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近10年来，我国接受PCI治疗患者的数目呈现快速增长趋势，随着药物洗脱支架和远端保护装置的应用，PCI手术的成功率、安全性和可靠性得到了实质性的改善。但药物洗脱支架减少血管再狭窄率的同时，支架内急性或晚期血栓形成成为困扰介入医师的难题。血小板在冠脉内血栓形成过程中起着十分重要的作用，因此能否有效控制血小板的活化、聚集成为预防血栓发生的关键。 《门诊》：随着冠心病介入治疗技术的日益普及，介入医师完成的手术例数逐年递增，越来越多的医师关注抗血小板治疗，临床上我们更应关注哪一类人群的抗血小板治疗？ 余再新教授：临床上许多心血管事件的发生都跟血栓形成有关，如心肌梗死、脑栓塞、肠系膜动脉栓塞、外周动脉栓塞等等，所以所有动脉粥样硬化的患者都要使用抗血小板聚集的药物。对于接受了冠脉介入治疗的患者更应重视，要使用双联抗血小板聚集的药物。作为心血管医师一定要关注冠心病患者的冠脉受累及其情况（如多少支血管受累？是左主干、近段病变、开口病变、分叉病变还是远段病变？局限病变还是弥漫病变？）、病变狭窄的严重程度、是否钙化；以及是否合并糖尿病、肝肾功能不全，有无颅内出血、消化道出血或消化性溃疡病史等。针对复杂冠脉病变，如病变细长、迂曲，则PCI术中可能存在支架贴壁不良；如果病变伴有钙化，则可能在操作过程中造成冠脉夹层、破裂；如果是分叉病变，单支架术可能导致分支血管狭窄加重或闭塞，或分支开口和近段血管解离；双支架技术因为支架重叠多，更加要强化抗血小板治疗，尤其是左主干病变、左前降支开口与回旋支开口，其血栓发生风险极高。对于这些患者，其术后的抗血小板治疗是介入医师关注的重点。 《门诊》：对于ACS中高危人群，其心血管事件发生率及远期预后均比较差，新型口服抗血小板药物的上市，对于ACS中高危人群能带来哪些获益？ 余再新教授：中国的新型抗血小板药物主要是去年上市的替格瑞洛，它和氯吡格雷都是血小板膜上的ADP受体拮抗剂，替格瑞洛在体内无需肝脏的代谢和激活，起效快，可直接有效的抑制血小板聚集，不存在血小板高反应性（即外源性ADP刺激下，血小板容易激活、聚集形成血栓）。所以对于ACS的患者，都应积极使用替格瑞洛，尤其是需急诊PCI的患者，给予180 mg的替格瑞洛负荷量，30分钟患者平均的血小板聚集率达41％，2小时后患者平均血小板的聚集抑制率达89％。已经完成的有18,624例患者参与的PLATO研究，与氯吡格雷比较，可进一步降低16％的心血管死亡或心肌梗死发生率，这就决定了替格瑞洛是ACS的首选抗血小板聚集药物，特别是对于上述的血栓形成的高危患者，替格瑞洛的治疗能进一步降低中高危ACS患者死亡率和血栓事件发生风险，这种进步具有重要的意义。 此外，临床医师最为关注的安全性问题，希望替格瑞洛应用后能产生较好的抑制血小板聚集，而又不增加出血风险，尤其是致命性出血。PLATO研究的结果显示，氯吡格雷组与替格瑞洛组在致命性出血和致死出血方面没有明显差异。因此，结合两方面，替格瑞洛对中高危ACS患者能够带来较好的临床获益。 《门诊》：随着新一代药物支架的上市及一些临床研究数据，有观点认为DAPT时间可以缩短至6个月甚至3个月，对此您有何评价？您是如何看待长期服用抗血小板药物的安全性问题？ 余再新教授：中高危ACS患者的支架内血栓发生风险较高，替格瑞洛的应用可明显降低患者的血栓风险，甚至挽救生命。在抗血栓的治疗过程中，医师需根据每个患者的病变情况，合并的危险因素，合理制定抗栓治疗的策略。虽然有观点认为缩短DAPT时间不会增加血栓事件和死亡率，但根据目前指南及相关循证医学证据的建议，对于中高危ACS患者，应坚持一年甚至一年半的抗栓治疗，才能显著降低血栓风险。对于反复发生血栓的患者，可能需要终身双联抗血小板聚集治疗。 目前，我国替格瑞洛临床应用的时间较短，其长期用药的安全性有待进一步临床检验，特别是我国还未进行关于替格瑞洛的大样本、多中心、随机、双盲、前瞻性的临床研究，因此，我们还需要去研究。如果能够证明替格瑞洛长久服用的安全性，那么该药物不仅给患者带来巨大的获益，更会在人类药物史写下重要的一笔。 《门诊》：贵中心目前替格瑞洛的临床使用情况如何？患者的用药感受和PLATO研究是否一致？呼吸困难的处理有何体会？ 余再新教授：我们中心应用替格瑞洛一年多以来，主要用于ACS患者，用于需做PCI的患者和复杂病变的患者，尤其是血栓负荷重的患者。我们应用替格瑞洛治疗的患者越来越多，而且患者也越来越接受该药物。其整体使用情况良好，暂未发现明显特殊不良反应病例。对于要做PCI的患者，替格瑞洛的应用明显降低了药物支架后的血栓事件，无论从实践还是替格瑞洛的药理机制而言，替格瑞洛的应用令我们心血管介入医师更加放心。 替格瑞洛最主要的副作用为呼吸困难，这也是我们临床医师最为担心的安全性问题。在我们中心临床应用的过程中，有一位患者应用替格瑞洛后出现喘气症状，但第二天症状就消失了，该患者依然继续服用。统计发现，我们中心呼吸困难的整体发生率不到1％，相对来讲这是一个较低的数据。随着替格瑞洛应用患者越来越多，我们也在摸索其安全性、出血风险有多大等，积累临床经验。相信在大量临床经验积累后，替格瑞洛在临床应用中将更为熟练。 |
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