律性几无直接作用，而间接地通过加强迷走神经活性，使自律性降低；
●中毒量：抑制浦肯野纤维细胞膜Na+，K+-ATP酶，使细胞内低K+，自律性增高，易致室性早搏。
（3）有效不应期——心房心室均缩短，房室结延长。
心房肌：ERP缩短——原因：K+外流加速，使复极化加速；
心室肌及浦肯野纤维：ERP缩短——原因：抑制Na+，K+-ATP酶，使最大舒张电位减小；
房室结：ERP延长——受迷走神经兴奋的影响。
【临床应用】
1.慢性心功能不全
（1）疗效最好：伴有心房扑动、颤动的心功能不全。
（2）疗效很差或无效：缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄等引起的心衰。
（3）（略）对心脏瓣膜病、先天性心脏病及心脏负担过重（如高血压）引起的心功能不全疗效良好。对甲亢、严重贫血及维生素B1缺乏引起的心衰疗效较差，主要由于心肌收缩所需能量的产生或贮存发生障碍。对肺心病、活动性心肌炎以及严重心肌损害引起的心功能不全，疗效也较差。
2.某些心律失常
（1）心房纤颤：——不是纠正房颤，而是阻止房颤向心室传导！
地高辛减慢房室传导，阻止过多的冲动由心房传到心室；使心室频率减慢，改善心室泵血功能，但对多数病人并不能消除房颤，其用药目的是：减慢房室传导，阻止过多的冲动由心房传到心室；使心室频率减慢。
（2）心房扑动：——先转成房颤，然后就好办了！
强心苷能缩短心房有效不应期，使扑动转变为颤动，而颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被地高辛抑制房室传导作用阻滞，故可使心室频率减慢。
（3）阵发性室上性心动过速——因地高辛能抑制房室传导。
注意！室性心动过速禁用——为什么？因为地高辛会导致室颤。
【不良反应及防治】
安全范围小，一般治疗剂量接近中毒剂量的60%。
中毒反应：胃肠道、中枢神经系统及心脏三方面，其中心脏毒性是最严重的反应。
1.毒性反应
（1）胃肠道反应：出现厌食、恶心和呕吐，是中毒的早期症状。
（2）中枢神经系统反应：有头痛、眩晕、乏力、视觉模糊、神经痛、谵妄等症状。
色视（黄视和绿视）为严重中毒的信号。
（3）心脏毒性：是最危险的毒性反应，出现各种类型的心律失常。
如室性早搏、二联律、三联律，严重时可发展为室性心动过速甚至心室颤动；房室传导阻滞、
窦性心动过缓等。
2.中毒的防治——首先：立即停药。
（1）窦性心动过缓及传导阻滞：阿托品治疗。
（2）快速型心律失常：苯妥英钠和利多卡因非常有效。用氯化钾治疗常有效。【前后联系】强心苷中毒导致的室性心律失常首选之一——苯妥英钠。
（3）中毒解救
①考来烯胺：能与地高辛结合，阻断肝肠循环，减轻中毒。
②地高辛抗体Fab片段：静脉注射，可迅速与地高辛结合，解除地高辛对Na+，K+ -ATP酶的抑制。
【给药方法】
1.每日维持量疗法 地高辛每日0.25mg，6～7日达到稳态血浓度。
2.全效量后再用维持量法 先给全效量达到疗效后，再给维持量法。
【药物相互作用】
1.考来烯胺、新霉素与地高辛结合，妨碍其吸收，降低血药浓度；
2.甲氧氯普胺（胃复安）促进肠蠕动，使地高辛生物利用度减少25%；
3.丙胺太林抑制肠蠕动，使地高辛生物利用度提高25%；
4.奎尼丁能将地高辛自组织中置换出来，提高地高辛血浓度1倍；
5.胺碘酮、钙通道阻滞剂、普罗哌酮降低肾脏对地高辛的清除，提高地高辛血药浓度，应将地高辛量减半；
6.苯妥英钠能增加地高辛清除而降低其血药浓度；
7.合用排钾利尿药可致体内低血钾而加重强心苷中毒。
|
