大师论道 | 乔峰：从生物力学考虑单髁与沉降的评价与价值

 

朔雪飘飘雁门关，平沙历乱卷蓬根。飞龙在天擒生数，火照旌帆携酒还。烈马千行折戟处，可怜白骨隐蒿丛。一掌排山倒海势，赢得苍生永安宁。

金庸笔下的英雄人物极多，但若论意气之豪迈，行笔之光明，胸襟之开阔，唯有乔峰。他顶天立地，担当天下，为民族和平可以气壮山河的一死。《天龙八部》中之大侠乔峰，想必众君无不知晓。

我们骨科界中，也有这样一位“乔峰”，他来自台湾，是骨生物力学及骨科植入物领域的国际著名学者和研发专家。他就是郑诚功教授，今天郑教授给我们带来了他对单髁与沉降的最新研究成果，请各位今友细细品读！

从生物力学考虑单髁与沉降的评价与价值

生物力学考虑?

单髁膝关节置换术

1. 发展于50年代，并于60年代普遍使用

2. 在70年代成为一种良好的手术方法

• 低侵略性

• 保留十字韧带

• 较好的活动范围

• 重新对位 (近期指出)

Sah AP & Scott RD, J Bone Joint Surg Am,2005

Engh GA, J Arthroplasty, 2002

Mckeever DC, Clin Orthop Relat Res, 2002

单髁膝关节置换术发展史

单髁膝关节置换术使用率

1平均使用率

• 美国：8.1 %

• 瑞典：8.2 %

• 澳大利亚：9.7 %

Riddle DL, et al., J Arthroplasty, 2008

The Swedish knee arthroplasty registe, 2008

Australian orthopaedic association nationaljoint replacement registry,2008

2并发症–胫骨骨折

Rudol G, et al., J Arthroplasty, 2007.

Kumar A, et al., J Arthroplasty, 2008.

3切骨难题

1. 应力/应变集中，并且断裂会产生在骨切面垂直交点

2. 矢状面切骨超出量发生率

• 超出4.0 mm：18 %

• 超出8.0 mm：3 %

Clarius M, et al., Knee, 2009.

Kumar A, et al., J Arthroplasty, 2008. …

4改良手术步骤-先钻洞再锯骨

• 在切口周围和胫骨干有较好的应力和应变分布

5单髁膝关节置换术后并发症

1.「外翻」和「后方沉陷」

2.内翻沉陷：沿着侧边周围磨损，除了内侧

Mercier N, et al., Int Orthop, 2010.

3.后方脱位：膝高弯曲状况下，造成PE变形

• 高应力

Choy WS, et al., Clin Orthop Surg, 2011.

7总结

• 长期存活率较低

• 数个并发症导致翻修

• 内翻/外翻沉陷

• PE磨损

The Norwegian arthroplasty register, 2010

腓骨切除术

1移除中段腓骨干

• 透过简单迅速的方式立即减缓疼痛

2与腓骨切除术类似的手段

近端腓骨切除术

• 腓骨骨肉瘤

• 移除肿瘤部位

Jung ST, et al., J Korean OrthopAssociation,2008

3腓骨切除术并发症

• 膝不稳定：前方和内翻/外翻

• 软组织：外侧副韧带, 股二头肌

4步态分析

• 对称的步态模式

• 与正常受试者相仿

5总结

1、效果

• 膝关节不稳定

• 对于步态分析不起影响

• 没有并发症的产生

2、腓骨切除术可能会产生类似于膝关节稳定度的生物力学并发症

6腓骨切除术的临床成果

• 增加关节活动度

• 减轻疼痛

7腓骨切除术的X光调研发现

1. 增加关节间隙

2. 降低软骨下骨硬化

3. 腓骨头

• 向下半脱位（Inferior subluxation）

8腓骨切除后的关节镜检查

• 纤维软骨修复

• 模型重建后的对位改变

• 利用核磁影像重建3D模型

• 利用股骨进行匹配，以了解关节和腓骨的改变

9膝关节的对位改变

1. 退行性关节炎造成膝关节内翻 (术前)：弯曲和胫骨外转减低

2. 术后八个月

• 恢复伸直角度和外转旋转量

• 矢状面上发现对位改变

10腓骨的对位改变

• 向下半脱位：朝下方和内侧移动

11腓骨切除术后生物力学改变

1. 增加关节间隙

2. 矢状面上对位改变：关节恢复伸直量

3. 腓骨向下半脱位

12可能机理

• 增加关节间隙

• 对位改变

外侧肌力因为腓骨截骨后减弱，因此膝关节受力会往外移靠向膝关节中心，如此站立或走路时外侧需要的肌力才可以满足，内侧受力也因为合力下降而下降。也因此内侧关节间隙会较开。

13相关案例：病患A

1. 右下肢骨折：外侧胫骨骨板固定，胫骨与腓骨下段骨折

2. 手术方案

• 胫骨：利用骨钉与骨板固定

• 腓骨：不固定

术后七年成效

骨折区域：

• 胫骨：骨愈合良好

• 腓骨：骨不连

• 类似腓骨切除术的概念

膝关节内侧位置未发生退行行关节炎

14相关案例：病患B

• 58岁女性：18岁前发生左侧前臂骨折

• 利用自体骨移植（双侧腓骨）

• 双脚无退行性关节炎发生

结论

单髁膝关节置换术

• 相对复杂的手术

• 数个并发症将导致手术失败

• 与TKA相比，长期的存活率较低

腓骨切除术

• 易执行

• 良好的临床疗效，且并发症少(疼痛迅速减轻）

• 需要长期随访