作者:黄一林 来源:医学界心血管频道 情景回顾 近日,我们收治了一例W-P-W(预激综合征)的患者,而且是B型预激,有阵发性室上速的心动过速史,想通过射频消融手术来治疗。通过体表心电图我们分析出旁道大体在右侧游离壁9点钟的位置 。心动过速发作图为窄qrs心动过速。通过心电图我们诊断为房室结前传,这条显性旁道逆传形成折返引起的房室折返性心动过速(AVRT)。 手术开始 我们对病人常规进行射频消融手术。放置了右心室电极,冠状窦电极后,我们直接用蓝把导管在窦律下进行标测最早的心室激动波。大约在9点钟的位置找到了最好的靶点,大头AV融合较进,切V波较体表QRS波最提前。于是我们放电消融。
麻烦来了 经过长时间的放电,旁道仍然存在,此时我们寻找了其它合适靶点进行消融,可效果仍然不尽人意。 尴尬时刻 在我们认为是心外膜旁道的即将结束手术的时候,患者出现了短阵房速,起初我们以为是大头导管刺激的。可是后来将大头导管撤出,我们进行了诱发。患者又出现了相同的心动过速,此时我们瞬间明白了这例病人并不是普通的单纯旁道。
透心凉 我们刺激心室来终止心动过速。发现在心动过速停止后,继续刺激心室,VA是分离的,也就是说这条旁道没有逆传功能!我们随即做了S1S2冠状窦刺激,没有双径路。此时的我们,心哇凉哇凉地… 分析教训 带着哇凉的心情,做一下分析:旁道大致可以分为三大类:Kent束,Mahaim束,James束。根据体表心电图,我们可以肯定这条旁道是Kent束,大多数此类旁道都是双向传导,部分只能前传,部分只能逆传。因此可以分为顺向性AVRT(折返环是房室结前传,旁道逆传,心动过速为窄的QRS)和逆向性AVRT(折返环为旁道前传,房室结逆传,心动过速为宽的QRS)。根据患者犯病时的心动过速,我们进行了分析: 所以我们最后终于是肯定了这例患者心动过速是房速,窦律时有预激波,但是这条旁道只能前传,不能逆传,所以是旁观者(也就是不参与心动过速)。 心得体会 通过这一病例,以后再遇到心电图有预激波,有窄的QRS心动过速发作的病人时,再也不敢肯定心动过速就是AVRT了。 消融的第一步应该先进行心室刺激看一下旁道有没有逆传功能,其次是检查有没有双径路,然后最好诱发出心动过速,确定是旁道参与了心动过速在进行旁道的消融。不能直接上来第一步就开始消融旁道。因为少数的旁道只能前传,不能逆传。加上如果有其他机制,旁道只作为旁观者,那很有可能最后只是把旁观者消融了,真正的罪犯反而成为了漏网之鱼。类似的情况现总结如下: 1.旁观旁道(只能前传) 房速或者房扑(我们遇到的) 2.旁观旁道(只能前传) 房室结双径路(AVNRT) 3.旁观旁道(只能前传) 罪犯旁道(只能逆传旁道) 4.旁观旁道(只能前传) 另外多条旁道(旁道之间参与折返) 这些情况下心电图都会出现预激波,并且有窄QRS波的心动过速,临床上虽然很少出现,但是一旦出现,往往会造成一些不必要的麻烦。就像我们一样直接去消融旁道,以为旁道没了心动过速就会消失。可是这样却漏掉了真正引起心动过速的罪犯机制。 |
|