|
讲者：赵东宝教授整理：张警丰
偏振光显微镜为痛风诊断的金标准，双能CT为痛风诊断的新手段，将偏振光显微镜与双能CT结合可提高诊断的敏感性与特异性。三种新药的问世也为痛风患者带来福音，它们是非布司他，全人抗IL-1β单克隆抗体，聚乙二醇重组尿酸酶注射液。
在关节炎中，痛风性关节炎可谓是最被理解的关节炎之一。在最新的指南中痛风的治疗目标是“痊愈”，然而，这样一种“可治愈的”疾病，却难以达到真正的“痊愈”。导致痛风难以痊愈的原因很多，包括临床上对痛风的诊治存在很大随意性，不进行量化评估；最关键的原因还是降尿酸治疗不到位，即不达标。多数的医生和患者只重视痛风急性期的治疗而忽略了间歇期的降尿酸治疗以及并发症的预防。要提高痛风痊愈的几率，应当遵循指南，选择合理的血尿酸控制目标，进行患者教育，提高患者用药的依从性，重视长期并发症，制定个性化治疗方案。 急性发作和预防发作期的量化评估如下：根据严重程度分为疼痛≤4为轻度，5-6为中度，≥7为重度。发作后时间＜12小时为早期，12-36小时为中期，＞36小时为后期。累及1个或几个小关节属小关节型，累及1或2个大关节为大关节型，累及3个大关节或4个以上关节，多于1个关节区域为多关节型。关节区域分为前足，中足，踝/后足，膝，髋，手指，腕，肘，肩。 降尿酸治疗期的量化评估包括病情严重程度，发作部位，发作时间，发作次数（轻度每年≤1次，中度2-6次，重度＞7次），痛风石数目（1个，2-4个，＞4个关节），血尿酸值，并发症（包括痛风性肾病，肾结石），伴随病（肥胖，高血脂，糖尿病，高血压，冠心病）。 痛风需要3种治疗方案，包括终止急性发作（NSAIDs，秋水仙碱，全身和关节内皮质激素），降尿酸治疗（降低升高的总尿酸池），降尿酸治疗期间预防急性发作。 急性发作处理原则包括：1.尽最大可能、快速、高效控制发作，不用药物等待其自限以及局部外用NSAIDs不足取；2.药物越早治疗效果越好，在发作24小时内开始，秋水仙碱初始治疗争取在36小时以内；3.正在进行的降尿酸治疗不应中断，即急性发作时继续已有的降尿酸药物，不要停止降尿酸治疗；4.加强患者健康教育，开始自我治疗，指导患者自我治疗，以免丧失最佳治疗时机和最好疗效；5.降尿酸治疗才有望“根治”痛风，最为重要的是明确痛风发作的根本原因是体内尿酸过多。 选择NSAIDs无需考虑哪一种更有效，关键是尽快治疗，足量药物和适当疗程（7-10天）。依托考昔有循证医学证据。秋水仙碱初始一次剂量1.2mg或1.0mg,1小时后单次附加0.6mg或0.5mg，12小时后继续使用（最大0.5mg,每日3次），强调服药12小时后，是因为此时血浆秋水仙碱药物浓度已显著下降，疗程7-10天。糖皮质激素可采用口服、肌注、静脉或关节内注射。可予泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天，停药，或开始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天内逐渐减量并停用。 当初始单药无效（即24小时内疼痛改善＜20%，或者治疗24小时后疼痛改善＜50%），在排除其他疾病后，应立即换用另一种药物，或采用联合治疗。联合治疗就是同时足量使用上述2种药物，仍然无效者，可采用标签外治疗药物如白细胞介素-1拮抗剂。 应重视预防发作治疗，对所有开始降尿酸治疗必须进行药物抗炎预防，只要有任何痛风持续活动临床证据应继续用药物作为预防。预防治疗对于无痛风石者应持续至血尿酸达标后3个月，有痛风石者血尿酸达标后6个月。 预防发作一线预防药物为口服低剂量秋水仙碱（0.5mg,Qd-Bid），低剂量NSAIDs，必要时加用护胃剂。对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者应用低剂量泼尼松或泼尼松龙（≤10mg/日）。 非药物治疗措施包括避免应用利尿剂，减少饮酒，减肥，冷敷，休息等。提倡非药物治疗，但疗效有限，单纯控制饮食和改变生活方式是达不到治疗效果的，药物成为血尿酸达标治疗的最重要的手段。 终止急性发作不等于痛风治愈，降低升高的总尿酸池才是目标。降尿酸治疗不应在急性发作期开始（但如果以前已经用药，应该继续），应于急性痛风发作消退大约2-4周后开始。2012年ACR痛风指南首次提出，在有效抗炎药物“保护”下，在急性发作期也可采取降尿酸治疗。降尿酸治疗应该是终生的，间歇治疗后停止治疗会导致反复发作。 总之，痛风需正确诊断，金标准与双能CT结合有望提高敏感性与特异性。对痛风患者进行翔实而具体的量化评估是治疗的基础。终止急性发作的关键是尽快开开始治疗，足剂量和适当疗程。降尿酸的治疗目标值为血尿酸≤6mg/dl，可消除关节内结晶，缩小痛风石，预防复发。单纯控制饮食和改变生活方式对大多数患者来说是达不到治疗效果的，药物成为血尿酸达标治疗的最重要的手段。开始降尿酸治疗时，即开始低剂量秋水仙碱或NSAIDs预防。
|
|
|
