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《王绵之方剂讲义》节选 第五节 温 下(转载) 发表者：赵东奇 678人已访问 温下的问题很清楚了，寒下是去热积，温下是去寒积，或者叫它冷积，因为这个冷，非热不出，就象水已成冰，非温不化，但是积在中，又非下不可，因为它不是寒邪，单独积在里面，它有有形之邪积在一块，所以既要用温热来散它的寒，又要用泻下的药配合在里面，去它的积。可是泻下的药，绝大多数是寒药，所以在这里面，在配伍上，就要注意到如何跟热药相配，所谓“去其性而取其用”，不因为它寒性，而助长了在里之寒，也就是削弱了清热散寒的作用，又要它泻下的作用能够协助散寒的药，把里面的积滞排出来，这个在组成方剂里面，一定要注意主从之分，这也是一个特殊的情况，一般泻下的药都是寒性，绝大多数是寒性，是温性的很少，下面我们要介绍一个，所以这些问题要注意，两种药必须配合在一起，才能清除冷积、寒积，但是在配合当中，以热药，以散寒为主。
大黄附子汤 《金匮要略》 组成：大黄三两（9g） 附子三枚，炮（9g） 细辛二两（3g） 右三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。 功用：温里散寒，通便止痛。 主治：寒积里实。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥逆，舌苔白腻，脉紧弦。 第一个方子，大黄附子汤，方子很简单，就三味药，而且跟《伤寒》的一些方子是很好记的，麻附细辛，麻附甘草，它这个就是辛附大黄，附子，细辛，大黄，但是我们要注意它的附子与大黄的用量，大黄的用量小，象调胃承气似的。从这儿可以试出它的用药规律，作为热性热积之邪，需要用大黄泻的时候，它一般的治疗，当然在服法上，有分两服，有分三服，还有分，就一次，而在这里，大黄用的是三两，这是一个问题。第二问题要注意，它的附子，熟附子用的量比较大，生附子用量比较小，生的附子一般一枚，它的附子是炮过的，可以看出来，三枚。 它的主要症状可以看出来，脐下偏痛，大便秘结，当然大便秘结的时候，同时有腹痛，这才说明它不但有寒，而且腹痛拒按，它这个腹痛是喜温的，但是是拒按的，所以这些用诊断的道理的时候，不要笼统的，一般的来说，虚性的，寒性的喜温，喜按，都是这么联络着，可是它是因为是寒，它所以喜温的，也可以缓解一些，它喜欢温，但是它究竟里面有实邪，所以它按了还是不好受，痛还是加剧，它这个脐下偏痛，我个人理解，有好多解释，解释我总感觉到比较虚，一般都是讲虚寒之气从下上移，我理解这个胁下，正好是在弯曲的地方，是不是这么个情况，大致是这么个意思，偏痛吗，胁下嘛，它没指这个，也没指那个，它没有指左，也没有指右，可是这个硬积的东西发现在这里，不容易拐过弯来，前天我已经介绍一些情况，它的意思一个就是肝区，一个是脾区，也就是升结肠到横结肠，以及横结肠到降结肠，那拐大弯的地方，我估计，根据我临床体会，这个胁下偏痛，是指的这个东西，就是有个实的东西停在那儿，这个根据我的体会讲一讲，希望大家在临床上验证一下。如果这个人不是太胖，胖了腹壁太厚摸不着，不胖的人，你给它摸一摸，这里有没有硬块，这种大便结在里面，它可以形成硬块，至少这个地方按上去，它的痛加剧。当然在手足厥冷方面，更可以知道是寒了，其它的主治证一看，都是一派的寒象，舌苔，脉象都可以看到，它不可能是数、沉弦、沉实、沉紧，舌苔白腻、白滑。这种情况，它所以造成这个寒，一定是中阳不足，不说脾肾阳虚，一定是中阳不足，舌质也可以知道，舌体是胖而色淡，它和热积的知头确实是相对应的。 因此它里面用了附子，而没有用干姜，所以这些地方预先就要考虑一下，在温里剂没讲，因为我们习惯讲的四逆汤，总讲附子是走而不守，干姜是守而不走，实际上这两个都是辛大热的东西，但是附子力雄，辛散的更厉害，通行十二脉，它这个地方不仅是散寒，还要散积。那么从这里用细辛，还可以回顾到讲小青龙的时候谈到细辛的特点，细辛善去水中之寒，有这么句话，就是寒跟水饮相结的时候，有形跟无形相结，要去无形之寒，就要用辛热之品，虽然是辛热之品，但是药与药有不同的特性，而细辛就在这里，善去依附水中之寒。所以有些人光解释了细辛去水中之寒为少阴经药，把这个水理解成了少阴肾，寒水之脏，肾为水脏，当然它入肾经，它能够去在下之寒，它更善于去除与水相结之寒，所以从这里就可以理解干姜，细辛作为治疗水饮来用，在这个地方，所以用细辛的道理，另外在讲到回阳救逆的黑锡丹的时候，我还要提一提误用细辛所产生的问题，它都是一贯的，都是根据药的特性而来的。 那么在这种情况我们还要看一看，仲景用这个方子，非常细心，不仅在量的配伍上，从服法上可以看出，一剂药吃一次，然后呢，它怎么计算呢，象人走四五里地的时间再吃，以通利为主，吃了通利了，这就冷积就去了，换句话说，一般人走的快点，十里吧，那也就是说,吃药以后，半个小时到一个钟头，看一看，行不行，不行再吃，“服后如人行四五里，进一服”，前面有个“分温三服”。所以这个问题，可以这么来理解它，可以这么注意它，所以这样的方子是非常峻烈的,下利是非常峻烈的,之所以这样,就是唯恐辛药散气过多,唯恐这些辛药耗散人体之气,细辛与附子并用,所以这个问题再回过来理解一些助阳解表里面的麻黄附子细辛汤跟麻黄附子甘草汤,这从《伤寒论》的原文上都有那么个区别，“始得之”，刚得的时候，就用麻黄附子细辛汤，过几天后就用麻黄附子甘草汤，这些问题都是要注意的，这个用药非常严谨，大黄附子汤主要把这些弄清楚。
温 脾 汤 《备急千金要方》 【组成用法】大黄四两（12g） 附子大者一枚（9g） 人参二两（6g） 干姜二两（6g） 甘草二两（3g） 右五味，切，以水八升，煮取二升半，分三服。临熟下大黄，与后温脾汤小异。须大转泻者，当用此方神效。 【本方功用】温补脾阳，攻下冷积。 【适用范围】脾阳不足。冷积便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。 【方义讲述】温脾汤从表面上看，可以说是通因通用的，它不仅治疗大便秘结，还可以治疗虚泻久痢。但是呢，它治这个久痢赤白有手足不温，脉沉弦，脉沉为在里，脉弦为寒、为饮、为水，这个是从《金匮》里面是这样讲的，痰饮水气都可以见到这样的脉象，所以从这两点来看，没有热象。而且是久痢赤白，或者是久久的泄泻不已，说明了里面无热，而且这个腹痛必然是拒按的，这才能说明它是泻的归泻的，没有去的还留着，正因为里面的积没有去，所以它这个利不会好。因为大便秘结这个好理解，着重的讲久泻久利，下痢赤白，还要用温下的办法，就是因为长期的病了以后，脾胃阳虚，虽然下利、虚泻没有好，可是它里面还是有积滞存在，这种情况在临床上是会见到的，特别在痢疾当中，饮食不慎的人，更容易见到这样的情况，因为俗话有句话：饿不死的疟疾，吃不死的痢疾。就是疟疾不要多吃，不要吃饱，这是老百姓的俗语，后来又加了一句，叫饿不死的伤寒，就是这些病，不宜多吃。所以在痢疾当中，它吃了以后，消化不好，它就久久的沉积，这种情况还是有的。这样的情况要根据不同的程度和不同的症状，来用温下的药，既去其寒，又去其积，所以从表面上看是通因通用，而一通以后，实邪一去以后，他的泻痢就可以止。 那么从前面的方子来看，从前面介绍的方子来看，就加了人参、甘草，这上面的大黄附子汤，去掉了细辛，加上人参、甘草，也可以说是四逆加人参汤再加大黄，也可以说是理中汤去白术加大黄附子，是吧。之所以反复这样说，可以这么说，可以那么说，着重的说，久泻久痢它是中阳必虚，冷积所以产生，它必然和中焦脾胃的阳气虚有关，这个两点不管它大便通也好，不通也好，是共同的，这是产生寒积的一个主要病机，所以这个地方用这些药给它治疗。既扶正，又温中散寒，同时这样一来，那么它就缓和了泻下的作用。 这个方子在原书上是治疗久利的，所以这个方子还要讲一讲，原书上是治疗久利的，同时在《千金》里面就有三个方子，同时在《千金》里面一共有三个温脾汤，所以方解里面所写着的，这上面之一，加人参再加大黄是一个，讲义翻过来时候还有两个，一个方子有桂心，就是有肉桂，而没有甘草，它就是治这样的证，有寒气上逆，那么虚寒之气上逆，就可以产生胃中的不舒，产生了心里的不舒，心悸，都可以出现这种情况，所以用桂嘛，温命门，散阴寒，平冲逆，它这里附子肉桂干姜都 给用上了，这脾肾并温，再加上肉桂，就更好的温下焦，散下焦之寒。所以这儿要注意一个问题，平常我们用肉桂也好，用桂枝也好，平冲逆，它是治的虚寒性的下焦虚寒冲逆，阴寒之气上逆才能用桂，如果用到热病上面就不能平冲逆了，适得其反，那么这个方子还比较好理解。 它下面有个方子，腹痛绕脐，这儿是要注意的地方，脐下绞结，绕脐不止，那么这个都是里积比较严重的见证，就在脐四周痛的很大厉害，而且是串的，它的串就在周围串，行走的，它这是因为有里实积在肠胃里面，气不得通，大承气汤也有个绕脐痛，所以这些地方结合起来看，就更能理解它了，因此它这里就把人参给去了，急于去实，所以把人参去加上厚朴，所以这方子的药味这上面都写着。但是这些方子究竟是唐代的方子，到了后代的方子，它在处理的艺术上就比较强些，所以着重看一看附方里面的《本事方》。 《本事方》有个温脾汤，附子、干姜、桂心、甘草、厚朴，这五个药都是二两，加上四钱大黄，这点是我们比较值得实用的寒下的办法，所以这个温下去寒积的办法，你不用泻药，不能去其积，而泻药又是苦寒的，用多了，以寒助寒，那么你辛热的药的散寒的作用就被削弱了，如何的配置的更好一些，经过不断的摸索，在《本事方》，在宋代，就比较进步，它在用量上，在互相配伍上，它的用量更小，要按比例来说，它才二十六分之一的大黄，五个二两是十两，加上大黄是十两另四钱，它才有四钱，二十六分之一，二十五倍是十两嘛，而它每次原方只吃一两，用量更小了，那么关于这个问题，后人在实践当中，非常佩服这样的配伍办法，特别是喻嘉言他赞成它这个，喻嘉言认为它这种方法比较符合仲景温下的思想，认为肠胃痼冷之泻泄，怎么能用大黄，大黄是苦寒泻下的，它为什么还要用泻的呢，因为不用温药并不能下积，那么久留之邪非攻不去，用了温药可不能制，温药不能制它的苦寒之性，而成洞下之势，所以用好了去邪，用不好，洞泻，就是大便拉的更不止了，所以它非常佩服徐叔微这样方子的用法，配伍非常的恰当。当然这里指的是指久泻久利的问题，如果是冷积而大便不通，那大黄用量又是一回事，所以这个问题在配伍用量上都要注意。作为一般的温下的方，《本事方》的温脾汤比较典型，比较示范性，以此根据病症的轻重缓急，也就是说根据寒积的轻重来不同的用量，但是这几个方子掺合起来，互相比较，心里就有个数，总的原则，寒下之药量绝不能大，在方子当中是为次，是在温散的前提之下，去寒的前提之下配用的，大便秘结的药，泻下的药可多一些，久泻久利泻下的药要少一些，就把这几个合起来看一看。
三物备急丸 《金匮要略》 【组成用法】大黄一两（30g） 干姜一两（30g） 巴豆一两，去皮心，熬，外研如脂（30g） 右药各须精新，先捣大黄、干姜为末，研巴豆内中，合治一千杵，用为散，蜜和丸亦佳，密器中贮之，莫令歇。主心腹诸卒暴百病，若中恶，客忤，心腹胀满，卒痛如锥刺，气急口噤，停尸卒死者，以爰水，苦酒，服大豆许三、四丸，或不下，捧头起，灌令下咽，须臾当差，更与三丸，当腹中鸣，即吐下便差；若口噤，亦须折齿灌之。 【本方功用】攻逐寒积。 【适用范围】寒实冷积。卒然心腹胀痛，痛如锥刺，气急口噤，大便不通。 【方义讲述】这个方子就比较特殊了，这个方子有巴豆，也是泻下药，而巴豆这味药是辛热的，辛能散结，热能去寒，我们所以认为三物备急丸治疗寒积、冷积， 这是主要的药。它与干姜相配，散中焦之寒，去中焦之积，这是非常合适的，这是一种正治，寒积在内，用辛热之药散而下之。可是这个大黄看起来呢，它摆在第一个位置上，大黄这味药在这里用量更小了，所以可以考虑，虽然摆在第一位，也是所熟悉的泻下药，在这儿它确不是为主的，而是一个相反相成的药，是一个佐治药。 我们知道巴豆是有毒的，那么大黄可以制巴豆之毒，用了大黄以后，跟巴豆相配以后，可以既缓和又加强了它的作用，就是说既能使它泻下的作用缓一些，又能使它的作用加强，这个加强就是持续一些。因为巴豆这个药吃了泻也是很厉害的，很快的，但是往往你一泻而通并不一定能把所需要去除的实积给去了。既实的实邪给去了，另外，用巴豆这味药一定要按书上说的：去皮、去心，去油，它实际上象花生仁一样，外面有个硬壳，里面有个软皮，这个心呢，就象花生的仁，籽一样，它这巴豆里面也有这东西，这都要去了，去了以后，再压了去油以后再用，实际上用的是巴豆霜，这个东西量可不能大，因为这个巴豆油，皮肤上沾了，一摸上就起泡，发泡，所以有些发泡疗法，是用巴豆贴的。例如牙痛，外面贴一层叫它起泡，还有一个疮，出不了头，皮破不了，也用巴豆，类似斑蝥的情况，但它的毒性没有斑蝥大，而且它这个毒性通过去油之后可以缓解很多，它这个服法要注意，另外这个虽然始见于《金匮》，它是在《千金》里面，它就是走路走急了，饿了，又渴又饿，原来是治这个的，又渴又饿的情况下，吃饼，喝冷水，突然的发生心腹的急痛，痛如锥刺，所以这个问题，所以凡是里面实积比较厉害，气不通，用它相当好，但是用量要小，所讲这个灌的方法都是在危急的情况之下，痛的晕厥过去，气闭证而使用的。通过这个方子还可以看一看白散，通过白散里面对于泻不泻的问题，和热服，和冷服，一个是促进它泻，一个是止它的泻，跟巴豆用了之后泻不止的时候，可以喝冷水，喝冷粥，都可以解它，这解药的，用热的就可以加强嘛，同时用白散用的是桔梗，还有贝母，所以它不象巴豆跟干姜相配如此的辛热，跟大黄相配加强了泻下，所以它那个主要是在胸膈之间，有寒痰内积，在膈上可以吐，在膈下可以泻，三物备急呢，有时候吃了也能吐，前面讲了胃分三脘，在上方吐，在中方消，在下方下，所以它有时候也出现这么个情况，但是用量一定要很小，不能大，一般大人用个一二分就不错了，管用。
泻下剂就介绍到这个地方，因为还有一些泻下的方，治疗瘀血的，去痰的，去食的，在消导剂里面，理血剂里面，祛痰里面还要介绍，特别刚才提到的阴水和阳水，一个是热，一个是寒，那么这个在祛湿剂里面还要讨论，所以方剂，有时候在前面有些东西可以简单一些，有些问题引伸，延伸不要复杂，不要过深，逐步的在后面跟前面联系起来，所以在讲课当中，一定需要把一个全教材东西，自己心里才有数，哪些地方讲什么，哪些地方留在后面，哪些地方在前面讲的时候，把后面的问题作为一个点破，在后面讲的时候，再和前面进行对应，这样就有一个有机的联系，有个反复的深入，这样学到的东西就更完整一些，更系统一些。 |
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