柴胡四逆汤的临床应用——李贵明作者：李贵明 校对：齐春华 一、自述与中医的渊源及对中医的认识 我是西学中而且是自学中医，因此学得很不系统，很不到位。讲的错误之处，请大家批评指正！因为没得到过现实中的任何一位中医老师指点，所以在自学的路上吃了很多苦头。曾经想到过放弃，但最终还是坚持了下来。自学中医26年以来，我失去了很多但是也得到了很多。我今天所拥有的一切，绝大部分得益于中医。 平时看病，我从来不考虑西医的病名。开处方也从来不参考辅助检查结果。因为我认为所有的辅助检查结果都是人体内环境改变的结果。改善了人体内环境，那些异常的西医检查结果想不改变都是不可能的。当然，西医的辅助检查结果我会当做给患者解释病情以及治疗效果的参考。这样既可以避免我们在临床上犯错误，也可以避免引起医疗纠纷。看病既要胆大，更要心细。 其实，我个人平时对方剂或者药物是不太感兴趣的。或者说这些东西不在我的重点关注之内，也不喜欢在这上面纠缠不清，所以我自己写的案例，一般都没有解释的。我在外边讲的几次课，虽然也有案例，但是那些案例我基本都没有讲。古人说：“圣人示人以规矩，不示人以技巧”。当然了，技巧很重要，但规矩更重要。 我认为，中医“理法方药”的排列次序是十分重要的。排列次序的先后，也就说明了它的重要性的次序。记得马新童老师好像说过：万年成理，千年成法，百年成方，十年成药（也许我记错了哈，希望马老师指正）。个人认为：世界上所有的东西，包括中药方剂、药物，并没有什么好坏之分。好与坏都是相对的，不是绝对的。如果方向错了，在所谓的好东西，应用在相反的方面就是最坏的。一个人绝顶聪明的人，假如把他的聪明才智用在为社会做好事、做善事上，那是对社会、对人们的巨大贡献；反之，如果把他的聪明才智用在反社会、反人类、作恶多端上面，那将是社会和人们的悲剧或者灾难。 我总觉得单纯去讲某个方剂或某种药物的作用，就是在讲“理法方药”的“方药”。这就像打仗一样，只讲战术，不讲战略，总归属于形而下。而决定战争胜负的，除了良好的战术技巧、士兵素质、武器装备以外，更重要的是两个决战双方最高统帅的战略水平的高低。三国里面周瑜的那句著名感叹“既生瑜何生亮”，就是对这个问题的最好回答。再看看国共两党的较量：开始的时候，国民党无论从哪方面都比共产党不知要强大多少，但最后跑到台湾岛上的不是共产党，而是国民党。为什么？还不是国共两党最高统帅战略上的差距造成的吗？ 那么，中医的战略问题是什么呢？个人认为就是阴阳问题。 谨熟阴阳的重要性。自古以来中医书籍汗牛充栋。除了伤寒、温病还有很多其他流派，都在不同的角度阐述中医的辨证用药思想。辨证方法既有六经辨证也有卫气营血辨证、脏腑辨证等等；而且各种方剂及其加减变化更是数不胜数，这些辨证和数量众多的方剂药物常常使人在临证之时有不知所措之感，内经曰：“大道至简，大道不繁”。比如一个简单的数学公式，就能表达和解决很多复杂的问题。内经言：谨熟阴阳，无与众谋。这句话就是说：在临证之时，要严格谨守阴阳，只要熟悉了阴阳之道，也就不必与其他众人共同商议了。这只是我个人的理解。 清朝名医郑钦安曰：医学一途，不难于用药，而难于识证。亦不难于识证，而难于识阴阳。阴阳化生五行，其中消长盈虚，发为疾病，万变万化，岂易窥测？诊候之际，犹多似是而非之处，辨察不明，鲜有不误人者也。《内经》云：知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。个人理解：这个知其要的要，指的是要领。也就是说知道要领，一句话就可以说清楚。否则，说多少也是白说。 中医的很多东西既清晰又模糊，完全是中国人的思维方法：很多话外之音，言外之意，说明白不明白，说不明白还明白。所以，学中医有时候光盯在字面上理解是不行的，很多东西要靠学习者不断地慢慢体悟，然后验证，再回头体悟。体悟能力决定了一个医生的水平高低，这也正是中医魅力之所在。 那什么是阴阳呢？个人认为：有形的为阴，无形的为阳。其实，阴阳就像一张纸，正面为阳，反面为阴；正面为主，反面为辅，正反两面谁也离不了谁；正面长，则反面长；正面缩，则反面也缩。这就是内经说的：“阳生阴长，阳杀阴藏”。很多人可能认为阴阳问题很玄，不实际、不实用或者说是空谈阔论。其实，这种认为是大错特错的。 内经曰：“言天者求之本，言地者求之位，言人者求之气交”。天为何？形而上也，春夏秋冬也，温热凉寒也，自然界最大最厉害的四味天然药也；地为何？形而下也，万事万物也，各种疾病及各项检查指标也；人为何？天地相交之产物也，人乃形而上（思维、意识、精神是形而上的一种形式）与形而下（有形之组织器官组成的躯体）的混合体，精神、思维、意识控制着躯体的所有活动（形而上控制着形而下）；而人体内的温热寒凉控制着所有细胞组织的生生灭灭。故治病求本是求人体内温热寒凉的平衡。明此，则中医明矣。 中医治病原则是以偏纠偏，也就是寒者热之，热者寒之。一个人从生到死的过程其实就相当于春夏秋冬的过程，春生（婴幼儿），夏长（青壮年），秋收（中老年），冬藏（死亡）。春夏（出生到中年以前）为阳，是一个人体内阳气由弱到强逐渐上升，而阴气由强到弱逐渐衰减的过程；物极必反，秋冬为阴（中年以后直至死亡），是一个人体内阳气由强到弱逐渐衰减，而阴气逐渐由弱到强逐渐上升的过程。由此，我们就可以很清楚的看出来一个人从生到死的过程。就是人体内阳气从少到多然后再逐渐消失的过程，所以才有“人活一口气”，“人死如灯灭”，“冰冷的尸体”等等。 也由此看出，在人体的春夏之季，随着人体内阳气的逐渐上升，身体是应该逐渐强壮的。如果这时候患病或者疾病症状加重，说明人体可能是邪火太旺导致人体阴气不足，治疗应该滋阴或者清热泻火或者清热凉血；也可能是阳气不足（现代生活正在逐渐改变这种自然状况，青少年寒凉体质越来越多）。相反，在人体的秋冬之季，随着人体内阴气的逐渐上升，身体状况逐渐变弱。华佗言：“天者阳之宗，地者阴之属。阳者生之本，阴者死之基。天地之间，阴阳辅佐者人也。得其阳者生，得其阴者死。阳中之阳为高真，阴中之阴为幽鬼。故钟于阳者长，钟于阴者短......是以阳中之阳，天仙赐号；阴中之阴，下鬼持名。顺阴者多消灭，顺阳者多长生。逢斯妙趣，无所不灵。”（《华氏中藏经》）如果这时候患病或者疾病症状加重，说明人体内的阳气不足而阴气太盛，治疗应该是温阳、固阳、通阳、兴阳。这正是一个人一生从生到死的生命流程和治疗流程。 可惜的是，由于现代社会物流极大发展，人们可以吃到世界上任何地方的食物、水果蔬菜，这违背了一方水土养一方人的原则。农村大棚的兴起，使我们在冬季可以吃到夏季的水果蔬菜，这违背了大自然的规律。越来越多的空调、各种冷饮，尤其抗生素的大量使用等等，这么多的寒凉之物大大伤害了人体的阳气，导致人体“阳常不足，阴常有余”。 通过上面的分析使我们对很多疾病有了清晰的认识，给我们中医看病带来了极大的方便和简单明了。1.阴性病占了绝大多数，而且病情重。《伤寒论》死症基本都在三阴经，这正是《伤寒论》极重视人体阳气，以扶阳为主的精神之所在。2.一个健康人，其体内的状况是内热外寒以及下热上寒。但现在很多患者却阴阳颠倒成了内寒外热或上热下寒。3.舌诊：红、老、瘦主阳；淡、暗、紫、嫩、胖（齿痕）主阴。4.脉诊实际上也是阴阳：浮、大、洪、长、数、有力主阳；沉、细、紧、小、迟、无力主阴。但舌脉要相互结合着看，因为有时候一方可能是假象也不一定。明白了1-4条，就不必拘泥于伤寒、温病、气血津液、脏腑辨证等等，更不用考虑西医的病名和各种辅助检查结果。阳性病就用阴性药，阴性病就用阳性药，起码方向错不了。 二、柴胡四逆汤在临床上的应用 大家都知道，小柴胡汤和四逆汤都是《伤寒论》的名方。伤寒六经中，太阳主开，阳明主合，少阳为枢；太阴主开，厥阴主合，少阴为枢。三阳和三阴就像两个门，三阳为阳门，三阴为阴门。门的开合，枢轴非常重要，就像是一个承前启后的交通枢纽。少阳为半表半里的阳门之枢轴，所以小柴胡汤的作用范围之大，也就不言而喻了。半表半里的范围实际上非常之大，它包括了胸腹腔间的所有脏器，所有的柴胡剂其实都是在小柴胡剂的基础上发展而来的。四逆汤或者所谓的四逆辈，我认为是所有阳虚证的基础方。我通过26年的临床观察发现，现在三阴病占了绝大多数，因此四逆汤的应用范围之大也是不言而喻的。 “柴胡四逆汤”，是我起的名字，意思是小柴胡汤合四逆汤。临床上，我常用于上热下寒证。上热下寒及里寒外热证临床十分常见，因为正常健康人应该是内热外凉、上凉下热。但是临床中上热下寒，内寒外热的却比比皆是。 我认为，上热下寒及里寒外热证分两种：肾为坎水，二阴夹一阳，其中的一阳乃人身立命之真火种，火为阳，阳本乎上。子时（冬至）一阳生，坎中真阳发动上升的同时携带着真水一起上升，相交于心（离卦，二阳夹一阴），补充离中之水，使离火不至于太旺；水为阴，阴本乎下，午时（夏至）一阴生，离中之真阴下降的同时携带离火一起下降，相交于坎，补充坎中之阳，使坎水不至于太寒。此即所谓的心肾相交，坎离交媾。也就是内经言“地气上为云，天气下为雨”，一升一降往来不断，性命立焉。坎离二火上下熏蒸化生中气，二火皆能生土。上者生凡土，即胃，下者生真土，即脾。二火化生中土，先后互相依赖，脾胃得此二火之温化，则能腐熟水谷。 如果肾水太盛则成寒水，一则寒水太盛可以逼迫坎中之阳上出或者说水升一尺，龙升一尺，水升一丈，龙升一丈。从而形成虚火上炎之势或者虚阳外越之势。二则寒水不能涵木，则肝火上炎。两种寄于肝肾，本该藏而不露的相火（养人之火），此时则成了外露有害的所谓虚火、阴火、假火、龙雷之火。 上热下寒之临床表现：面部发红（尤其午后）、头昏脑胀、血压上升、头痛、眼痛、眼部干涩甚至巩膜充血、耳痛耳胀、咽喉肿痛、口腔溃疡、牙龈肿胀疼痛或牙痛、齿缝出血、口渴不欲饮或口渴喜温饮或喜热饮，舌淡、淡暗、暗、紫暗，薄白黄润或滑苔、黄润或滑苔，脉沉细或沉紧或沉涩或沉硬。 柴胡四逆汤：主要用于肝胆虚火上炎导致的临床症状。小柴胡即为清肝胆之火而设。柴胡疏肝，黄芩清热，人参、半夏、生姜、大枣、炙甘草乃补脾胃之药，有预防肝木克土治未病的作用。四逆汤乃脾肾双补（温补）之正剂。由于上热下寒的原因，下寒是始动原因，而且是主要的症结所在，故两方合用以温下为主。 三、病案分析 袁某某，男，60岁，门诊号：3695304，山东单县，2014.1.7日因两胁撑胀、下肢浮肿在单县县医院腹部彩超显示：肝右叶斜径12.9cm，肝内多个实性强回声包块，形态不规则，最大8.7×7.1cm，门静脉1.0cm，脾厚4.1cm。后到菏泽市医院就诊，诊断为肝癌晚期，不能手术、也不能放化疗，建议保守治疗。患者儿子在滨州工作，经滨州医学院附属医院中医科姜学连主任推荐于2014.1.20找我诊治。患者诉右肩疼痛，反酸，上腹及两胁撑胀，畏寒怕冷，夜尿每晚五六次，乙肝小三阳，每天饮酒六七两20余年。刻诊：患者消瘦，精神不振，巩膜无黄染，双手发黄，双膝以下明显凹陷性水肿，舌紫暗、散在瘀斑、舌苔前白后微黄厚，脉浮大涩，左寸无力。此为肾水不升，肝火不降。给以柴胡四逆汤加减。柴胡20g黄芩15g姜半夏20g黑附子30g桂枝40g当归20g郁金30g细辛10g干姜30g赤芍30g砂仁20g厚朴15g，14剂。 2014.2.10复诊，患者精神好，饮食增加，右肩疼痛、反酸、上腹及两胁撑胀、畏寒怕冷均消失，下肢水肿完全消失。但舌脉无明显变化。疏方为：柴胡20g黄芩15g半夏20g砂仁20g厚朴15g细辛15g黑附子50g干姜50g麻黄10g牡蛎40g桂枝30g当归30g炙甘草20g,14剂。2014.2.20晚21点患者儿子来电说药后夜尿减为一两次，上腹稍胀，余无不适感。但患者觉得中药很难下咽，想停药，我说不想吃中药我也没办法，他说再劝劝他父亲，我说没必要。 2014.2.28三诊，精神、饮食均好，大便稀，每天一次，有时上腹撑胀，右脉浮大紧，左脉沉涩，舌暗淡，散在较多瘀斑，少许齿痕，薄白苔。疏方：黑附子60g干姜60g砂仁20g生白术30g姜半夏20g厚朴15g党参20g细辛15g赤芍30g牡蛎30g茯苓50g炒麦芽20g,14剂。 2014.3.17四诊，精神好，自我感觉很好，无不适感，腹胀及腹痛均消失，脉沉硬紧，舌暗，散在片状瘀斑，薄白苔。疏方：黑附子40g干姜40g砂仁20g生白术30g姜半夏20g厚朴15g党参20g细辛10g赤芍30g牡蛎40g茯苓30g炒麦芽20g,20剂。 2014.4.7五诊，所有不适症状（厌食、肝区疼痛、上腹撑胀、下肢水肿等）完全消失。在当地医院（单县）复查彩超：脾厚由4.5cm减至3.5cm，但肝癌大小未变。患者及其儿子已经非常高兴。再为其疏方：柴胡20g黄芩15g姜半夏20g黑附子50g干姜40g当归30g细辛15g桂枝30g砂仁20g茯苓30g牡蛎40g赤芍30g炙甘草20,30付。 2014.5.9六诊，精神很好，面色较前红润，无明显不适，舌暗，散在瘀斑，薄白润苔，脉浮大紧涩。柴胡20g黄芩15g姜半夏20g黑附子60g干姜50g当归30g细辛20g桂枝30g砂仁20g茯苓50g牡蛎50g赤芍30g炙甘草20g,30付。 2014.6.7上午七诊，精神很好，除了药后感觉胃里辣、有点恶心外，无任何不适感，舌脉同前。予柴胡20g黄芩15g姜半夏20g黑附子70g干姜40，当归30g细辛30g桂枝40g砂仁20g茯苓50g牡蛎60g赤芍30g炙甘草20g,30付。 2014.11.6八诊：腹部彩超示：肝脏大小形态可，实质内探及多个略强的回声团块，部分呈融合状，较大范围约84×61mm,余实质内回声均质，脾厚由41mm变为28mm。患者精神、体力、饮食俱佳，舌淡暗，薄白苔，舌上瘀斑全部消失，脉沉紧。开药28付，每日一剂。 2014.12.7九诊，没有任何不适，前方不变，再开30剂。
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