肠结核与克罗恩病

    在肠道诸多炎症性病变中，肠结核（TB）与克罗恩病（CD）是重要的两大疾病，近年来均有增多趋势。其临床表现、影像学、病理检查都十分相似。CD误诊为TB可高达65%； TB术前确诊率38%，CD仅为18%。 

【TB诊断标准】

符合以下任何1条标准即可确诊：

    肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿。

   病变组织病理切片找到结核菌。

    病变处取材培养结核菌阳性。

    病变处取材动物接种有结核改变。

一般病例根据临床症状体征及X线有典型结核改变、肠外找到结核灶、抗痨试验治疗6周病情有改善者，便可做出临床诊断。

【CD诊断标准】

世界卫生组织（WHO）推荐6个诊断要点：

    1、非连续性或节段性病变，2、铺路石样表现和纵行溃疡，3、全壁性炎症病变，4、非干酪样肉芽肿，5、裂沟、瘘管，6、肛门部病变，（排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染，排除肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎以及白塞病等）

按上述标准诊断：具有要点的1、2、3者为疑诊，再加上4、5、6中任何一项可确诊；具有第4点者，只要加上1、2、3中任何两项可确诊。

《一般情况》

TB的中位数年龄38岁，CD的中位数年龄32.5岁

TB  男:女约为1:4，CD  男女比约为2:1

CD的平均病程长于TB

TB有结核中毒症状，并多有肠外结核表现；CD活动期与缓解期交替出现，活动期有发热、纳差、贫血等非特异全身症状。

《肠内表现》

共同症状：腹痛、发热、大便改变、腹部包块等

共同并发症：肠梗阻、出血、穿孔、瘘管形成等

区别：CD中便血相对多见，肠道内外瘘的形成及肛门直肠周围病变是其较为特征性的表现

《肠外表现》

TB：多伴有肠外结核，出现腹水更提示结核可能。

CD：口腔溃疡、色素膜炎、关节痛、结节红斑发生率约20%，这些表现在TB少见。

【影像学（X线）】

两病好发部位相似，60%~80%累及回盲部和末端回肠，30-50%累及结肠。

主要X线表现为：肠管狭窄、变形、溃疡形成和充盈缺损。

TB：肺部常有结核病灶；肠管狭窄多为向心性，肠道短缩更明显；溃疡多为环形；回盲瓣病变更多见。

CD：肠管不对称狭窄；溃疡多为纵行并位于肠系膜侧；多部位受累；内外窦道和瘘管形成更多见；吻合口病变高达70%以上。

【影像学（CT）】

肠壁的变化：CD肠壁增厚更为明显；

肠系膜淋巴结：TB中病变淋巴结常大于15 mm，约1/3有中心坏死。而在CD病中，若淋巴结超过10 mm，要怀疑恶性淋巴瘤。

【影像学（结肠镜）】

TB：溃疡常呈环形，回盲瓣和/或盲肠受累多考虑结核。

CD：单纯累及回肠多见于CD，溃疡常呈纵行，可见铺路石征。

【病理】

   TB和CD在病理学上有很多相似之处，如肠壁的肉芽肿、溃疡、慢性非特异性炎症等。但两者也有很多差别。

《肉芽肿》    TB：肉芽肿发现率高，直径大，有干酪样变及肉芽肿的融合；一般位于粘膜下层及溃疡边缘，周围通常有炎性细胞的浸润；可以不出现于肠道，但经常出现在肠系膜淋巴结，对于手术标本必须常规查肠系膜淋巴结。    CD：肉芽肿发现率低，直径小，数量少，没有干酪样变和相互融合；一般位于粘膜层，可以出现在几乎正常的粘膜中；肠壁中没有肉芽肿则肠系膜淋巴结中也不会出现。

《溃疡》    TB：多为环行溃疡，边缘清晰，周围粘膜炎性反应重。    CD：裂隙状深溃疡比较特异；周围粘膜炎症反应轻。

《炎症改变》    TB：肉芽肿性反应为主，瘢痕期粘膜下层闭锁、纤维化。    CD：全层炎、淋巴组织增生、粘膜下层水肿为特异表现；在肉眼观正常的活检标本中慢性炎症改变更加多见，提示累及更广泛的区域。

    TB-DNA PCR：TB标本中PCR阳性率为64%，在有非干酪样肉芽肿的标本中可达71% ；CD标本中PCR阳性率为0；ASCA：anti-saccharomycescerevisiaeantibodies（抗酿酒酵母抗体）其阳性可能提示小肠型CD；ASCA诊断CD敏感性72%，特异性82%。

    目前尚无一个可以鉴别TB和CD的金标准，需要从临床症状、影像学、病理等多方面综合分析考虑，近年来MRI、双气囊推进式小肠镜、胶囊内镜、CT仿真内镜等检查手段的发展和完善使小肠疾病的诊断能力进一步提高，腹腔镜全肠壁活检、肠系膜淋巴结活检有助于及时明确诊断，尽早治疗。