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胸痹心痛是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸，气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。 胸痹心痛是威胁中老年人生命健康的重要心系病证之一，随着现代社会生活方式及饮食结构的改变，发病有逐渐增加的趋势，因而本病越来越引起人们的重视。由于本病表现为本虚标实，有着复杂的临床表现及病理变化，而中医药治疗从整体出发，具有综合作用的优势，因而受到广泛的关注。 “心痛，病名最早见于马王堆古汉墓出土的《五十二病方》。“胸痹”病名最早见于《内经》，对本病的病因、一般症状及真心痛的表现均有记载。《素问·藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。“《金匮要略，胸痹心痛短气病脉证治》认为心痛是胸痹的表现，“胸痹缓急”，即心痛时发时缓为其特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法．，代表方剂如瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤等。后世医家丰富了本病的治法，如元代危亦林《世医得效方》用苏合香丸芳香温通治卒暴心痛。明代王肯堂《证治准绳，JC／痛胃脘痛》明确指出心痛、胸痛、胃脘痛之别，对胸痹心痛的诊断是一大突破，在诸痛门中用失笑散及大剂量红花、桃仁、降香、失笑散活血理气止痛治死血心痛。 清代陈念祖《时方歌括》用丹参饮活血行气治疗心腹诸痛。清代王清任《医林改错》用血府逐瘀汤活血化瘀通络治胸痹心痛等，对本病均有较好疗效。 胸痹心痛病相当于西医的缺血性心脏病心绞痛，胸痹心痛重症即真心痛相当于西医学的缺血性心脏病心肌梗死。西医学其他疾病表现为膻中及左胸部发作性憋闷疼痛为主症时也可参照本节辨证论治。胸痹心痛的病机关键在于外感或内伤引起心脉痹阻，其病位在心，但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。因心主血脉的正常功能，有赖于肝主疏泄，脾主运化，肾藏精主水等功能正常。其病性有虚实两方面，常常为本虚标实，虚实夹杂，虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血虚，尤以气虚、阳虚多见；实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀，并可交互为患，其中又以血瘀、痰浊多见。但虚实两方面均以心脉痹阻不畅，不通则痛为病机关键。发作期以标实表现为主，血瘀、痰浊为突出，缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚，其中又以心气虚、心阳虚最为常见。以上病因病机可同时并存，交互为患，病情进一步发展，可见下述病变：瘀血闭阻心脉，心胸猝然大痛，而发为真心痛；心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，而表现为心动悸，脉结代，甚至脉微欲绝；心肾阳衰，水邪泛滥，凌心射肺而为咳喘、水肿，多为病情深重的表现，要注意结合有关病种相互参照，辨证论治。 【临床表现】 本病以胸闷、心痛、短气为主要证候特征。《金匮要略·胸痹心痛短气病》即首次将胸闷、心痛、短气三症同时提出，表明张仲景对本病认识的深化。多发于40岁以上的中老年人，表现为胸骨后或左胸发作性闷痛，不适，甚至剧痛向左肩背沿手少阴心经循行部位放射，持续时间短暂，常由情志刺激、饮食过饱、感受寒冷、劳倦过度而诱发，亦可在安静时或夜间无明显诱因而发病。多伴有短气乏力，自汗心悸，甚至喘促，脉结代。多数患者休息或除去诱因后症状可以缓解。 胸痹心痛以胸骨后或心前区发作性闷痛为主，亦可表现为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等，持续时间多为数秒钟至15分钟之内。若疼痛剧烈，持续时间长达30分钟以上，休息或服药后仍不能缓解，伴有面色苍白，汗出，肢冷，脉结代，甚至旦发夕死，夕发旦死，为真心痛的证候特征。 本病舌象、脉象表现多种多样，但因临床以气虚、阳虚、血瘀、痰浊的病机为多，故以相应的舌象、脉象多见。 【诊断】 1．左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等，疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可卅手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，常兼心悸。 2．突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。 3．多见于中年以上，常因情志波动，气候变化，多饮暴食，劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。 4．心电图应列为必备的常规检查，必要时可作动态心电图、标测心电图和心功能测定、运动试验心电图。休息时心电图明显心肌缺血，心电图运动试验阳性，有助于诊断。 若疼痛剧烈，持续时间长，达30分钟以上，含化硝酸甘油片后难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处，甚至旦发夕死、夕发旦死，相当于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功能不全及休克，多为真心痛表现，应配合心电图动态观察及血清酶学、白细胞总数、血沉等检查，以进一步明确诊断。 【类证鉴别】 1.胸痹与悬饮 悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。 悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。 2.胸痹与胃脘痛 心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但体息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。 3.胸痹与真心痛 真心痛乃胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至节、脉微或结代等危重急症。 辨证要点 1．辨疼痛部位局限于胸膺部位，多为气滞或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹、甚至臂属、手指者，为痹阻较著；胸痛彻背、背痛彻心者，多为寒凝心脉或阳气暴脱。 2．辨疼痛性质是辨别胸痹心痛的寒热虚实，在气在血的主要参考，临证时再结合其他症状、脉象而作出准确判断。属寒者，疼痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧；属热者，胸闷、灼痛，得热痛甚；属虚者，痛势较缓，其痛绵绵或隐隐作痛，喜揉喜按；属实者，痛势较剧，其痛如刺、如绞；属气滞者，闷重而痛轻；属血瘀者，痛如针刺，痛有定处。 3．辨疼痛程度疼痛持续时间短暂，瞬间即逝者多轻，持续不止者多重，若持续数小时甚至数日不休者常为重病或危候。一般疼痛发作次数与病情轻重程度呈正比，即偶发者轻，频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况，必须结合临床表现，具体分析判断。若疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺证，若服药后难以缓解者常为危候。 治疗原则 针对本病本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的病机特点，其治疗应补其不足，泻其有余。本虚宜补，权衡心之气血阴阳之不足，有无兼见肝、脾、肾脏之亏虚，调阴阳补气血，调整脏腑之偏衰，尤应重视补心气、温心阳；标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰，尤重活血通络、理气化痰。补虚与祛邪的目的都在于使心脉气血流通，通则不痛，故活血通络法在不同的证型中可视病情，随证配合。由于本病多为虚实夹杂，故要做到补虚勿忘邪实，祛实勿忘本虚，权衡标本虚实之多少，确定补泻法度之适宜。同时，在胸痹心痛的治疗中，尤其在真心痛的治疗时，在发病的前三四天内，警惕并预防脱证的发生，对减少死亡率，提高治愈率更为重要。必须辨清证候之顺逆，一旦发现脱证之先兆，如疼痛剧烈，持续不解，四肢厥冷，自汗淋漓，神萎或烦躁，气短喘促，脉或速、或迟、或结、或代、或脉微欲绝等必须尽早使用益气固脱之晶，并中西医结合救治。 分证论治 ·寒疑心脉 症状：卒然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，或感寒痛甚，心悸气短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脉沉紧或促。多因气候骤冷或感寒而发病或加重。 治法：温经散寒，活血通痹。 方药：当归四逆汤。； 方以桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；当归、芍药养血活血；芍药、甘草缓急止痛；通草通利血脉；大枣健脾益气。全方共呈温经散寒，活血通痹之效。可加瓜蒌、薤白，通阳开痹。疼痛较著者，可加延胡索、郁金活血理气定痛。 若疼痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴有身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，为阴寒极盛，胸痹心痛重证，治以温阳逐寒止痛，方用乌头赤石脂丸。 苏合香丸或冠心苏合香丸，芳香化浊，理气温通开窍，发作时含化可即速止痛。 阳虚之人，虚寒内生，同气相召而易感寒邪，而寒邪又可进一步耗伤阳气，故寒凝心脉时临床常伴阳虚之象，宜配合温补阳气之剂，以温阳散寒，不可一味用辛散寒邪之法，以免耗伤阳气。 ·气滞心胸 症状：心胸满闷不适，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。 治法：疏调气机，和血舒脉。 方药：柴胡疏肝散。 本方由四逆散（枳实改枳壳）加香附、川芎、陈皮组成，四逆散能疏肝理气，其中柴胡与枳壳相配可升降气机，白芍与甘草同用可缓急舒脉止痛，加香附、陈皮以增强理气解郁之功，香附又为气中血药，川芎为血中气药，故可活血且能调畅气机。全方共奏疏调气机，和血舒脉功效。 若兼有脘胀、嗳气、纳少等脾虚气滞的表现，可用逍遥散疏肝行气，理脾和血。若气郁日久化热，心烦易怒，口干，便秘，舌红苔黄，脉数者，用丹栀逍遥散疏肝清热。如胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散，以增强活血行瘀、散结止痛之作用。 气滞心胸之胸痹心痛，可根据病情需要，选用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚朴、枳实等芳香理气及破气之晶，但不宜久用，以免耗散正气。如气滞兼见阴虚者可选用佛手、香椽等理气而不伤阴之晶。 ·痰浊闭阻 症状：胸闷重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。 治法：通阳泄浊，豁痰开结。 方以瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；半夏理气化痰。常加枳实、陈皮行气滞，破痰结；加石菖蒲化浊开窍；加桂枝温阳化气通脉；加干姜、细辛温阳化饮，散寒止痛。全方加味后共奏通阳化饮，泄浊化痰，散结止痛功效。 若患者痰粘稠，色黄，大便于，苔黄腻，脉滑数，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤清热化痰，因痰阻气机，可引起气滞血瘀，另外，痰热与瘀血往往互结为患，故要考虑到血脉滞涩的可能，常配伍郁金、川芎理气活血，化瘀通脉。 若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸芳香温通止痛；因于痰热闭塞心脉者用猴枣散，清热化痰，开窍镇惊止痛。 胸痹心痛，痰浊闭阻可酌情选用天竺黄、天南星、半夏、瓜蒌、竹茹、苍术、桔梗、莱菔子、浙贝母等化痰散结之晶，但由于脾为生痰之源，临床应适当配合健脾化湿之品。 ·瘀血痹阻 症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉涩或结、代、促。 治法：活血化瘀，通脉止痛。 方药：血府逐瘀汤。 由桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗组成。以桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脉；柴胡、桔梗、枳壳、甘草调气疏肝；当归、生地补血调肝，活血而不耗血，理气而不伤阴。 寒（外感寒邪或阳虚生内寒）则收引、气滞血瘀、气虚血行滞涩等都可引起血瘀，故本型在临床最常见，并在以血瘀为主症的同时出现相应的兼症。兼寒者，可加细辛、桂枝等温通散寒之品；兼气滞者，可加沉香、檀香辛香理气止痛之品；兼气虚者，加黄芪、党参、白术等补中益气之晶。若瘀血痹阻重证，表现胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、延胡索、降香、丹参等加强活血理气止痛的作用。 活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法，可选用三七、川芎、丹参、当归、红花、苏木、赤芍、泽兰、牛膝、桃仁、鸡血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀药物，但必须在辨证的基础上配伍使用，才能获得良效。另外，使用活血化瘀法时要注意种类、剂量，并注意有无出血倾向或征象，一旦发现，立即停用，并予相应处理。 ·心气不足 症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益甚，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，面色觥白，或易出汗，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉细缓或结代。 治法：补养心气，鼓动心脉。 方药：保元汤。 方以人参、黄芪大补元气，扶助心气；甘草炙用，甘温益气，通经利脉，行血气；肉桂辛热补阳，温通血脉；或以桂枝易肉桂，有通阳、行瘀之功；生姜温中。可加丹参或当归，乔血沽血。 若兼见心悸气短，头昏乏力，胸闷隐痛，口子咽干，心烦失眠，舌红或有齿痕者，为气阴两虚，可用养心汤，养心宁神，方中当归、生地、熟地、麦冬滋阴补血；人参、五味子、炙甘草补益心气；酸枣仁、柏子仁、茯神养心安神。 补心气药常用人参、党参、黄芪、大枣、太子参等，如气虚显著可少佐肉桂，补少火而生气。亦可加用麦冬、玉竹、黄精等益气养阴之品。 ·心阴亏损 症状：心胸疼痛时作，或灼痛，或隐痛，心悸怔忡，五心烦热，口燥咽干，潮热盗汗，古红少泽，苔薄或剥，脉细数或结代。 治法：滋阴清热，养心安神。 方药：天王补心丹。 本方以生地、玄参、天冬、麦冬、丹参、当归滋阴养血而泻虚火；人参、茯苓、柏子仁，酸枣仁、五味子、远志补心气，养心神；朱砂重镇安神；桔梗载药上行，直达病所，为引。 若阴不敛阳，虚火内扰心神，心烦不寐，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤清热除烦安神；如不效者，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神。若阴虚导致阴阳气血失和，心悸怔忡症状明显，脉结代者，用炙甘草汤，方中重用生地，配以阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血，以养心阴；人参、大枣补气益胃，资脉之本源；桂枝、生姜以行心阳。诸药同用，使阴血得充，阴阳调和，心脉通畅。 若心肾阴虚，兼见头晕，耳鸣，口干，烦热，心悸不宁，腰膝酸软，用左归饮补益肾阴，或河车大造丸滋肾养阴清热。若阴虚阳亢，风阳上扰，加珍珠母、磁石、石决明等重镇潜阳之晶，或用羚羊钩藤汤加减。如心肾真阴欲竭，当用大剂西洋参、鲜生地、石斛、麦冬、山萸肉等急救真阴，并佐用生牡蛎、乌梅肉、五味子、甘草等酸甘化阴且敛其阴。 ·心阳不振 症状：胸闷或心痛较著，气短，心悸怔仲，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细迟。 治法：补益阳气，温振心阳。 方中个参、附子大补元气，温补真阳；桂枝、甘草温阳化气，振奋心阳，两方共奏补益阳气；个温振心阳之功。若阳虚寒凝心脉，心痛较剧者，可酌加鹿角片、川椒、吴茱萸、荜茇、高良姜、细辛、川乌、赤石脂。若阳虚寒凝而兼气滞血瘀者，可选用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、没药等偏于温性的理气活血药物。 若心肾阳虚，可合肾气丸治疗，方以附子、桂枝（或肉桂）补水中之火，用六味地黄丸壮水之主，从阴引阳，合为温补心肾而消阴翳。心肾阳虚兼见水饮凌心射肺，而出现水肿、喘促、心悸，用真武汤温阳化气行水，以附子补肾阳而祛寒邪，与芍药合用，能人阴破结，敛阴和阳，茯苓、白术健脾利水，生姜温散水气。若心肾阳虚，虚阳欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆。若见大汗淋漓、脉微欲绝等亡阳证，应用参附龙牡汤，并加用大剂山萸肉，以温阳益气，回阳固脱。 胸痹心痛属内科急症，其发病急、变化快，易恶化为真心痛，在急性发作期应以消除疼痛为首要任务，可选用或合并运用以下措施。病情严重者，应积极配合西医救治。 1．速效救心丸（川芎、冰片等）每日3次，每次4~6粒含服，急性发作时每次10-15粒。功效活血理气，增加冠脉流量，缓解心绞痛，治疗冠心病胸闷憋气，心前区疼痛。 2．苏合香丸（《太平惠民和剂局方》）每服1~4丸，疼痛时用，功效芳香温通，理气止痛，治疗胸痹心痛，寒凝气滞证。 3．苏冰滴丸（苏合香、冰片）含服，每次2-4粒，每日3次。功效芳香开窍，理气止痛，治疗胸痹心痛，真心痛属寒凝气滞证。 4．冠心苏合丸（苏合香、冰片、朱砂、木香、檀香）每服1丸（3g）。功效芳香止痛，用于胸痹心痛气滞寒凝者，亦可用于真心痛。 5．寒证心痛气雾剂（肉桂、香附等）温经散寒，理气止痛，用于心痛苔白者，每次舌下喷雾1~2次。- 6．热证心痛气雾剂（丹皮、川芎等）凉血清热，活血止痛，用于心痛苔黄者，每次舌下喷雾1~2次。 7，麝香保心丸（麝香、蟾酥、人参等）芳香温通，益气强心，每次含服或吞服1-2粒。 8．活心丸（人参、灵芝、麝香、熊胆等）养心活血，每次含服或吞服1~2丸。 9．心绞痛宁膏（丹参、红花等）活血化瘀，芳香开窍。敷贴心前区。 10．配合选用川芎嗪注射液，丹参注射液，生脉注射液静脉滴注。 胸痹心痛病位在心，与肝、脾、肾关系密切，病机表现为本虚（气虚、阳虚多见）标实（血瘀、痰浊多见），心脉痹阻是病机关键。其急性发作期以标实表现为主，或寒凝心脉，治以祛寒活血，宣阳通痹，用当归四逆汤加味；或气滞心胸，治以疏调气机，和血舒脉，用柴胡疏肝散加减；或痰浊闭阻，治以通阳泄浊，豁痰开窍，用瓜蒌薤白半夏汤加味；或瘀血痹阻，治以活血化瘀，通脉止痛，用血府逐瘀汤加减。缓解期多表现为本虚，或心气不足，治以补养心气，鼓动心脉，用保元汤加减；或心阴亏损，治以滋阴清热，养心安神，用天王补心丹加减；或心阳不振，治以补益阳气，温振心阳，用参附汤合桂枝甘草汤加减。但胸痹心痛多表现为虚实夹杂，寒凝、气滞、痰浊、瘀血等可相互兼杂或互相转化，心之气、血、阴、阳的亏虚也可相互兼见，并可合并他脏亏虚之证，病程长，病情较重；又可变生瘀血闭阻心脉、水饮凌心射肺、阳虚欲脱等危重证候。因此，临床治疗本病必须严密观察病情，灵活掌握，辨证论治，不可执一方一法而通治本病。吾又反复为老父摸脉，的确是寸脉沉-胸阳不振，故胸闷，尺脉弦略有浮出—尺脉大主虚，关脉相对更有力--为中焦有停饮，故常咳唾，，脉证与瓜蒌薤白白酒汤证基本相符。胸背痛症状亦相符。 吾抓瓜蒌薤白白酒汤一付，全瓜蒌70g 薤白50g 陈米酒1400ml，小火煮至两大碗。吾父一剂药两服后，胸闷症状消失，早晨背恶寒的症状也消失了，但是早晨血压却升到105/205左右，服药后腹泻。不肯再服药。吾思瓜蒌滑肠，大量用有点腹泻不足为奇，难道此药会升压？还是因为老父服此药会升压？ 于是，吾依法也熬了一付瓜蒌薤白白酒汤，服药后，果然血压从70/110服药1小时即开始升高，最高升到了95/155，增加幅度与老父差不多。吾思是瓜蒌薤白白酒汤确实能增压以冲开胸中阴寒，还是我的药比例和熬制方法有问题？ 思考再三，吾总结有三点没有遵先师仲景教诲。1、白酒乃初酿成的米酒，吾却用4-5年的陈米酒；2、教科书上薤白用量是半斤即120g，有版本是半升，故吾先用50g，薤白性温，用50g量少，可能整体药性偏于寒凉，所以吾父用药后腹泻；3、要求将药熬至400ml，吾只将药熬至800ml，酒精没有挥发够。 于是吾在父母一片反对声中，又抓一付药。 点评：此病案是2007年底撰写的。吾为老父用的处方，虽然老父血压升的吓人，但我确实没有担心，因为老父没有任何不适，且症状缓解，我相信会有仲景先师护佑。如果当时吾再严谨些，用初酿成的米酒，老父血压一定不会如此吓人。令我难过的是，老父再不让我开经方，给他降压了，他仍在受西药毒害。 古人云：差之毫厘，失之千里！真知灼见也！同道用经方无效时，当审视药物质量，熬药方法、用药方法等所有细节。瓜蒌薤白白酒汤这个方子沿用了千年，关于方子就不多解释了，在这里把我自己认为重要的说几句。 1.之所以冠之以“神方”，是因为只有如此才能表发我的感慨。我说心脏病而不说胸痹或者冠心病是因为它的适应症远不止，是我用来治疗心脏病的专方、基础方，各种心脏病都要选用，离了它不行！ （1）首先是瓜蒌，现在药房一般就是全瓜蒌和瓜蒌仁两种，瓜蒌仁这里是不用的了，但是仅仅全瓜蒌是不够的，我运用很重要的一点就是根据情况选用全瓜蒌或者瓜蒌皮。瓜蒌皮一般药店没有，我这里中药店同仁堂和我一个朋友药店有（因为我总用），其他药店多数都没有，可以多开点全瓜蒌让患者去掉仁。什么时候用全瓜蒌什么时候用瓜蒌皮，简单的一点看大便，只要偏稀溏的都用皮，粘腻、干结的用全瓜蒌，辨证上因为胸痹寒凝心脉痹阻的很多，所以用皮的情况很多，用全瓜蒌因为瓜蒌仁偏寒滑肠，不利于病情，而实热证大便粘腻、干结的用全瓜蒌才更好。剂量瓜蒌皮最少要用30g，全瓜蒌一般30g，大便干结可以用50g，量少效果差，这是君药。 “胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。（论述痰饮壅盛胸痹的证治。 病机：痰饮壅盛 治则：通阳宣痹，逐饮降逆 方药：） 功能主治：通阳散结，祛痰宽胸。治胸痹，痰浊较甚，心痛彻背，不能安卧者。用于治疗冠心病心绞痛、助间神经痛、心律不齐、胆囊炎、支气管哮喘、心源性哮喘等。 参芪瓜蒌薤白半夏汤 枳实薤白桂枝汤 人参汤方： 人参 甘草 乾姜 白术各三两上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服． 正祛邪的治法，即取《内经》塞因塞用之意。仲景在本条立下虚实两种治法，其法度颇为严密。唐容川说；“用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证易一药，观仲景此节用药，便知义例严密，不得含糊也。”(《金匮要略浅注补正》)本条为同病异治之例。同为胸痹，因其有偏实偏虚之不同，故立通补两法。前者多由停痰蓄饮为患，故当用枳实薤白桂枝汤以荡涤之，是为“实者泻之”之法，属“急者治其标”；后者多由无形之气痞 为患，故用人参汤以温补之，是为“塞因塞用”之法，属“缓者治其本”。 (方药评析] 枳实薤白桂枝汤又名栝蒌薤白桂枝汤，即栝蒌薤白白酒去白酒加枳实、厚朴、桂枝所组成。本条胸痹有心中痞、胸满、胁下逆抢心等证候，以痞气较重。胸痹是有形的痰水，故痛而不满。痞气是无形之气，故满而不痛。如果既痛又满，就是痰水与结气相兼。对有形之痰水，则用栝蒌、薤白豁痰开结。对无形之气，则用枳实、厚朴来消痞泄满降逆。因有胁下逆抢心的症状，白酒味酸，酸能补肝，反助逆气上抢，所以是有形的痰水，故痛而不满。痞气是无形之气，故满而不痛。如果既痛又满，就是痰水不用，而用桂枝代，取桂枝能温通阳气，兼有振降逆气的作用。今人用厚朴多后下，方内用枳、朴竟先煎、去滓，然后入各药煎，桂、蒌、薤三味反而后下，因为久煮枳、朴，挥发太过，得味不得气，恐防过燥，所以煎至一半即去滓，还取枳、朴水略煮桂、蒌、薤数沸。这样煮法，药虽分先后，其实所煮的时间很短，仅仅取各药的气，不取各药的味，以气化气，以消除纯气分病的痞满逆抢，化浊阴而不燥真阴，振微阳而不亢浮阳．人参 汤的药味，分量和理中汤完全相同，从《外台秘要》在方后注明“理中汤亦主之”来看，更加可以肯定人参汤就是理中汤。方中人参补气，干姜温胃，白术健脾燥湿，炙甘草补中．诸药同用，则阳气振奋，阴寒自消，诸证可除。病在上焦而治中焦，乃因胸中痰水是由脾胃虚寒，不能健运而停蓄，所以温中燥湿就是治本。这就是执中央以运四旁的意思。补脾胃之虚，以助心肺之气旋转，《水气病篇》所谓“大气一转，其气乃散”。枳实薤白桂枝汤攻邪以安正；本方扶正以胜邪。同一种病，治法有一攻一补的不同。这主要决定于病的新久与邪正虚实。(文献选录] 魏荔彤：胸痹自是阳微阴盛矣，心中痞气，气结在胸，正胸痹之病状也。再连胁下之气，俱逆而抢心，则痰饮水气俱乘阴寒之邪动而上逆，胸胃之阳气全难支拒矣．故用枳实薤白桂枝汤行阳开郁，温中降逆，犹先后煮治以融其气味，俾缓缓荡除其结聚之邪也。再或虚寒已甚，无敢恣为开破者，故人参汤亦主之，以温补其阳，使正气旺而邪气自消，又治胸痹从本治之一法也。(《金匮要略方论本义》) 尤怡：心中痞气，气痹而成痞也。胁下逆抢心，气逆不降，将为中之害也。是宜急 通其痞结之气；否则，速复其不振之阳。盖去邪之实，即以安正。养阳之虚，即以逐阴。 是在审其病之久暂，与气之虚实而决之。(《金匮要略心典》) 吴谦：心中即心下也，胸痹病心下痞气，闷而不通者，虚也。若不在心下而气结在 胸，胸满连胁下，气逆撞心者，实也。实者用枳实薤白桂枝汤主之，倍用枳朴者，是以 破气降逆为主也。虚者用人参汤主之，即理中汤，是以温中补气为主也。由此可知痛有 补法，塞因塞用之义也。(哎医宗金鉴》) 吴瑭：盖胸痹因寒湿痰饮之实证，则宜通阳，补之不惟不愈，人参增气且致喘满；若 无风寒痰饮之外因、不内外因，但系胸中清阳之气不足而痹痛者，如苦读书而妄想，好 歌曲而无度，重伤胸中阳气者，老人清阳日薄者，若再以薤白、栝蒌、枳实滑之，泻之， 通之，是速之成劳也，断非人参汤不可。(《温病条辨》) 唐宗海：用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药，观仲景此节用 药，便知义例严密，不得含糊也。……故但解胸痛，则用栝蒌薤白白酒；下节添出不得 卧，是添出水饮上冲也，则添用半夏一味以降水饮；再下一节又添出胸痞满，则加枳实 以泄胸中之气；胁下之气亦逆抢心，则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满均加枳实，凡 腹满均加厚朴。此条有胸满，胁下逆抢心证，故加此二味，与上两方又不同矣．其人参 汤又与此方一攻一补，为塞因塞用之变法。……读者细心考求，则仲景用药之通则，乃 可识矣。(《金匮要略浅注补正》) 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。(胸痹心痛短气病脉证治第九·六) 茯苓杏仁甘草汤 茯苓三两(9克)杏仁五十个(9克)甘草一两(3克)【用法】上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差，更服(现代用法：水煎两次，温服 橘枳姜汤 【方药】橘皮一斤(30克)枳实三两(9克)生姜半斤(15克)【用法】上三味，以水五升，煮取二升，分温再服(现代用法：水煎两次，温服)【解说】本证为胸痹之轻证，以胸中气塞、短气为特征。从临床角度看，痞塞、短气之证，非为饮阻，即为气滞，当详辨之。因于饮者，多为饮阻于肺，使肺气壅塞'，常兼见咳逆、吐涎沫、小便不利等症，治宜宣肺化饮，方用茯苓杏仁甘草汤，乃以杏仁宣其肺，茯苓化其饮，甘草和其中也；因于气者，多为胃气不降，使饮邪内留，常兼见心下痞满、呕吐气逆等症，治宜行气化饮，和胃降逆，方用橘枳姜汤，方以橘皮和其胃，枳实降其饮，生姜化其饮也。应当注意的是，两方使用虽有偏于饮阻，偏于气滞之别，但饮阻与气滞往往又互为因果，故临床上难以截然化分，因此，在使用此二方时，可分可合，亦可根据病情与栝蒌、薤白、半夏等配伍运用“胸痹缓急者，薏苡附子散主之 其实远远不止这些，读书要会读的话，知道了寒湿为用方要点，很多肩背肌疼痛的，肩周炎的，下肢神经痛的，都可以用 近读《国医论坛》2006年第6期，李磊同仁的《薏苡附子散非为救急专设》一文，引发了 我对薏苡附子散的重新思考。《金匮要略》原文：“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”。此条的关键并不在“缓急”，而在“胸痹”。我据薏苡附子败酱散治肠痈，太 老师的经验及历代文献，认为薏苡附子散为心痛缓急者方，不是胸痹方。大约因胸痹、心痛列于一门而致误。 |
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