脏腑背俞穴与十二经脉关系再识

脏腑背俞穴与十二经脉关系再识

赵京生

（中国中医科学院针灸研究所，国家中医药管理局针灸理论与方法学重点研究室，北京100700）

［摘要］现行理论将脏腑背俞穴皆归于足太阳膀胱经，不仅理论上难通，也不能有效指导针灸临床。针灸理论的形成演变过程表明，经脉标本初步确立了五脏背俞与相应经脉的关系，并由《千金翼方》丰富发展，但在《外台秘要方》中转变为足太阳经而影响至今。分析这一学术演变的过程及认识基础，认为背俞经脉关系问题，在今天主要是如何选择既有的理论；提出应挖掘和弘扬脏腑背俞十二经脉联系理论的学术价值，确立其理论形式和相应结构关系，以完善理论建设，提高对临床的指导性。

［关键词］脏腑背俞；足太阳经；经脉标本；四街；内经；千金翼方；外台秘要方

Rediscussion on the relationship between back-shu points and twelve meridians

ZHAO Jingsheng (Institute of Acupuncture and Moxibustion, China Academy of Chinese Medical Sciences, Key Research Office of acupuncture theory and methodology, State Administration of TCM, Beijing 100700, China)

ABSTRACTIn current theory, back-shu points are categorized into the bladder meridian of foot-taiyang, resulting in difficulties in interpretation and ineffective guide for clinical acupuncture. The development of acupuncture theory indicates that the relationship between back-shu points and corresponding meridians is established by manifestation and root cause of meridian, and enriched in Qianjin Yifang (A Supplement to Recipes Worth a Thousand Gold), but it has been categorized into the bladder meridian of foot-taiyang since Waitai Miyao Fang (Arcane Essentials from the Imperial Library) and its influences remain so far. After analysis on this academic development and basis of understanding, it is believed that the problems of back-shu points and twelve meridians are presented with how to select existing theories; it is proposed that the academic value of relationship between back-shu points and twelve meridians should be explored and promoted to establish the theory form and structure relationship. As a result, the theory can be completed to guide the clinical treatment.

KEY WORDSback-shu points; bladder meridian of foot-taiyang; manifestation and root cause of meridians; sijie; Inner Canon of Huangdi; A Supplement to Recipes Worth a Thousand Gold; Arcane Essentials from the Imperial Library

脏腑背俞与经脉的关系，演变至今的结果是背俞穴皆归经于足太阳膀胱经,虽然其理论缺陷显而易见，但要清楚认识和求解则不易。笔者认为，同多数传统针灸理论一样，还需从深入分析学术演变入手，本文即以这一角度和方法，在此前研究［1］基础上，再作探讨如下。

1脏腑背俞穴与足太阳经关系的建立
脏腑背俞穴归于足太阳膀胱经，传世文献始见于《外台秘要方》（以下简称《外台》）。在此之前，脏腑背俞与足太阳经基本上没有明确关系。

1.1《内经》对背俞穴的认识
《灵枢·背腧》为背俞专篇，只言“五脏之腧出于

国家重点基础研究发展计划（973计划）项目：2013CB532006

作者：赵京生（1958-），男，教授。研究方向：针灸基础理论、针灸学术史。E-mail:[e-mail]

背”，没有论及内外之间的经脉联系。《灵枢·卫气》明确了（五脏）背俞与经脉的关系，即经脉标本理论所说足三阴经及手少阴经之“标在背腧”。这一点及其意义，以往的研究未足够重视。
此外，记述腧穴归经的《素问·气府论》，足太阳脉气所发诸穴中，与背俞穴相关的内容为“侠脊以下至尻尾二十一节十五间各一，五脏之俞各五，六腑之俞各六”，其中的“五脏之俞各五，六腑之俞各六”十二字未见于《黄章内经太素》（以下简称《太素》），或为后来所增。日本注家森立之《素问考注》认为：“此十二字，恐是王冰所朱书”。
《素问·刺疟》有“风疟，疟发则汗出恶风，刺三阳经背俞之血者”，“三阳经”［《针灸甲乙经》（以下简称《甲乙经》）］作“足三阳经”杨上善释作手足三阳经，马莳、张介宾认为指足三条阳经，只有王冰、张志聪释为足太阳经。
《素问·举痛论》对“心与背相引而痛者”的机理解释：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛”。杨上善认为“背俞之脉”即指足太阳经，心俞有络脉至心，注云：“背输之脉，足太阳脉也。太阳心输之络注于心中，故寒客太阳，引心而痛”（《太素·邪客》卷二十七）。
《素问·气穴论》：“中两傍各五，凡十穴。”原文未明具体腧穴及归经。王冰注：“谓五藏之背俞也……此五藏俞者，各侠脊相去同身寸之一寸半，并足太阳脉之会”。
综上可见，背俞与经脉的关系，《内经》以经脉标本形式明确了五脏背俞与五脏阴经之间的关系；对脏腑背俞与足太阳经的关系，《内经》相关内容尚不能确定，明言者为注家。

1.2后世医家对背俞穴的认识
《甲乙经》卷三内容为腧穴部位及所属经脉，背部诸穴之脏腑背俞中，除胆俞、三焦俞外皆不言“足太阳脉气所发”；而背部夹脊各三寸（第二行）诸穴则皆言明“足太阳脉气所发”，王冰注《素问·气府论》诸穴同此，“十五间各一者，今《中诰孔穴图经》所存者十三穴，左右共二十六穴，谓附分、魄户、神堂、、膈关、魂门、阳纲、意舍、胃仓、肓门、志室、胞肓、秩边十三也。”
《外台秘要》卷三十九为腧穴内容，主要辑自《甲乙经》，但王焘的整理方法是以十二经统诸穴，一经一图（今图已佚），“今因十二经而画图人十二身也”（卷首“明堂序”），所以称谓也较特别，称“某脏（或某腑）人”。将任脉腧穴记入足少阴肾经，督脉腧穴记入足太阳膀胱经。背部腧穴，则皆记入足太阳膀胱经，称“膀胱腑人”（见“十二身流注五脏六腑明堂”），注明的“足太阳脉气所发”穴情况亦同《甲乙经》。所以，脏腑背俞与足太阳经的直接关系，在目前所见文献中，至唐中期才出现。但“王焘只是将《甲乙经》分部按行排列的腧穴重新组合而已”“其重组的原则是按行不按经，只要原《甲乙经》中同一行上的穴均归于一组，如同一行上中府、云门、期门、日月等穴均归于‘脾人’”［2］。方法上明显失于简单，有关腧穴的经脉归属并不能完全反映主治规律。尽管如此，《外台》这种背俞归经方法对后世产生很大影响，如宋代《铜人腧穴针灸图经》（卷上）。

2脏腑背俞与经脉关系的另一种理论形式

2.1脏腑背俞的十二经脉关联
（1）五脏背俞穴与经脉的关系，除了一般意义上的腧穴归经外，其实还有另一种理论形式，即经脉标本。基本内容是经脉以四肢部为本，以头身部为标，通过标本隐喻头身与四肢之间的某种上下关联，经脉是这种联系的基础与说明。其中，阴阳经脉之标的部位不同，阳经之标皆在头颈；阴经之标主要在躯干，足三阴、手少阴经之标都在“背俞”（足太阴、少阴经之标还在舌），手太阴、厥阴在腋胁。较之其他针灸理论（如根结等），经脉标本的独具内容是五脏背俞与阴脉的关系，即以标与本的上下关联形式，表达五脏（除肺外）背俞各与五脏经脉对应，为五脏背俞主治作用提供了相应经脉联系基础。
四气街理论，其胸气街、腹气街之气在背部皆止于背俞，与腹部腧穴共同主治“腹痛中满暴胀，及有新积”。就背俞而言，经脉标本、四气街分别从经脉、部位的不同角度说明了其主治原理［3］。虽然经脉标本和四气街都不是专论（五脏）背俞，但二者编在同一篇（《灵枢·卫气》），紧接《灵枢·背腧》篇，在内容的关联和篇目的安排上，都提示了编者对背俞作为这些理论的构成要素，或者说这些理论与背俞密切相关的认识。
所以，《内经》中已有关于背俞的理论形式，其中经脉标本建立的五脏背俞穴与诸阴脉关系，在《甲乙经》《千金方》等晋唐文献中都有所体现，并且理论和应用均有发展。
（2）孙思邈对经脉标本所蕴含的关系，有明晰的表述，谓标之背俞是本之“应”，“应”表达了四肢与头身的上下部位之间为相应关系。如《千金要方》：“厥阴之本在行间上五寸，应在背俞”（卷十一第一）；足太阴脉“其脉本在中封前上四寸之中，应在背俞与舌本”（卷十五第一）。进而在《千金翼方》“三阴三阳流注法”论十二经脉要穴时，更将俞募穴与五输穴相提并论，如“肺手太阴：少商、鱼际、大泉、列缺、经渠、尺泽，募中府、俞三椎。大肠手阳明：商阳、二间、三间、合谷、阳溪、曲池，募天枢、俞十六椎……”，并有概括性的理论阐述，“五脏六腑三阴三阳十二经脉，脏腑出井、流荥、注俞、过原、行经、入合，募（俞）前后法”（卷二十六）。显然，孙氏认为十二经脉各经的最重要腧穴，除四肢部的五输穴外，还有躯干部的俞募穴。因此在十二经脉概念下，将俞募穴分别与相应经脉直接关联起来，使背俞的本之“应”形式转为经脉归属性质的方式。
孙氏这种认识的形成，基于《内经》经脉标本，也应有《脉经》《甲乙经》等的影响（详见后）。其认识过程，可以从《千金要方》到《千金翼方》有关表述的变化上来体察。《千金要方》卷二十九“五脏六腑变化旁通诀”一节，将有关脏腑的散在内容，以“五脏经”“六腑经”“五腑俞”“六腑俞”“五脏募”“六腑募”“五脏脉出”（即五输穴）、“六腑脉出”（即五输穴）等名目“纂集相附”（类似现今的表格形式），涉及的腧穴内容即五输穴和俞募穴；同卷“三阴三阳流注”一节，所列十二经脉腧穴只有五输穴。在此基础上，作为补充《千金要方》而编撰的《千金翼方》，其“三阴三阳流注法”则纳入俞募穴，并有更为理论化的表达。所提示的背俞与经脉关系，在本质意义上同腧穴归经，区别只在形式。后世医家对孙氏之意多未领会，一般引录《千金要方》经脉流注内容，而《千金翼方》这些更具价值的认识未得彰显。

2.2有关经验基础和理论认识
孙氏上述认识及方法，源头应在《内经》。
（1）《灵枢·九针十二原》之“十二原”穴即为代表。这类穴由腕踝附近的五脏阴脉原穴和胸腹部的鬲之原、肓之原组成，皆主治脏病。《千金翼方》之十二经五输穴加俞募穴的归类方法，与此类似。对病证的治疗，尤其是脏腑病，并取四肢和躯干部两类穴的方法，也见于《内经》。如治疗腑病，即取下肢穴（下合穴等）和腹部穴（肓之原），“邪在大肠，刺肓之原、巨虚上廉、三里。”“邪在小肠者……取之肓原以散之，刺太阴以予之，取厥阴以下之，取巨虚下廉以去之”（《灵枢·四时气》）。治疗腹满、霍乱，取四肢穴和背俞募穴，“腹暴满，按之不下，取手太阳经络者，胃之募也，少阴俞去脊椎三寸旁五，用员利针。霍乱，刺俞旁五，足阳明及上旁三”（《素问·通评虚实论》）。《内经》时代对这类治疗用穴规律的理论总结，是从五脏阴经角度出发，主要有两种形式，一是将治脏病的四肢穴与腹部穴归在一类，即“十二原”穴；一是经脉标本之阴经标本（在躯干部腧穴方面，二者各有侧重，一前一后。其中的鬲之原及肓之原，作为胸腹脏腑主治穴而被提炼归类，对募穴的产生可能有导源意义）。
（2）甚至《难经》所论三类腧穴，五输穴、俞募穴占其二（另一类为八会穴）。
（3）此后，被认为是汉代著作的《黄帝蝦蟆经》，论述了五脏“募输”及阴脉四肢穴的针刺禁忌日，认为“四时五藏王日，禁之无治”。如书中第五：“五藏属五神日：春肝，王甲乙日，无治肝募输及足厥阴。夏心，王丙丁日，无治心募输及心主、手小阴。四季脾，王戊已日，无治脾募输及足太阴。秋肺，王庚辛日，无治肺募输及手太阴。冬肾，王壬癸日，无治肾募输及足小阴”。其“肝募输”等五脏名加募输的表述方式，见于《素问·奇病论》：“胆虚气上溢而口为之苦，治之以胆募俞，治在《阴阳十二官相使》中”（注：“胆募俞”所指，杨上善认为是胆的募穴日月，王冰认为是胆的募穴和背俞。按《内经》无六腑背俞穴，见前述，应从杨注。《阴阳十二官相使》，王冰注云“今经已亡”。《甲乙经》卷三胃募中脘穴下注：“吕广撰《募腧经》”。吕广系三国时吴人。又，以“募输”指称募穴和背俞穴，除《内经》注本外，主要见于明清医书）。《黄帝蝦蟆经》所论（躯干穴与四肢穴在运用上的关联性）提示了俞募穴与相应脏腑经脉的内在关系。
（4）《脉经》论脏腑基本内容与脉法，唯一提及的腧穴是俞募穴，如卷三“肝象木，与胆合为腑。其经足厥阴，与足少阳为表里……肝俞在背第九椎，募在期门；胆俞在背第十椎，募在日月。”论脏腑经脉病证，五脏病治疗取穴为相应经脉之五输穴和俞募穴，如卷六“肝病，其色青，手足拘急，胁下苦满，或时眩冒，其脉弦长，此为可治。宜服防风竹沥汤，秦艽散。春当刺大敦，夏刺行间，冬刺曲泉，皆补之。季夏刺太冲，秋刺中郄，皆泻之。又当灸期门百壮，背第九椎五十壮”（注：六腑病则依《灵枢》主要取下合穴），所提供的五脏病选穴，有一定的规范和原则意味。
（5）《甲乙经》载治疗脏腑胀所取腧穴，五脏胀皆为相应背俞穴和原穴（心脏除外），即背俞穴加四肢穴（六腑胀则较乱，多为募穴）。如卷八第三“五脏六腑胀”；“心胀者，心俞主之，亦取列缺。肺胀者，肺俞主之，亦取太渊。肝胀者，肝俞主之，亦取太冲。脾胀者，脾俞主之，亦取太白。肾胀者，肾俞主之，亦取太溪……”。五脏原穴多位于腕踝附近，这些部位也是经脉之本的所在范围，所以，五脏胀取背俞穴与原穴的方法，可视为阴经标与本的具体运用。
（6）南北朝时的《产经》［4］逐月养胎内容中，也有这种按照十二经脉记述俞募穴与四肢穴的形式，“夫妇人妊身，十二经脉主胎，养胎当月不可针灸其脉也”（见《医心方》卷二十二“妊妇脉图月禁法”），所述十条经脉（无手少阴、太阳经）之穴，皆为该经之四肢部穴加相应俞募穴（在俞募穴前加一“又”字，以区别于四肢穴），整体形式是将俞募穴纳入各相应脏腑之经脉。如“肝脉穴，自大敦上至阴廉，各十二穴。又募二穴，名期门；又输二穴，在脊第九椎节下两旁，各一寸半。”其表述方式类似《脉经》，所及四肢部腧穴不仅五输，而是全部。无论内容还是形式，俞募穴归十二经的意味显然，在经脉腧穴发展过程中甚为少见。
（7）关于十二经脉与脏腑背俞之间关系的基础，杨上善理解为经脉的循行联系，如其解释足厥阴根结：“厥阴先出大敦为根，行至行间上五寸所为本，行至玉英、膻中为结，后至肝输为标”（《太素·经脉根结》卷十）。
这些应用和说理，应是后来《千金翼方》之十二经五输穴加俞募穴归类方法的基础，孙思邈从实际应用出发，提炼概括为一种腧穴与经脉关系的创新理论形式。

2.3断续的认识
脏腑背俞与相应十二经脉直接关联的形式，是基于经脉标本而发展出的一种腧穴理论，对临床的指导意义胜于仅以足太阳经关联脏腑背俞。然而，这些极有价值的认识，唐以后几乎未见应有的反响。如宋代《铜人腧穴针灸图经》卷下“旁通十二经络流注孔穴图”，只涉及五输穴；《针灸资生经》载躯干部腧穴，除数个穴（如乳中、府舍、关元等）外皆不言与经脉关系。明代《针方六集》卷一“手足三阴三阳流注总论一”，为各经脉的起止穴；唯《经穴指掌图书》尚有“十二经背腧腹募图”的提法，与“十二经井荥腧原经合及动脉别络根结图”分列二表，在形式上已远不如《千金翼方》的经脉归属意味显明。也就是说，《内经》阴经之标的认识思路，延续、发展至唐代，此后就基本中断了。
近代以来，背俞穴与十二经脉的关系，又逐渐引起关注。较有代表性的，如20世纪20~30年代日本针灸家认为脏腑背俞与相应十二经脉相通，用为主穴治疗各种病症，代田文志在所著《泽田派见闻录：针灸真髓》中记述其老师泽田健的经验［5］，灸小肠俞可使上臂神经痛立止，认为“小肠俞与手太阳小肠经有密切的关系”；在“经络和经穴”关系中，将肺俞、厥阴俞、心俞等穴分别记入肺经、心包经、心经等，以说明“俞和募与经的连系”。此后，长滨善夫等通过对一例感觉敏感患者针刺反应的较系统观察，认为俞募穴“各自同他本来的经络似乎是有相当关系的”，针刺脏腑背俞产生的感觉，除局部外，还可出现于相应脏腑之经脉的肢端部［6］。受此影响，国人孟昭威等［7］先后观察13例经络敏感人，亦程度不同地出现脏腑背俞“通达与背俞同名经”的“感传”，如“针肺俞有感传线条循肺经直到大手指，针心俞有感传线条循心经直到小指”。郭原［8］也有类似报道。陈连芝等［9］报道，对指/趾痛（以拇指/趾、小指/趾痛最多），先“取与痛指(趾)所属经络相对应的背俞穴为主穴，所属经络的另一端，即起止穴为配穴，如手拇指痛，取肺俞为主穴，中府为配穴”，获良好效果，认为“背俞穴与肢节有着内在的联系，所以指趾痛往往在背俞穴有阳性体征”。
这些临床治验及相关研究，属前人认识的再发现，在一定程度上为唐以前背俞穴有关理论的价值提供了佐证。

3脏腑背俞经脉关系的抉择
前述文献中常俞募并提，说明躯干部腧穴具有共性，无论募穴还是背俞穴，都邻近相应脏腑（形脏），为其近部主治腧穴，腧穴所在主要依据脏腑而不是经脉，所以多数穴并不在相应脏腑的经脉，即俞募穴的经脉归属多数不符合经脉与脏腑的对应关系。这种腧穴归经，造成经脉与脏腑关系命题的理论缺陷，削弱了经脉理论对临床的指导价值。如对脏腑病取原穴、背俞穴治法的说明，一般从俞原配穴角度［10］，而很少从经脉角度。四肢是躯干脏腑的远隔部位，以五输穴为代表的肘膝关节以下诸类穴，所属经脉都直接联系相应脏腑，与脏腑有特定关系，也就是说，经脉与脏腑关系的命题主要体现于四肢部经脉和腧穴的有关理论。
针灸理论的发展过程表明，手足经脉最先出现，以四肢穴治疗内脏病，方法上为远隔病位取穴，四肢为形成这类经脉理论认识的基础部位。以这类针灸治疗经验提升的经脉理论，基于四肢。类穴中占大多数的是四肢穴，也反映了较早时期针灸在实践和理论上的这种偏倾特点。而躯干穴主治内脏病，方法上为近部取穴，所在部位多与相应脏腑的位置相当，与前者的基础不同，在以四肢经脉的循行分布来说明（联系）时，就难以自圆其说。因此，对腧穴与脏腑关系的经脉理论构建，四肢穴内容相对完善，而躯干穴内容就有较多问题。
《内经》中一些涉及躯干穴的理论，如经脉标本、四街等，形成于上述背景中，表达形式不是经脉循行、腧穴归类等，体现的正是上述特点，符合腧穴主治的规律，在理论建设上实有完善性的学术价值。尤其经脉标本所提示的背俞与阴经的联系，乃至躯干穴与四肢穴的（经脉）关系，直至唐代孙思邈仍被重视，并且在内容与形式上都有发展。时至今日，也仍具现实理论意义。然而，脏腑背俞归属足太阳经的形式，经宋代官修《铜人腧穴针灸图经》采纳而成为正统之后，经脉标本之类的理论及其发展内容，则成为正统之外的“其他”形式，影响至今。并且，对腧穴与相应经脉的关系，后世已逐渐习惯于通过二者之间的具体联系路径来认识，尤其是深受《十四经发挥》影响的以经脉体表循行串联本经腧穴的形式。从腧穴主治的经脉联系角度来看，十四经脉的多数循行胸腹部，且半数以上的募穴为多条经脉之会，背腰部只有足太阳经及督脉，所以，相比而言，脏腑背俞的经脉联系最为缺乏。而《千金翼方》所代表的脏腑背俞与十二经脉关系，尽管更为合理，但不是以经脉“循行”联系来表达，这可能会影响今人对其理论本质及意义的认识。那么，应该怎样表达脏腑背俞的经脉关系？目前可以在归属足太阳经不变的情况下，以经脉标本理论为基础，采取《千金翼方》中的形式，结合杨上善所说背俞与相应内脏之间的络脉联系，说明脏腑背俞与十二经脉的对应关系。
经脉标本等显示了经脉和腧穴理论在早期发展阶段的活跃思维和正确方法，也反衬后世理论认识上的僵化。不难看出，对今人而言，背俞穴为何种经脉关系，在很大程度上是如何选择既有的理论，当然前提是解决认识问题。脏腑背俞的十二经脉联系，有相当坚实的实践基础和理论建设，其意义的体现和发挥，需要学术价值的挖掘和重拾，继承和发展其科学合理成分，从理论能够指导临床的实际要求出发，确立脏腑背俞与各相应经脉的联系，给予其恰当的理论形式及在理论体系中的位置结构，使现代针灸理论不断趋向完善，才能提高对临床的指导性。