(7)柴胡桂枝干姜汤

  《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发热而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
     《金匮要略?疟病脉证并治第四》附《外台秘要》柴胡桂姜汤：“治疟寒多微有热，或但寒不热。”

1.是说伤寒五六日，虽已发汗，病不解则常转入少阳柴胡汤证，医者不详查，而又误用下法，因使邪热内陷，虽胸胁满未去，但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液，津液不下，故小便不利；津液虚少、热伤津致燥，故渴而不呕。气冲于上，故但头汗出。往来寒热，为邪还在半表半里。心烦，为上有热。这里的微结，是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。

2.刘渡舟教授主张胆热脾寒
   
  《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。

    刘老在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”

    胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致；小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑之故。仲景虽未明言大便情况，便溏之证在所难免，不言者，病变虽涉太阴，未必影响大便，故曰有“阴证机转”也。此与太阳病提纲证未言“发热”意义相同。

    刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”应用本方，则以口苦便溏为主证。

3.庄严认为

本方属于治疗柴胡体质的寒热错杂剂。这里的“热”是指肝胆郁热，“寒”是指脾脏的虚寒。所以临床既可见口苦、口干、口中粘腻或口臭等热象，又可见肠鸣或便秘或便溏或腹胀等太阴脾虚的寒象。便溏，见于大便次数增多，食冷物时更甚。便秘需与阳明病的便秘相区别，虽大便多日末排，但腹中无所苦，舌苔末见黄厚或燥干之象。腹胀需与用厚朴的半夏厚朴汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤相区别，虽胀却觉饥而不影响进食，胀而有矢气，腹胀并不因矢气而明显缓解。

　　腹诊所见：腹软，心下部有振水音，脐旁或脐下或脐上有悸动。

　　与半夏泻心汤同属于寒热错杂剂。半夏泻心汤以呕，痞为主证，柴胡桂枝干姜汤主证中一般没有呕证。

　  方中有瓜蒌牡蛎散，其方证的界定是“渴不差者”。所以有的患者渴感明显，饮不解渴，甚则喜冷饮，渴饮无度。临床上有时易与石膏证相湿淆。鉴别在于本方之渴，唇舌多不干，口中不呼热气。

4.日本细野史郎<<汉方医学十讲>>认为本方适用于疲劳性的精神症状,女性最多此证。如有客人或外出时精神饱满，应接热情，但过后即感疲劳，精神顿失。即精神的波动幅度大。

是柴胡剂当中的安定剂及精神疲劳恢复剂。临床上以女性患者特别常见，其主诉繁杂，难以穷尽，情志不遂，胸协苦满，食欲不振，用舒肝运脾不效，用本方多可取效。
离中阴，坎中阳，升降之机此内藏。
左边升，右边降，柴胡桂枝干姜汤。

日本细野史郎<<汉方医学十讲>>认为本方适用于疲劳性的精神症状,女性最多此证。如有客人或外出时精神饱满，应接热情，但过后即感疲劳，精神顿失。即精神的波动幅度大。

是柴胡剂当中的安定剂及精神疲劳恢复剂。临床上以女性患者特别常见，其主诉繁杂，难以穷尽，情志不遂，胸协苦满，食欲不振，用舒肝运脾不效，用本方多可取效。

柴胡桂枝干姜汤的临床体会

柴胡桂枝干姜汤是张仲景《伤寒杂病论》的一张名方，如果使用得当，临床可以治疗许多疾病。尤其是对于消化系统的慢性疾病，往往收效甚捷。今不揣浅陋，举病例数则，对运用本方的一些体会做些小结，望能抛砖引玉。


　　病例一，胆结石案：

　　吴祥埕，男，43岁。有胆石症。2003年并发胰腺炎曾住院治疗，但遗左上腹部牵及背部疼痛时作时止，多方就诊，省立医院的专科医生建议手术治疗，患者拒绝。长期服用胆石通、消炎利胆片并注意清淡饮食和适当的体育锻炼，体重减轻十余斤，病情尚稳定。2004年3月2日就诊，诉口苦，腹胀，背部肩胛骨疼痛，尤以夜间为甚，大便较溏，时有肠鸣，纳可，小便利，舌质淡红苔薄白，脉弦。初诊予大柴胡汤去大黄服用后上腹部疼痛症状稍缓，但余症无缓解。二诊细加诊察：患者肤白而细腻，平常易汗出，如稍加运动即满头大汗，腹软，无明显压痛，口中苦且感粘腻，心下部有振水音。恍悟患者目前的主要表现是脾阳不足之象，前方但予清利而无温阳故效果不显，结合患者胆石症病史和口苦及口中粘腻等症状，患者当前的主要表现为柴胡体质的寒热错杂证，且以虚寒之象为主，转方柴胡桂枝干姜汤：柴胡10克，黄芩6克，桂枝10克，干姜10克，生牡蛎10克，天花粉10克，炙甘草6克。2剂。服后患者诉症状明显减轻，但大便仍一日二行，溏薄状。此后均以柴胡桂枝干姜汤加味治疗逐步减少柴胡和黄芩的剂量，增大桂枝和干姜的剂量，并加用肉桂或同煎或冲服和黄芪、炒白术。患者诉自服药后，大便减为日一行，已成形。精力明显改善，相较服药前人更不易觉疲劳，汗出为少，病情渐趋好转。

　　病例二，顽固性腹胀案：

　　林盼，女，32岁。以上腹部腹胀6年，加剧5天为主诉就诊。患者诉上腹部胀，有微痛，食后5至10分钟更甚，持继1至2小时后可自行缓解，腹中觉饥，不影响进食，腹中时有矢气，虽有矢气腹胀不缓解。纳食喜温畏凉。口苦口中有粘腻感。大便2至3日一行，时间不长，不用力，小便黄。冬天四肢冰冷。经前不乳胀，月经血块多，色黑红，无痛经。白带多色黄质粘味臭不痒。夜寐多梦，入睡可，易醒，起则头眩，心悸，目眩，头重，心下部有振水音，脚汗多，舌质淡嫩胖苔薄白而干。脉弱。投以柴胡桂枝干姜汤：柴胡12克，桂枝10克，干姜6克，肉桂6克，黄芩6克，天花粉10克，牡蛎10克，炙甘草6克，生白术30克，茯苓30克，泽泻30克。三剂。服药后症状明显缓解，腹不胀，白带亦明显减少。过了半个月，患者上症又作，再次就诊，投以上方2剂，药后诸症均解。

　　病例三，口渴案：

　　林细明，女，47岁。以口中干渴近一月为主诉就诊。患者诉平时田间劳动后回家口渴到家就直接饮冷水，一月前亦如此后出现口中干渴欲饮冷水，饮后不解渴，饮多小便亦多，色白，夜间因口干频频起床饮水。咽干不适，胃中有灼热感，口中苦口中有粘腻感，心下部振水音，头重头眩心悸，纳食近日明显减少，大便尚正常，近日因纳少故大便次数少。平时月经正常，无白带。舌质淡红舌苔黄厚腻表面湿润，脉濡。初诊投以五芩散加石膏、天花粉治之，石膏用至100克，二剂。患者服后诉口干口苦口中粘腻感稍有好转，但大便次数多，时呈水样。时欲呕。二诊，细为诊察，腹诊所见：腹软，无明显压痛，心下部有明显振水音。近几日怕冷。舌脉同前。改以柴胡桂枝干姜汤合平胃散和五苓散：柴胡12克，肉桂10克，干姜6克，黄芩8克，天花粉10克，牡蛎15克，炙甘草6克，茯苓30克，泽泻15克，炒白术30克，苍术10克，厚朴10克，陈皮10克，半夏15克，一剂。服一剂后诸症全解。

　　我在临床运用柴胡桂枝干姜汤时，常以下列为应用指征：

　　1、本方属于治疗柴胡体质的寒热错杂剂。这里的“热”是指肝胆郁热，“寒”是指脾脏的虚寒。所以临床既可见口苦、口干、口中粘腻或口臭等热象，又可见肠鸣或便秘或便溏或腹胀等太阴脾虚的寒象。便溏，见于大便次数增多，食冷物时更甚。便秘需与阳明病的便秘相区别，虽大便多日末排，但腹中无所苦，舌苔末见黄厚或燥干之象。腹胀需与用厚朴的半夏厚朴汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤相区别，虽胀却觉饥而不影响进食，胀而有矢气，腹胀并不因矢气而明显缓解。
　　2、腹诊所见：腹软，心下部有振水音，脐旁或脐下或脐上有悸动。
　　3、与半夏泻心汤同属于寒热错杂剂。半夏泻心汤以呕，痞为主证，柴胡桂枝干姜汤主证中一般没有呕证。
　　4、方中有瓜蒌牡蛎散，其方证的界定是“渴不差者”。所以有的患者渴感明显，饮不解渴，甚则喜冷饮，渴饮无度。临床上有时易与石膏证相湿淆。鉴别在于本方之渴，唇舌多不干，口中不呼热气。

从日人的观点来看，窃以为颇有同感。
夫妇人气郁，亦见脾虚。此时只疏肝且不足，只健脾则气更郁。此方正肝脾兼治之剂。且郁久必结，此结或结于有形，或结于无形，但总以气滞为根。于是方中有牡蛎以化结，更有天花粉清其郁结之热。于是左路升机畅通，则精神自得。右路柴胡苦降，则左可升，右可降。气机畅通，有升有降，何来”过后即感疲劳“之症。

此即可用于抑郁症，扶阳之升机，不只在扶，更在通。譬如大禹治水，疏利天下也。笨法如鲧，即杂乱扶阳，未解真谛也。

故治杂病重视扶阳，理通即是通。