简兮 / 经方 / 转载:邓铁涛秘方全集二

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转载:邓铁涛秘方全集二

2016-06-01  简兮

六)略谈心悸的辨证论治

关于心悸的辨证论治,早在张仲景《伤寒论》中便有记载:“ 伤寒脉结代心动悸,炙甘

草湯主之。”此方对于阴阳两虚而偏于阴虚的心悸证,能收到良好的效果。笔者1946年曾治

一老人,因惊骇引起心悸,久未愈,就诊时已发展到悸动不安,不能入睡三日。诊其人瘦,脉

细促无力,舌淡苔少,面带浮红,给以炙甘草湯。一剂能睡,三剂而愈。此方虽不如有些医家

所说,但脉结代者,当先用此方。应辨证论治,否则无效。当然炙甘草湯确为良方,《千金

方》用以治虚劳不足《; 外台秘要》用以治肺痿《; 温病条辨》减去参、桂、姜、枣,加白芍

以治下焦温病之脉结代者。后世治诸虚不足之方剂,受此方影响甚大。

《金匮要略》用半夏麻黄丸治疗心下悸。心下悸是不是心悸,注家有争议,因还有五

苓散治脐下悸之文《。金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》“:卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸

者,小半夏加茯苓湯主之。”故后世总结张仲景治心悸辨证有二:一日虚,二曰饮。唐宋学

者多因之。

宋《三因极一病证方论》辨惊悸分为以下几方面:因受惊在心胆经,属不内外因;因

事不从心,气郁涎聚,在心脾经,属内因;因冒寒暑湿,塞闭诸经,属外因。强调五饮停蓄,闭

于中脘者最使人忪悸。

明《证治准绳》概括了宋元之论,对心悸的辨证大致分:心气虚、心血虚、阴精不足、

相火妄动、郁火、水气凌心、痰。论治方面,王肯堂总括为“:水停心下者,半夏麻黄丸、温胆

湯或导痰湯;脉结代而悸,炙甘草湯;久思所爱,触事不意,虚耗真血,养营湯;阴火上冲,头

晕眼花,齿落发秃,宜滋阴抑火湯或加养心之剂,久服降火药不愈,加附子或参芪;所求不

遂,或过误懊悔,宜温胆去竹茹加人参、柏子仁下定志丸??。”

《景岳全书》认为怔忡惊恐,辨证虽有心脾肝肾之分,然阳统乎阴,心本乎肾。虽指出

宜辨寒热痰火,但强调养气养精,滋培根本。

清代大致继承了明代的论点,并在处方用药方面更加多样化。如《类证治裁》论怔忡

惊恐,详引张景岳的理论和治法之后,认为:心火炽甚用安神丸;心血虚热,用四物安神湯;

心神浮越,酌用清镇湯;水衰火旺,心动不安,用天王补心丹;汗下后气虚,用益营煎;营卫俱

衰,脉来结代,用养心湯;心动而卧不安,用枣仁湯;思虑烦劳,心动不安,用养营湯;忧思郁

湯;心虚怔忡自汗,用养营湯去木香结,怔忡不已,用归脾加浮小麦;气郁不宣,怔忡不定,用

四七湯加姜汁、竹沥;痰火怔忡,时作时止,用参胡温胆湯、金薄镇心丸;水停心下,用茯苓甘

草湯、半夏茯苓湯;脐下悸动,为肾气上凌,用五苓散加辰砂;因痰饮而悸,用导痰湯加参桂。

上述引证,足见前人对心悸的辨证。

根据个人粗浅的体会认为,今天对心悸的辨证,宜与西医的辨病结合起来,从而找出

新的规律,以提高辨证论治的水平。现试举一二,以抛砖引玉。

冠心病的心悸

从中医角度来看,冠状动脉粥样硬化性心脏病的病机,笔者认为是心阴心阳之虚为

本,痰瘀闭阻为标,是标实本虚之证。辨证宜分心阴(虚兼痰或瘀)心阳虚( 兼痰或瘀)、阴阳

两(虚兼痰或瘀),或以痰瘀闭阻为主,兼见阴虚或阳虚或阴阳俱虚。冠心病而见心律失常

者,亦应按此辨证。

广东地处南方,气候潮湿,至易聚湿生痰,故以心  阳 兼痰者最为多见。心阳虚兼痰

证,除了冠心病共有症候外,心悸而脉滑或结或代,舌胖嫩有齿印,苔白厚润或浊或腻,或

舌中心有酱色苔。治法宜益气除痰以通心阳,我们喜用《千金方》的温胆湯去生姜加党

参。《千金方》着眼于温胆寒,故重用生姜,以治大病后虚烦不得眠。我们用此方则着重于

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益气,故以参易姜。其偏虚寒者,则去竹茹加桂枝或桂心;气虚甚者则加黄芪、白术或吉林

参;兼瘀者加失笑散或田七末。

若心阴虚而兼痰者,除一般冠心病症候外,心悸脉弦滑或促或代,舌嫩红,苔白或中

浊。宜用生脉散合温胆湯,以胆星易法夏加珍珠层(粉广东出产,价廉于珍珠粉甚多)。若兼

瘀(者脉不滑而反涩,舌绛红或黯红,或舌边有瘀点瘀斑)加丹参、红花或田七末之类。

以上两类型兼有高血压者,选加草决明、钩藤、牛膝或川芎、赭石、杜仲之属。兼高脂血

症者,酌加草决明、山楂、何首乌、布渣叶之属。

心阴心阳虚兼瘀或痰者,酌情合并使用上述方剂加减化裁。

心肌梗塞合并心律失常者,多属痰瘀闭阻而兼虚,当以治标证为主,加入养心安神药

随证治之。

风湿病的心悸

由风湿病引起的心悸,可见于风湿病心脏炎及慢性风湿性心脏病。此病除按痹证辨证

之外,还应重视心悸的辨证,注意邪与正的矛盾关系。正指心阴、心阳,心阴心阳之虚为本;

风湿与瘀为标。此亦属标实而本虚之证。治疗宜攻补兼施,以攻为补,寓攻于补,互相配合,

是治疗本病的关键。

风湿病心脏炎以心阴虚及风湿重者为多见。笔者常用生脉散以益气养阴,用威灵仙、

桑寄生、蒺藜、木瓜之属以治疗风湿。若兼瘀,则以丹参、红花、桃仁之属以祛瘀。

慢性风湿性心脏病则以阴阳两虚和瘀重者为多见。宜双补气血加养心安神以治本,用

丹参、桃仁、红花或失笑散之属以治标。

病案举例

例1:李× ×,女,36岁,工人。

患者关节痛已七八年。于1977年1月起见心悸、胸口有压迫感。1月4日心电图:窦性心

动过速;不完全性右束枝传导阻滞;第一度房室传导阻滞。1月12日来诊,证见心悸,胸口有

压迫感,关节痛,面肿,疲乏无力,睡眠只有二三小时,胃纳一般,舌嫩淡,苔白,脉细数而

涩、促。治以养阴益气为主。处方:太子参21克,麦冬9克,五味子9克,桑椹子12克,女贞子15

克,沙参12克,丹参15克,玉竹15克,甘草6克,枳壳4.5克,桑寄生30克。

二诊:服前药21剂后,诸症有所改善,脉舌同前。因虚象有所减轻,故稍增治标之药。

外方:桑寄生30克,白蒺藜12克,威灵仙12克,太子参24克,丹参12克,麦冬9克,五味子9克,

炙甘草4.5克,怀山药12克,云苓9克,鸡血藤15克。

三诊:服前药14剂,心悸已止,睡眠转佳,胃纳尚可,阴天胸口仍有不适感,关节痛大

减,怠倦,舌淡嫩,苔白,脉右细左涩、数、时(促每分钟一二次早搏)。治守前法。处方:照前方

加宽筋藤去丹参。

四诊:服前药30剂,心悸一直未再发,精神、食欲均佳,但关节仍痛,舌嫩,舌上有帽针

头样红点,苔薄,脉细数,已无促脉。治疗仍以祛风湿为主。处方:桑寄生30克,白蒺藜12

克,威灵仙12克,鸡血藤18克,太子参24克,麦冬9克,五味子9克,炙甘草6克,云苓9克,怀山

药12克,宽筋藤18克。

追踪3年,心悸未再发作。

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例2:何××,女,53岁,干部。

头晕、心悸、心慌已16年,近5年来症状反复加重,1977年1月13日往某医院检查并治

疗。体查:血压170/96mmH(g22.7/12.8kPa),心律不整,心率56次/分,心尖区可闻轻度收

缩期杂音;心电图检查:心肌损害,阵发性房纤。两月余后出院,仍觉午后心悸、心慌,约每3

天发作1次。6月3日邀会诊,自觉症状同上述。诊其舌质淡润,脉细时结。属气虚不足,心失

所养之证。予补心健脾法。处方:肉桂心3(克焗),云苓18克,白术15克,党参15克,远志6克,

法夏12克,橘红4.5克,黄芪24克,枳壳4.5克。服药后自觉心悸减轻,以后二诊、三诊、四诊即

据此方随症加减,至1977年9月9日心电图复查示:窦性心律不齐,心肌劳损。服下方:黄芪30

克,党参15克,云苓12克,白术9克,杜仲9克,枳壳4.5克,橘红4.5克,法夏4.5克,甘草3克。服

药后觉症状续有改善。1978年1月7日复查心电图:窦性心动过缓,心肌劳损( 与1977年9月9

日心电图比较,有明显好转),自觉亦无心律不整现象,精神胃纳均可,仍守方再进。至1978

年3月30日病者来诊时,谓自觉1977年10月以后,未发生过类似房颤症状,上星期一次连续

看了8小时电影,精神体力尚好,无任何不适感。

本文刊于《新医药资料》1978年4期)

七) 胃痛

胃痛或称胃脘痛,文献亦有称心痛或心气痛。心痛与胃痛不同,但临床上心绞痛与胃

痛的确有时容易混淆( 心绞痛易误诊为胃痛),心绞痛《内经》名为真心痛,有些文献

因《内经》有“ 胃脘当心而痛”一语,便将心痛与胃痛并论。但明清两代已十分强调心痛和

胃痛的鉴别了。如明代《证治准绳》“:或问丹溪言心痛即胃脘痛,然乎?曰:心与胃各一脏

腑),其病形不同,因胃脘处在心下,故有当心而痛之名,岂胃脘痛即心痛者哉?”清代的有

关著作论述更为详明。不过,病形的不同,并不妨碍治法有时会相同,这是异病同治之故。

今天看来,不仅“ 心痛”与胃痛应予以鉴别,而且应该和西医的辨病结合起来,从中找出更

深一层的辨证治疗规律,以提高对本病的防治水平。

病因病机

胃为六腑之一,与脾相配。胃为表,脾为里;胃属阳,脾属阴;胃主受纳,脾主运化,互相

配合,互相调节。胃稟冲和之气,为水谷、气血之海,为三阳之总司,五脏六腑十二经脉皆受

气于此。胃有病则会影响各脏腑经络,各脏腑经络有病亦可影响于胃,故胃痛的成因甚多。

但不管怎样,必先致脾胃受伤,冲和之气失调而成病。现就其常见证的病因病机概括介绍

如下:

饮食不节,包括暴饮暴食、过食生冷、偏嗜食、饥饱无常等。当胃气受损不能自复,脾

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胃阴阳失调时,便成此病。

七情所伤,主要指忧思,恼怒。忧思伤脾多属虚证,恼怒伤肝多属实证。肝气郁结又兼

脾胃虚弱,或脾胃虚弱又兼湿困,甚至郁久成瘀,湿困成痰等,均见虚实错杂之证。

劳倦过度,包括体力过劳与脑力过劳。至于久坐、久卧,亦能伤气损脾,不可不知。

上述病因往往相加而至,脾胃元气损伤难复,所以反复发作,病难速愈。但不管什么因

素,必先致脾胃失调不能自复,然后成病。脾胃的健旺是防治本病的关键所在。

前人对胃痛的成因还有虫积、外邪、外伤等论述,这里从略。

痛的发生,前人认“为不通则痛”。气血不畅,胃之经络不通,因而疼痛。寒则凝滞,热则

迫经络,气虚则血不行,气郁血亦不畅,而湿痰及瘀血更是经络不通的常见病因。对于痛的

位置,前人有新痛在经,久痛入络之论。所谓在经在络,清·林珮琴《类证治裁》解释说“:治

法须分新久,初痛在经,久痛入络,经主气,络主血。”这两句话对治疗胃痛是有价值的。我

个人的体会:治胃痛一般比较重视调肝气,补脾气,对于久痛证,则往往因证加活血去瘀药

于方剂中。

从脏腑的关系而言。胃为病位之所在,但从病机来看,热证、实证多因胃所致;虚寒痰

湿多因脾所致;虚寒过甚则往往由于脾肾阳虚而致;气郁、气滞多与肝失条达或肝气太盛所

致。辨证论治均应注意胃脾与肝肾之间的相互关系。这些关系可从辨证得之。

辨证论治

一般胃痛的辨证

1.气痛:分虚实两种。

1)气虚痛:气怯声低,痛而喜按,手扪于胃部则痛减,舌嫩或胖或有齿印,苔白润,脉

虚或虚大,或细或弱。

2)气实痛:胸中气塞,攻刺痛,拒按,得嗳气为快,或痛连胁背,舌质老或边红,脉沉弦。

2.瘀痛:其痛如刺,拒按,或往来寒热,或大便黑,舌有瘀点、瘀斑或深红,脉涩,若兼舌

胖嫩有齿印,脉细涩或虚大而涩者多兼脾虚。

3寒痛:其痛暴发,或其痛绵绵不休,手足欠温,口淡,喜热恶凉。若因外感寒邪而痛,

则兼见表证表脉。

4.热痛:时痛时止,口渴,喜冷畏热,舌燥唇干,尿赤便秘,舌红,苔黄,脉数。

5.食痛:伤于饮食,心胸胀闷,手不可按,或吐酸嗳腐。

6.饮痛:胃痛而嘈杂不宁,或心下悸,时欲吐,吐多痰涎,吐后稍为舒畅,舌苔厚腻,脉滑。

一般胃痛论治

1.气痛:

1)气虚痛:若烦劳伤气,得食稍缓,宜甘温和中,用小建中湯,黄芪建中湯或六君子湯

加减。若气怯声低,宜补中益气湯。

2)气实痛:兼胁胀痛,易怒而气逆者,宜辛酸制木法,用吴萸、白芍、青皮、元胡、佛手

片、云苓、木瓜之属,或四逆散加减治之。

2.瘀痛:血瘀实证,宜四逆散合失笑散,或手拈散加减。若兼脾虚,宜四君子湯加桃仁、

红花、元胡之属。

3.寒痛:若外感寒邪而痛者,宜桂枝二陈湯合方;内寒甚者,宜大建中湯;若吐涎沫而呕

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逆者,宜吴茱萸湯;若痛而肢冷,脉微欲绝者,急予桂心泡服,继进参附湯或四逆湯之类。

4.热痛:宜金铃子散或芩连枙子之属。

藿香正气散或平胃散加神曲、5.食痛:宜保和丸、麦芽之属。

6.饮痛:宜二陈湯或导痰湯之类加减。

病是千变万化的,有寒热虚实错杂,有各种兼证,必须因时、因地、因人、因证而综合辨

证论治。不可刻舟求剑。

本文为1974年讲课稿)

八)胃、十二指肠溃疡病的辨证论治

中医没有胃、十二指肠溃疡病的病名。但本病常见的症状为胃部疼痛,故可概括于胃

痛证中。其病因、病机可参考前述的胃痛论述。据个人体会,本病的成因较为复杂,多因几

种因素的反复作用而成。于诸种因素之中,较为重要的有三大因素,即饮食因素,精神因

素,体质因素。其中又以体质因素为关键性的因素。体质因素即脾胃虚。金代李东垣的内因

脾胃为主论,对本病的防治的确有指导意义。

从脏腑的关系来看,病生于胃,受侮于肝,关键在脾。脾气虚常为本病的重要一环。

分型与治疗

1.肝胃不和

主证:胃脘疼痛拒按,痛连于胁或胁背,易怒,口苦口干,嗳气或反酸,甚或吐血、便血,

舌质如常,或偏红,尖边红,或有红点,舌苔薄白,脉弦。

治法:宜疏肝和胃。用四逆散加云苓、白术、大枣。四逆散用以疏肝,云苓、白术、大枣用

以和胃,使肝得条达,胃气安和,疼痛自止。若胃胀嗳气可加砂仁或佛手之属;反酸可加煅

瓦楞、海螵蛸或左金丸之属。肝郁易化火,切忌过用辛燥止痛药,否则伤津耗气,反而不愈。

肝郁减轻之后,宜用四君子湯加柴胡、白芍,健脾和肝,以作善后。最好能服药一二个月,以

巩固疗效。

若胃部攻刺痛,胁痛易怒,脉沉弦有力,偏肝郁甚者,宜柴胡疏肝湯或四逆散合左金

丸。前方适用于肝郁偏寒,后方适用于肝郁偏热。若肝郁减轻,痛已缓和,则宜疏肝健脾,用

四君子湯加首乌、柴胡、白芍、乌豆衣之属以善后。

若兼见心烦口苦,口干喜饮,舌质红,舌苔薄黄,脉弦数,是肝郁化火或胃热过盛所致,

宜三黄泻心湯加川楝子、元胡、郁金之属,以清热疏肝和胃止痛。热减后宜调理脾胃与疏

肝。若热盛迫血妄行而吐血,宜清胃热与止血,方用三黄泻心湯加侧柏叶、生地、白芨、阿

胶、田三七。三黄泻心湯以清泄胃热,所加诸药以凉血、止血。

2.脾胃虚寒

主证:胃脘隐隐作痛,空腹痛增,得食痛减,喜按喜暖,食后腹胀,时或泛吐清水、酸水,

胃纳较差,神疲怠倦,四肢乏力,手足欠温,便溏或大便潜血,舌质淡嫩,舌胖或有齿印,苔

白润或浊腻,脉虚或缓或迟。

治法:宜健脾温中。方用黄芪建中湯。方中黄芪补气行气,小建中湯温运脾阳。若偏寒

则痛增痛剧,四肢不温,宜附桂理中湯,或再加高良姜。若寒减痛轻,可继用黄芪建中湯或

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香砂六君子湯以善后。

若脾胃虚寒而见呕吐清水冷涎,胃部有水声,舌苔厚腻者,是胃中停饮,宜温中行痰。

方用平胃散加桂枝、云苓、法半夏。

3.脾虚肝郁兼瘀

主证:胃脘时痛,或痛连于背,过饥过饱痛增,或吐酸,嘈杂,或大便黑,舌质嫩,有齿印

或黯滞或淡或有瘀斑、瘀点,或唇黯,齿龈黯黑,脉弦细或虚大或兼涩象。

本证若肝郁甚则痛增加,或痛连于胁。脾虚不统血,则大便潜血或便血,再加肝郁甚气

血逆乱,而致吐血,这种吐血,其势较缓,脉不太数,舌不红,苔不黄,而脉虚,舌嫩是其特点。

治法:健脾祛瘀或兼舒肝。用四君子湯加黄芪、红花、桃仁、柴胡、白芍、海螵蛸之属。若

大便潜血,可用四君子湯加黄芪、侧柏叶、阿胶、白芨、血余炭之属。兼便血宜用四君子湯合

黄土湯。

4.胃阴亏损

主证:胃脘疼痛或有灼热感,口干欲饮,干呕,或食后胃胀,便秘,舌红少津,苔少或花

剥,甚则舌光无苔,脉细数或弱。

治法:宜益胃养阴。用麦门冬湯加(减麦冬、党参、沙参、石斛、玉竹、云苓、甘草、乌梅)。

若胃阴亏而两手脉虚大者,宜加吉林参以大补元气。

体会

本病虽成因多种,但必因脾胃元气受损至不能自复而后成病。常常是慢性而反复发

作,故不能满足于症状的缓解而中止治疗。既然脾胃气虚为本病之根本,因此不管原属何

证,最后均需健脾益气或再加养胃阴,巩固治疗2~4个月,乃可停药。

欲脾胃常健运者,必须坚持体育锻炼,药物治疗终非长久之计。故用药的同时,应衡量

体质从事适当的体育活动,特别是疾病基本治愈之时,坚持锻炼是达到根治的重要措施,

不可因病愈而懒于锻炼。

西医治疗本病重视制酸。我认为制酸并不能根治本病,但在调理脾胃药中加入一些制

酸之剂,使标本兼顾,亦是良策。如配合用乌贝(散乌贼骨85%,浙贝母15%研为极细末),每

服2~3克,一日3次,对制酸止痛有一定的疗效,但制作必须注意研成极细末,否则反为不美。

止痛药用于本病主要在于治标。止痛药多辛燥,久用则耗气伤津,有损脾胃,不可不知。

我有一种不成熟的看法:舒肝与健脾有调节神经与胃肠功能的作用,故常以下方为治

疗本病的基本方:

党参18克,白术12克,云苓15克,柴胡9克,佛手片5克,乌贼骨15(克或煅瓦楞子),甘草5

克。随证加减。

病例介绍

例1:张××,男,52岁,干部。

主诉上腹部间歇性疼痛10余年,伴吞酸嗳气,神差纳减。近月来症状加剧,发作频繁,

饥饿则发,进食缓解。胃肠钡餐检查,诊为胃溃疡合并慢性肥厚性胃炎。胃小弯距贲门约

2cm处有一0.9cm×1.6cm椭圆形龛影。1972年2月3日入院。入院时体温、呼吸、血压均正

常,舌质红,苔薄腻,脉弦数。入院后曾用西药治疗8天,症状不减,疼痛反而加重。X线拍片

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检查,其龛影增大为1.1cm×1.6cm,深约0.9cm,似穿透至浆膜下层。说明溃疡病有所发

展。经会诊,主张及时手术治疗。但病人不愿接受手术治疗,要求中医诊治。

2月10日初诊:疼痛阵发,胀气,口淡而时有干(苦可能与服阿托品有关),纳差便溏,舌

质淡黯,苔白厚浊,脉弦细。此为脾虚运化失职,气血湿浊郁滞所致。用健脾胃化湿浊方药

治疗(。方略)

2月11日二诊:胃痛甚,每半小时至1小时剧痛1次,腹胀,吞酸如故,但胃纳略有改善,

大便溏,舌淡,苔白厚,脉沉细。拟健脾舒肝化湿治之。处方:黄芪12克,党参12克,白术12

克,素馨花6克,川连2.4克,法半夏9克,肉桂心1.8克,鸡内金9克,枳壳6克,甘草4.5克。一天

2剂。另为病人行按摩手法,点肩井穴,按后阵痛减轻、减少。

2月12日三诊:痛减,发作次数亦少,自觉舒适,苔转薄,脉稍有力而弦。仍守前法。处方:

柴胡9克,白芍12克,党参12克,黄芪12克,枳壳8克,茯苓15克,白术12克,川连2.4克,肉桂心

1.8克,鸡内金9克,麦芽15克,甘草4.5克。另田七末3克空腹冲服。

上方加减连服10天,至2月22日复诊,腹痛已很少发作,吞酸暖气亦大为减少,精神、胃

口渐恢复,近食米饭无不良反应,大便已成形。继续守前法治疗。

处方:黄芪12克,党参12克,茯苓9克,白术9克,法半夏6克,柴胡6克,川连1.5克,肉桂

1.5(克焗),浙贝母9克,炙甘草4.5克,丹参12克,乌贼骨18克,饴糖30(克冲服)。每天2剂。另

田七末3克空腹冲服。

服上方至2月29日,症状基本消失。为巩固疗效起见,再服上方至3月6日。

3月7日,改服下方:黄芪15克,党参15克,桂枝9克,白术15克,乌贼骨8克,大枣4枚,炙甘

草6克,生姜6克,饴糖30(克冲服)。另田七末3克,空腹冲服。

服至3月18日,一直无症状出现,X线拍片复查,龛影直径仅为0.5cm。上方或去桂枝,

或加白芍、陈皮、法半夏,或加麦芽、鸡内金等,继续连服。

4月18日,见头晕、睡眠差,检查血压、五官均正常,舌质稍红,苔白而润,中心稍厚,脉

弦细数。此可能为肝盛所致,治宜和肝健脾。处方:太子参15克,茯苓12克,竹茹9克,生牡蛎

15克,枳壳9克,橘络3克,旱莲草18克,女贞子9克,熟枣仁12克,甘草4.5克。

上方服3剂后,头晕消失,睡眠亦好。乃改用四君子湯加柴胡、白芍、吴萸、黄芪等药连

服。共住院46天,龛影愈合出院。出院后续服中药数月。以后数年断断续续服中药,追踪5

年,每年定期作X线拍片检查,溃疡未见复发,但胃炎未彻底治愈,仍时有复(发注:原来的

西药始终照用。)

按:本例西医诊断为胃小弯上部溃疡合并肥大性胃炎。病灶较大,并穿及浆膜下层。

中医辨证为脾虚湿困兼肝郁。2月11日服健脾祛湿之剂,痛反增剧,显然与患者对于手术治

疗顾虑,影响情绪所致。故除健脾化湿之外,仿左金法,用肉桂心以代吴茱萸,加素馨花、枳

壳协助舒肝。且按摩后痛可缓解,使患者紧张情绪亦得以缓解,为进一步治疗创造良好的

条件。以后按这一治疗方法处理。中期曾用黄芪建中湯,后期治疗仍以健脾舒肝为主。最后

患者出现头晕,可能与服黄芪建中湯触动肝阳有关,故予养肝肾潜阳兼以舒肝之法。足见

李东垣健脾与制相火之论,是以实践作根据的。

例2:周××,男,74岁,教师。

1973年11月2日入院。患者参加教材会议,于1日曾食丰盛之午餐,下午如厕发现柏油

样便,晚餐纳减,只食面条少许。次日凌晨3时半,觉腹部不适,恶心呕吐,呕出食物残渣及

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咖啡样液约70毫升,大便排出全柏油样便约500毫升。被发觉扶起后,又吐出浓血一大口约

20毫升,头晕,汗出,肢冷,面白,头倾。即以中指叩击其人迎穴,并擦药油,扶卧床上。患者

面色稍好,汗止,要求继续叩击人迎穴,云能降胃气之上逆,使胃部稍舒适。送就近医院,西

医即按溃疡病合并出血常规治疗。会诊:患者久有溃疡病史及肺结核病史,20年前曾作过

胃修补术,去年因肺结核咯血住院。诊其脉浮弦稍数,舌苔厚浊,神疲懒言,周身不适,但无

发热。从脉舌及其发病经过分析,此为食滞兼感外邪而诱发溃疡病出血。脉稍数为里有热。

治宜清热导滞,兼透外邪。

处方:荆芥穗6克,银花12克,连翘15克,白茅根30克,白芨15克,侧柏叶9克,鸡内金10

克,竹茹9克。

3日。服上方后,微汗出,全身不适解除,仍困倦乏力,口干,舌质红嫩,苔薄黄而干,脉

右虚大,左弦滑。可见表虽解而内热未除,仍拟清热止血消滞。处方:白芨25克,侧柏叶13

克,白茅根30克,天花粉13克,银花13克,谷芽15克,鸡内金10克,大枣3枚。

4日。停用一切西药,并转回我附属医院治疗。照上方服1剂。

5日。精神转佳,胃纳好,仍口干,两天未解大便,舌红苔黄,脉缓,右脉稍有涩象。照前

方去银花,2剂。

7日。昨天大便1次,便色转黄,软条便,无其它不适,脉左弦右大微涩,舌胖嫩,苔白。宗

前法2剂。

9日。昨天大便1次,黄色软条便,大便潜血阴性。照上方去白茅根加沙参20克,怀山药

13克,3剂。

12日痊愈出院。

按:出血本忌汗,但患者兼有表证,不能不予疏解表邪,故选用芥穗配以银花、连翘,

以透邪外出,得微汗止后服。荆芥解表兼能止血,故选用此味,并与其他止血药同用,表里

兼施,与纯用表散者不同。二诊时舌嫩红苔黄,是里热未清,阴分受损;右脉虚大,则气分亦

有所不足。故去荆芥、连翘,增白芨之分量,并加天花粉以生津,加大枣以益气。四诊去银

花;六诊加沙参、怀山药以养脾胃。不用输血而血自复。

本文为1974年讲课稿)

九)腹痛与急腹症

腹痛

腹部内有三(脏肝、脾、肾)六(腑胆、胃、大肠、小肠、膀胱、中下焦)及其所属之经络。

中医强调人体的整体性,因此腹痛与五脏六腑,十四经脉都有关连。当然,腹痛与腹部

内的脏腑及所属之经络关系较为密切。

不通则痛”,这是中医对“ 痛”的病机的高度概括。这一理论的作用,在于指出治疗法

则——通则不痛。联系上述脏腑、经络而言,一则脏腑气机的阻滞引致经络气血不通而疼

痛;二则由经络气血的阻滞而致疼痛,或由经络的阻滞引致脏腑气机不通而疼痛。

脏腑气机与经络气血的不通,均与内外因素有关,中医一贯重视内外因素的辩证关

系,并强调内因是决定的因素,所谓“ 正气存内,邪不可干”。腹痛多由正邪相搏,或因内在

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的失调而表现为寒、热、虚、实等证。

一般的腹痛, 多与脾胃及其所属的经络有关。脾胃与肝胆的关系密切,《难

经》和《金匮要略》早已强调肝病易传之于脾,故在治疗上应注意肝脾同治。

试就一般腹痛的病机概括如下:

寒邪胃经经络风寒证

寒脾阳不运不通

生冷胃腑腑气寒实证

暴饮暴食积滞气血实证

饮辛辣、燥、

郁于胃肠腹痛热证

不热

肥甘厚味湿热气机湿热证

虚证

脾阳不振腑气不通气血不畅

虚寒证

忧思伤脾气郁证

气血郁结腹痛

血瘀证

关于腹痛的辨证论治简述如下:

1.寒证:腹痛急暴,腹部喜温怕冷,口不渴,小便清长,大便溏或闭而不通,舌淡,苔白

润,脉沉弦或沉紧。治宜温中散寒,用平胃散之类。

若小腹拘急冷痛,舌苔白滑,脉沉迟,是里寒之甚。宜用附子、肉桂、干姜、小茴香、当

归、吴茱萸之类,温里祛寒。

若寒实证,腹冷痛拒按,便秘,肢冷,脉沉弦或沉迟者,宜温下法,用大黄附子湯。

若疼痛剧烈,二便不通,口噤,肢厥,苔白润,脉沉紧者,宜三物备急丸。

若虚寒证,腹痛绵绵,时作时止,腹部喜按喜嗳,饥饿或疲劳则痛增加,便溏,舌淡,苔

白,脉弦细或沉细。治宜温运脾阳,用小建中湯或补中益气湯之类。

若气虚兼痰湿,舌苔浊腻,脉弦滑。治宜健运,用香砂六君子湯加减。

若腹痛恶风寒或兼发热脉浮者,是外感风寒腹痛。治宜解表温里,可用藿香正气散加减。

2.(热实)证:腹痛拒按,口渴喜饮,小便短赤,大便秘结,舌红质老,苔黄,脉弦数或沉

弦数实。治宜攻下泄热。方用大、小承气湯或大柴胡湯。

若脘腹胀满疼痛拒按,嗳腐吞酸,或痛而泻,泻后痛减,舌苔厚浊或浊腻,脉弦或沉实

者,多属食滞之实证。治宜消滞化积,用保和(丸湯)之类。

若腹绞痛,抽筋,欲吐不能吐,欲泻不能泻,口渴烦躁,俗名绞肠痧者。治宜化湿通滞,

用蚕矢(湯王孟英《霍乱论》方:晚蚕砂9克,木瓜9克,薏苡仁12克,大豆黄卷12克,川连6

腹痛

脾胃纳运失职不通

饮食停滞腹痛

肝脾不和

郁怒伤肝

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克,法半夏3克,酒炒黄芩3克,通草3克,吴茱萸1.8克)。

3.气滞血瘀:腹胀痛拒按,精神刺激则痛加剧,得嗳气或矢气则痛减,苔薄白,脉弦,

是偏于气滞。若疼瘀斑,脉涩或弦涩,是血瘀痛较剧,痛处不移,舌色紫黯,或舌边有为主。

治法宜舒肝行气活血。气滞为主者,方用四逆散合失笑散。血瘀为主者,方用膈下逐瘀湯之

类。病去药止,不宜多服。若病兼气虚,可加党参之类,攻补兼施。

前人有几句辨证的话,值得参考“:虚痛喜按,实痛拒按。痛在气分者,攻注不定;在血分

者,刺痛不移。痛在腑者,脉多弦滑;在脏者,脉多沉微。初痛邪在经,久痛必入络,经主气,

络主血也(。”见《类证治裁·腹痛》)

急  腹  症

腹痛是急腹症的主症。腹痛证中医多载于内科书中,故急腹症在中医属于内科学范畴。

今天治疗急腹症所采用的治法及方剂,有些早已为汉代医家所运用的。《伤寒

论》、《金匮要略》中已记载了一些对于阑尾炎、胆道蛔虫以及肠梗阻等急腹症( 非手术

治疗)有一定效果的治法与方药。颠簸疗法治疗肠扭转,是近年来的一大发明,其实晋代葛

洪的《肘后备急方》中已记载了用此法加捏脊疗法治疗急腹痛。如《肘后备急方·治卒腹

痛第九》“:又方,使病人伏卧,一人跨上,两手抄举其腹,令病人自纵重,轻举抄之,令去床

三尺许,便放之,如此二七度止。拈取其脊骨皮,深取痛引之,从龟尾至头项乃止。未愈更为

之。”足见祖国医药学的确是一个伟大的宝库。

根据上述腹痛辨证论治的精神,谈谈我对于急腹症的治疗经验。

急性阑尾炎

急性阑尾炎来势凶急,患者腹痛难忍,煎药费时,应先施针刺,在阑尾穴( 足三里穴下

压痛点是穴)用泻法深刺(之用一进三退的泻法),运针10~20分钟,接电针机半小时,再留

针1小时。此时病人痛已大减。然后进大黄牡丹皮湯1剂,若3小时后不泻下,可再煎1剂服

之,意在必泻下,泻出物如河泥或带红色,不忌。若每天1剂,一般3天症状已消失,但仍宜服

药3剂,以求根治。曾有人认为中医治疗复发率高,倒不如手术能根治,其实是未治彻底所

致。故当症状消失,白细胞亦已正常,而患者舌苔仍白厚或脉仍数者,则应服至苔薄脉不数

才能停药。笔者近年来治阑尾炎多采用下述治疗方法:

1.单纯性阑尾炎

针刺阑尾(穴双侧),如上述手(法一连3天,每天1次)。

方药:生大黄9~15(克后下),蒲公英15克,冬瓜仁30克,桃仁9~12克,丹皮9克,皂角

刺12克,芒硝6~9(克冲服)。水煎服。每天1剂,重症1天2剂。

治疗3天后,一般病者多已无自觉症状和腹部体征。可随证加减再服3剂。或用大黄四

逆(散自拟方):生大黄9(克后下),冬瓜仁30克,桃仁9克,柴胡9克,赤芍9克,枳壳6克,丹皮9

克,甘草6克。若脾虚、气虚者,可加大枣或党参、黄芪之属,但不宜重用,以免滞邪。

2.阑尾脓肿

可按上法治疗,并加三黄散外敷。方法是用蜂蜜适量加水调匀,敷在阑尾脓肿之腹部

投影处,即麦氏点。药干即换,若药未干,可在12小时内将药取下搅拌1次再贴上,24小时后

换药。

症状消失后,仍应服大黄四逆散3剂,以巩固疗效。

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3.阑尾炎合并弥漫性腹膜炎

1)针刺阑尾穴同前法。

2)用地胆头90~100克,水煎约200毫升保留灌肠。

3)外敷三黄(散如上法)。

4)内服方药:生大黄12(克后下),桃仁15克,冬瓜仁45克,银花30克,蒲公英18克,连翘

30克,皂角刺15克。水煎服。每天1~2剂。

5)症状消失后,可加减上方再服数天,以巩固疗效。最后用健脾法,如四君子湯合四逆

散之类数剂,以作善后。

慢性阑尾炎

可用大黄牡丹皮湯:生大黄9克,丹皮9克,冬瓜仁30克,桃仁9克,芒硝6克。待疼痛发

作时服3~ 5剂。如此停停服服,可以治愈。

若慢性阑尾炎急性发作,则可按急性阑尾炎处理。方法同前。

胆道蛔虫

本病属中“医蛔厥”的范围。确诊后,可按下法顺序治疗:

1)选粗针针刺四缝穴,每穴捻转1分钟,并挤出水液或血点。同时给予葡萄糖滴注,患

者多在输液后开始安静。

2)食醋30~50毫升微温服。如无食醋,可用30%醋精稀释100倍,每服30~100毫升。

3)煎服胆蛔湯。本方是笔者下乡巡回医疗时所拟,曾刊于1974年版《方剂学讲义》

中,疗效尚好。本方有安蛔与驱蛔作用,是治疗本病的主方。方药:乌梅12克,槟榔18克,使

君子30(克打),榧子30(克打),苦楝根白皮15克,郁金12克。水煎服。每天1~2剂。

如患者出现发热、黄疸,可另用鸡骨草、柴胡、茵陈、郁金、大黄之属治之。

宜禁食1~2天。

胆囊炎与胆石症

中医无胆囊炎和胆石症的病名,但可根据它们的症状辨证,得出治法。它们的临床表

现近似于中医文献所说的“ 结胸发黄”,一般属于肝胆郁结兼湿热内蕴的一类疾患。如胆绞

痛,是痛有定处不移,痛处近胁部属肝胆部位;寒热往来,是少阳胆经病证的特征之一:肠

胃症状,则是肝气郁结,侵犯脾胃,运化失常所致。由于湿浊停留,郁湿化热,而成“ 瘀热在

里身必发黄”的黄疸。关于胆石症服药治疗的报道不少。如遵义医学院、天津南开医院等的

排石湯,证明均有效。最近报道用服药加电针治疗,效果也不错。

我认为:治疗此二病苦寒药不宜常用,否则易损伤脾胃,影响病人体质。特别是慢性

炎症时期,过于苦寒攻下则有虚虚之弊,此时的治疗方法,应舒肝利胆排石兼予健脾活血。

可常用以下方:柴胡9克,太子参15克,金钱草30克,郁金12克,白芍15克,蒲黄6克,五灵脂

6克,甘草3克。

热盛者去太子参加黄芩、枙子;湿盛者去太子参加茵陈、木通;大便秘结者去太子参加

元明粉、枳壳或大黄;脾虚多者加云苓、白术。上方可以多服,病人脾得健运,疼痛减少,饮

食增加,身体自复。以后可以每月连服五七剂或每半月内连服四五剂,以防胆石停留引起

复发。上方已治愈多人,其中有些是手术后疼痛一再复发,拟再进行手术治疗者。

尿路结石

尿路结石与中医的石淋基本相同,往往引起急腹痛或肾绞痛之症状。中医认为此病的

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病机,是由于湿热下注,蕴蒸日久所致。治疗宜用利水通淋法。用方如八正散( 车前子、木

通、瞿麦、萹蓄、滑石、甘草、枙子、大黄)之属。单味(药如金钱草)治疗已有很多报道,肯定有

排石的作用,近人多用。笔者不太赞成多服大剂清利湿热之药,原因是往往石未攻下而正

气先伤,因而喜用导赤散加减。方药如下:金钱草30克,生地15克,广木香6克,海金砂3(克冲

服),小甘草3克,木通9克。此方有生地,能利水而不伤阴。若小便刺痛,可加小叶凤尾草24

克,此外琥珀末或砂牛末可与海金砂交替使用。砂牛与鸡内金有化石的作用,宜研末冲服。

对于肾绞痛或腹痛甚者,可当即用拔火罐法治疗,其效如桴鼓。痛在腰背者罐口放在

腰背部痛点(处罐口余部偏于下方);痛在腹部者,罐放腹部。此法不仅能止痛,而且能使结

石往下滑。笔者曾治一病人,3次绞痛,拔罐3次后使结石入膀胱。

此病虽因湿热所致,但有些病人,因久服清利之剂,反见虚寒之象。此时的治法,则应

更改。有些属气虚的要在排石药中重用黄芪;有些肾阳虚的,则需附桂或附桂八味丸加金

钱草、琥珀末之类治之。总之应辨证而加减化裁,不可执一。

肠套叠

此病多发于体胖色白的婴儿。体胖色白形似健康,实多属气虚体质。气虚脾失健运,转

枢逆乱而致本病。治疗方法为:

1)方药:旋覆花5克,代赭石15(克先煎),党参9克,炙甘草5克,生姜2片,大枣3枚,法

半夏9克。

上药慢煎。服后半小时,继用下法。

2)蜂蜜100毫升,加开水200毫升,待温度为37℃时,灌肠。与此同时,用梅花针扣击腹

部肿块。

笔者曾治2例,1次即愈,效果甚佳。

蛔虫团梗阻

扪到绳索状团本症临床表现多为阵发性腹痛,多位于脐周,常兼吐蛔,腹部可块,但易

改变形状和部位。

治疗可按下法:

1)花生油或豆油30~40毫升,或用食醋30毫升,口服或胃管给药。

2)针四缝穴。用粗针,每穴入针后捻转1分钟左右。

3)上法治疗约2~3小时后,再服胆蛔湯以驱蛔。

本文为1973年讲稿)

十)试论中医治疗阑尾炎

阑尾炎这个病名在中医文献上是找不到的。但是按照传统中医的治疗经验,阑尾炎是

可以用中药治疗的,并且这一治疗方法早在秦汉时代就已经有了。更使我们自豪的是,这

一治疗方法经过千百年来无数医者的临床实践,不断得以丰富和发展。

中医的治疗方法和西医截然不同。西医对于阑尾炎的治疗,都主张在24小时内施行外

科手术,把阑尾截除,这差不多已是不移的定论,其它方法只是辅助治疗,此外似无其它根

治疗法。

但是,从中医所发表的文献来看,一致都认为阑尾炎即古时所称的肠痈,并且用治疗

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肠痈的内服药法治疗阑尾炎效果甚佳。就连日本的汉医也有同样的认识。

肠痈”病名,始见于《内经》和张仲景的《金匮要略》。

中医根据张仲景的经验,对阑尾炎多用下法,故许多学习了西医理论之后的中医同志

对本病不敢沾手。因为按照西医的理论,对阑尾炎是禁用泻药的,因为用泻药有并发阑尾

穿孔的危险。因此,对这一问题有加以讨论的必要。下面先探讨一下肠痈是否和阑尾炎相

同。其次再讨论阑尾炎是否可以用泻下法,它的治疗根据何在。

古籍对肠痈病的记载

《金匮要略》指出“:肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无

热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之“。”肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小

便自调,时时发热,自汗出,复恶寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已

成,不可下也。大黄牡丹湯主之。”

《巢氏病源》三十三卷肠痈候中指出:“ 肠痈者,由寒温不适,喜怒无度,使邪气与营

卫相干,在于肠内。遇热加之,血气蕴积结聚成痈;热积不散,血肉腐败,化而为脓。其病之

状,小腹重而微强,抑之即痛,小便数似淋,时时汗出,复恶寒,其身皮皆甲错,腹皮急,如肿

状。诊其脉洪数者,已有脓也;其脉迟紧者,未有脓也。甚者腹胀大,转侧闻水声,或绕脐生

疮,穿而脓出,或脓自脐中出,或大便出脓血。惟宜急治之。”又云“:大便脓血,似赤白下,而

实非者,是肠痈也。卒得肠痈,而不晓治之,错者杀人。寸脉滑而数,滑则为实,数则为热,滑

则为营,数则为卫,卫下降,营上升,遇热营卫相干,血为浊败,小腹痞硬,小便或难,汗出,

或复恶寒,脓为已成。设脉迟紧,聚为瘀血,血下则愈,脓成引日。又诸浮数脉,当发热而反

洒淅恶寒,若有痛处者,当积有脓,脉滑涩相搏,小肠痈出血者也。”

《千金方》卷二十三论肠痈:“ 论曰,卒得肠痈而不晓其病候,愚医治之错则杀人。肠

痈之为病,小腹重而强,抑之则痛,小便数似淋,时时汗出,复恶寒,其身皮皆甲错,腹皮急

如肿状,其脉数者小有脓也,其脉迟紧者未有脓也,甚者腹胀大,转侧闻水声,或绕脐生疮,

或脓从脐中出,或大便出脓血。”又引《脉经》“:问曰:官羽林妇病,医脉之,何以知妇人肠

中有脓,为下之则愈?师曰:寸口脉滑而数,滑则为实,数则为热,滑则为营,数则为卫,卫

数下降,营滑上升,营卫相干,血为浊败,小腹痞坚,小便或涩,或复汗出,或复恶寒,脓为已

成,设脉迟紧,即为瘀血,血下则愈。”

《圣济总录·卷第一百二十九·肠痈》“:论曰:肠痈由恚怒不节,忧思过甚,肠胃虚弱,

寒温不调,邪热交攻,故营卫相干,血为败浊,流渗入肠,不能传导,蓄结成痈,津液腐化,变

为脓汁。其候少腹硬满,按之内痛,小便淋数,汗出恶寒,身皮甲错,腹满如肿,动摇转侧,声

如裹水,或绕脐生疮,脓从疮出,或脓出脐中,或大便下脓血。宜急治之,不尔则邪毒内攻,

腐烂肠胃,不可救矣。诊其脉洪数者,脓已成,设脉迟紧虽脓未就,已有瘀血也。”

薛立斋:“ 肠痈因七情饮食所致,治法脉迟紧者未有脓也,用大黄湯下之,脉洪数者已

有脓也,用薏苡仁湯排之,小腹疼痛,小便不利脓壅滞也,牡丹皮散主之,若大便或脐间出

脓者不治,内经曰肠痈为病不可惊,惊则肠断而死,故患是者其坐卧转侧理宜徐缓,时少饮

薄粥及服八珍湯固其元气,静养调理,庶可保全其生。”

《外科正宗》卷三肠痈论:“ 夫肠痈者,皆湿热、瘀血流入小肠而成也,又由来有

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三,一、男子暴急奔走,以致肠胃传送不能舒利,败血浊气壅遏而成者一也;二、妇人产后体

虚多卧,未经起坐,又或坐草艰难,用力太过,育后失逐败瘀,以致败血停积,肠胃结滞而成

者二也;三、饥饱劳伤,担负重物,致伤肠胃,又或醉饱、房劳过伤精力,或生冷并进以致气

血乖违,湿动痰生,多致肠胃痞塞,运化不通,气血凝滞而成者三也。总之,初起外症发热恶

寒,脉芤而数,皮毛错纵,腹急渐肿,按之急痛,大便坠重,小便涩滞若淋甚者,脐突腹胀,转

侧水声,此等并见则内痈已成也,初起未成时,小腹殷殷作痛,俨似奔豚,小便淋涩者,当大

黄湯下之,瘀血去尽自安。体虚脉细不敢下者,活血散瘀湯和利之,已成腹中疼痛胀满不

食,便淋刺痛者,薏苡仁湯主之,腹濡而痛,小腹急胀,时时下脓者,毒未解也,用牡丹皮湯

治之”

张仲景所讲的“ 肠痈”没有指明是大肠还是小肠生的痈,但他明显地把肠痈分为两个

阶段:一个是脓成的阶段——用薏苡附子败酱散;另一个是脓未成的阶段—用大黄牡丹

湯。脓成比较严重,所以摆在前头。大黄牡丹湯之前又指明“ 脓已成,不可下也。”

张仲景以脓成与否来分别论治是很科学的。而西医也很重视阑尾炎已成脓与否。张仲

景虽没有指明什么肠部的痈,但是我们知道肠痈的好发位置是在阑尾,因为这一条蚓突最

容“易积聚成痈”。

《巢氏病源》对肠痈的认识可以说又进了一步。他认识到由于机体不能适应外界环

境“的寒温”,或由精神刺激“ 喜怒无度”而“使邪”“与营卫”互相纠缠在肠管腔里面,加上局

部发热致酝酿成痈。如果诱致发热和积聚的东西没有出路的话,血和肉便腐败而化

脓。1000多年前就已把肠痈的病机病理分析得这么清楚,是值得我们自豪的。

肠痈的症状:病灶在小腹;小腹局部强硬或有肿(块肿痞或小腹强、皮肤急);小腹痛和

局部有压痛,按之则痛,抑之即痛;微发热或微恶寒或不发热;小便不利,或自汗出。

肠痈的发展是“ 脐突腹胀“”、脓自脐中出“”、绕脐生疮”,这近似于今天的广泛性腹膜

炎。《千金方》指出了肠痈病的严重性——“ 愚医治之错则杀人”。而薛立斋则指出患

“者其坐卧转侧理宜徐缓”,并要吃流质食物“,静养调理庶可保全其生”。

中医治疗肠痈的效果

到底中医治疗肠痈的效果怎样呢?试举一些病案说明之。

1.古人病案

1)“ 虞恒德治一人,得潮热微似疟;但小腹右边有一块,大如鸡卵作痛,右脚不能伸

缩。一医作奔豚气治十余日不验。虞诊其脉,左寸芤而涩,右寸芤而洪实,两尺两关俱洪数,

曰此大小肠之欲作痈耳,幸脓未成犹可治,与五香连翘湯加减与之,间以蜈蚣炙黄酒调服

之,三日愈(。”见《证治准绳》内痈篇)

2)徐徊溪医案“:长兴朱季舫少子啸虎官,性极聪敏,年九岁,腹痛脚缩,抱膝而卧,背

脊突出一节,昼夜哀号,遍延内外科诊视,或云损症,或云宿食,或云发毒,当刺突出之骨以

出脓血;其西席茅岂宿,乃荐余治。往登其堂,名医满座,岂宿偕余诊视,余曰此缩脚肠痈

也,幸未成脓,四日可消。闻者大笑。时季舫为滦州牧,其夫人孔氏,名族之女,独信予言。余

先饮以养血通气之方,并护心丸,痛遂大减,诸医谓偶中耳,明日进消瘀逐毒丸散,谓曰服

此又当微痛,无恐,其夜痛果稍加,诸医闻之,哗然曰,果应我辈之言也,明早又进和营顺气

之剂,痛止八九。而脚伸脊平,果四日而能步,诸医以次辞去,中有姓俞者,儒士也,虚心问

故,余谓杂药乱投,气血伤矣,先和气血自得稍安,继则攻其所聚之邪,安能无痛,现乃滋养

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而通利之,则脏腑俱安矣(。”《宋元明清名医类案》,第3册,第60页)

3)萧琢如医案“:一男子曹姓,腹中隐隐作痛,胀满不堪,乍寒乍热,口渴,脉沉滑,医

者每以发散药图治,益剧,肩舆求诊。按其腹濡而痛,露紫筋,余曰,此系肠痈,宜及其未溃

而下之,否恐溃烂难治,乃以大黄牡丹湯两帖,下黑粪甚多,各症全减,改用赤小豆苡仁湯

加味,五帖而愈(。”《宋元明清名医类案》,第4册,第49页)

2.现代中医治疗阑尾炎病例

1)曹颖甫及其门人姜佐景的肠痈病例共7例,6例治愈,1例死亡,其死亡之例为“ 腰间

忽起流火??以至由肿而烂,终于不救。”由于记载文简,是否肠痈,尚属存疑。曹氏和姜氏

治疗肠痈以大黄牡丹湯为主,兹引其1例( 见《经方实验录》,下卷,第12页):

陆某  初诊:痛在脐右斜下一寸,西医所谓盲肠炎也,脉大而实,当下之,用仲景法:

生军15克,芒硝9克,桃仁15克,冬瓜仁30克,丹皮30克。

二诊:痛已略缓,右足拘急,不得屈伸,伸则牵腹中痛。宜芍药甘草湯:

赤白芍15克,生甘草9克,炙乳没9克。

三诊:右足已伸,腹中剧痛如故。仍宜大黄牡丹湯以下之。

生川军30克,芒硝21(克冲),桃仁15克,冬瓜仁30克,丹皮30克(。注:愈。)

2)西医杨海钟1947年发表于《中西药月刊》第33期之阑尾炎病例共计14例,全部

治愈。治疗以大黄牡丹湯,全疗程平均为6.4日。举其1例如下:

11患者,女, 岁。

初诊距发病时间已93小时,脉搏98次,舌苔黄干,口臭极重,中等度脱水,麦氏压痛点

周围有手掌大腹壁挛急及剧烈疼痛,其他腹部有中等度凹陷成舟状,肛门检查盲肠部有剧

烈压痛。临床诊断为急性阑尾炎,似有局部腹膜炎,但无弥漫性腹膜炎。

治疗:大黄牡丹皮湯:大黄10克,丹皮10克,冬瓜子10克,桃仁6克,芒硝11克。以水250

毫升先煎大黄、冬瓜子、丹皮、桃仁四味,取120毫升,去渣,加入芒硝使之溶解。

第1日上午12时服药40毫升,下午3时服20毫升,下午8时服20毫升。服药5小时后泻1

次,7小时后又泻,腹痛大减,出汗,入睡(。本日注射葡萄糖盐水作辅助治疗)

第2日照方服3次,每次20毫升,服药后压痛大减,腹壁弛缓,泻2次。

第3日原方去芒硝加入薏米7克,服药后泻1次,自觉症状消失。

第4、5两日照第3日方服,第6日停药。1星期后腹诊麦氏压痛点周围仍有鸽卵大之硬

块,重压即有轻痛。两个月后再诊硬块已基本消失,不易查觉。

3)笔者1950年发表于《广东中医药》的阑尾炎病例共5例,均治愈,都是以大黄牡

丹湯为主。现举1例如下:

张某,男,30岁。

病者腹痛2天,乃就诊于博济医院,欲得注射止痛针,但当天上午诊断为阑尾炎,要患

者当即住院开刀,下午便不担保。唯患者无款交手术费,亦怕开刀,邀为诊治。

经中医诊断,其右下腹角热,细按内有球状物。右足动则痛剧,乃出大黄牡丹湯予之。

处方:生大黄12(克后下),粉丹皮12克,桃仁6克,冬瓜仁24克,芒硝9(克冲服)。

服药后是晚痛仍剧,且觉球状物微隆起。次日再诊时大黄改为15克,芒硝12克,其它各

味略增。服后3小时乃下不少黑黄稀粪,是晚痛略减。三诊药量略减,大黄12克,芒硝9克,服

后又下黑秽之粪,痛再减。四诊至七诊均依方加减,其痛渐减,球状物亦渐细,然身体疲倦

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无力。第8日乃将各药减至:大黄9克,芒硝6克,丹皮9克,桃仁3克,冬瓜仁15克,另加厚朴3

克。服药后,夜痛大减,后安睡。次日晨起,腹饥思食,食粥后再来。九诊时乃将大黄减为6

克,芒硝6克,各药亦减其量,是日大便乃成条状。十诊时去大黄、芒硝。十一诊停药,进高丽

参9克,细按右腹角仍有条状物。第12日再服轻量大黄牡丹湯1剂。第13、14日再服高丽参9

克。第15日痊愈。

小结

1.“ 肠痈”病在我国秦汉时代已有所认识,张仲景把汉以前治疗肠痈的经验总结

匮要略》中。虽然记载在《金简单,但治疗肠痈的经验是宝贵的,并且一直被后人继承着。

到了隋代《巢氏病源》中已清楚地说明了肠痈的发病机理,巢氏的说法是接近于西医的

理论的。特别是巢氏所说的“ 寒温不适、喜怒无度”,清楚地指明了这一局部病变与整体、外

界环境的密切关系,是值得我们重视的。唐代以后的学者继承了他们的经验,而且加以证

实,加以补充。

2.中医虽然没有具体指明肠痈的部位,但从一般发病规律来看,盲肠、阑尾是好发部

位,所以我们有理由讲中医的肠痈病包括大肠、小肠及其他部位的脓肿,但主要指的是阑

尾炎。

古人对病状的描写虽不够详细,但那简单几笔,已把阑尾炎刻画出来了。根据现代医

学认为阑尾炎发病时的症状特征为:

1)疼痛。疼痛初起大多数在腹上部或脐部,后则局限于髂凹,而盲肠后阑尾炎初期

疼痛是在右髂部。若骨盆内发生阑尾炎,则往往在左右髂凹中同时出现疼痛,中医称作“

腹疼痛”。

2)局部深按压痛。因阑尾的长短不同及个体位置的差异,而有不同的压痛点,平常

按压痛的位置多在右侧之自脐至髂前上棘连线之外中1/3交点处,所谓麦氏压痛点处,或

在自脐至髂前上棘中间的下方处。中医描述“为按之即痛“”、抑之痛”。

3)局部肌肉紧张。手指触及皮肤时,肌肉立即收缩。轻症时,须深压髂凹部或阑尾部

时才会引起。

局部皮肤知觉过敏,多发生在右侧。中医谓之“ 腹皮急”。

4)局部膨胀。急性阑尾炎时,回肠和盲肠因内含的细菌产生气体增加所致。中医的

描述“是按之濡,如肿状”。

5)局部有块状物。当阑尾炎较为严重时,在患者腹壁处可以摸到一个压痛的块状

物,这往往是阑尾穿孔的前奏,或已发生局限性腹膜炎所致。中医谓“之肿痞“”、痞坚”。

6)发热。体温中等度升高,急性腹痛开始即发高热,是不象阑尾炎的热型的。中医则

有“ 时时发热”,但又“有恶寒“”、汗出”的记载。

至于中医所称“的肌肤甲错”,则是一种缺水的皮肤现象。

小便数似淋”“和小便或难”,可以理解为输尿管穿过骨盆口时,和那尖端内指的阑尾

甚为靠近,偶而受到刺激而发生小便疼痛的现象。

所以,从文献上对肠痈病的记载来看,我们可以断言古籍中的“ 肠痈”和西医所称的阑

尾炎是很相象的。

3.从前人的病案来看,所谓肠痈和缩脚肠(痈右腿半曲),正是今天所称的阑尾炎。特

别是近人的治案,是经西医诊断或由西医采用仲景治肠痈的方药进行治疗的阑尾炎。从上

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面的分析,我们可以下一个结论:

中医的“ 肠痈”主要是指阑尾炎,同时也包括其他肠部的脓肿和腹膜炎。

中医治疗肠痈的原则

中医治疗肠痈的原则多根据张仲景的《金匮要略》:(1)肠内有痈脓的用薏苡附子败

酱散法(;2)脓未成的用大黄牡丹湯法。

唐宋以后的治法与方药也多由此演变,因此可以说历代的医家都以仲景法为讨论中

心。但对于仲景这两个治疗方法,中医也有分歧的论点。

1.对薏苡附子败酱散法的其他论点

近代伤寒名家曹颖甫认为薏苡附子败酱散并非治肠痈之方。他写道:“ 按此节所列病

状,曰‘少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调’显系小腹疽;伤寒太阳篇,‘少腹硬满,小便自

利者,下血乃愈’,又云‘ 少腹硬,小便不利者,为无血也,小便自利,其人如狂者,血证谛

也’。此可见病在血分者,水分必无阻碍,今少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,与少腹硬

而小便自利,有何差别?病当在胞中血海,岂得更谓之肠痈?且以证情论,小便自调下,当

与上节腹无积聚连属,如薏苡附子败酱散证,观于方治后小便当下字,便可决为少腹肿痞

证方治,断非其身甲错之方治矣,肿痞在少腹,上不及脐,故知腹无积聚,病根即在少腹,不

似标阳内陷,故身无热,但据少腹肿痞按之即痛如淋之原状,加以脉数,便可知血已成脓,

然则肠内有痈脓,实为内有痈脓之误,要知证虽化热,病原实起于肾寒,血海遇寒而凝,凝

则痛,久而化热,血之凝者腐矣,故方治十倍利湿开壅之薏苡,而破血排脓之败酱草半之,

略用生附子以解凝而止痛,数不及败酱之半,然后少腹之脓,乃得从小便中出,予直决其为

少腹疽,王鸿绪以为患在少腹之内为小腹疽,陈修园又以为小肠痈,俱谬误。”(《金匮发

微》第231页)

日本丹波元坚则认为不一定是大肠或小肠痈,问题在于脓已成。他写道:“ 次条其痈未

至脓溃,故少腹肿痞,此条既经脓溃,故按之濡如肿状,腹无积聚,次条血犹瘀结,营郁而卫

阻,故时时发热,复恶寒,病犹属实,故其脉迟紧,此条营分既无所郁,故身无热,脓成血燥

故脉数,要之此二条,其别在脓已成与未成之分,而不拘其部位,如前注众以大小肠为辨

者。殆失之迂矣(。”《金匮要略今释》,第382页)

而近人陆渊雷则认定薏苡附子败酱散是治疗阑尾炎形成局部脓肿的主方。他说:“

尾炎病的转归,约分三类??其二成局部脓肿,则肿痛日以扩大,全身证状亦日重,此即金

匮本条之证,而薏苡附子败酱散所主也(。”《金匮要略今释》,第382页)

三者的论点好象有很大分歧,但根据仲景的原文和后世多数学者的意见,认为此法为

治疗肠痈已成脓者,再根据本文第一部分的论证,本方是治疗已成脓的阑尾炎便确信无疑了。

2.对大黄牡丹湯的其他论点

曹颖甫认为原文乃误,肠痈初起是以大黄牡丹湯所主治的。他把原文“ 若夫里热既盛,

脓成血溃,至于两脉洪数,则非一下所能尽。”改为“ 肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,如肿

状,按之濡,时时发热,自汗出,反恶寒,其脉迟紧者脓未成,可下之,大黄牡丹湯主之。脉洪

数者脓已成,不可下也(。”《金匮发微》,第229页)

曹颖甫的高足姜佐景说:“《金匮》所谓未成已成之脓所包至广,一切炎性渗出的,腐

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化之白血球,腐烂之肠壁皮肉等均是,要在当去之例一也。夫肠痈未成脓之前,曰可下之,

试问欲下者何物?依余之说,下其肠中一切污积,使蚓突得挤出病根是矣。当已成脓之后,

反曰不可下之,试问其脓作何处置?将使脓后返为血乎,此乃绝无之事,将任脓突脐而出

乎,此乃速死之图??犹曰薏苡附子败酱散主之,试问服散之后,散能与脓起化学作用,齐

化为乌有乎?吾惧其未能也,答曰散与脓结而俱下,则依然是下法,乌得曰不可下?或曰

下者犹言不能下,下之终危也,余则谓果下之犹不失背城借一之计,不下即是束手待毙之

策,孰得孰失明眼者能辨之。况脓去正虚大可用补,活法在人,宁难善后,故窃于‘不可下’三字

大起疑惑,即使的系仲景遗文,犹当据事实以改正之。如何改正?曰:当作‘ 急下之’ 也。”

陆渊雷写道“:尤氏云,云不可下者谓虽下之,而亦不能消之也,大黄牡丹皮湯,肠痈已

成未成皆得主之。故曰有脓当下,无脓当下血。渊雷案:肠痈已成脓,如前条之证者,下之真

有穿孔之祸,岂特不能消而已,本方所治,经云但云当有血,方后有脓当下之文,愚别有说,

在下文,元坚云,方后所谓有脓者,其脓稍萌之义,与前条之全就腐溃者不同矣。”

有脓是否可下?总结以上论点有四:(1)脓成不可下(;2)虽下之亦不能消(;3)已成未成

皆得用大黄牡丹湯(;4)其脓稍萌者,尚可下之。这个问题还应根据治疗事实来做结论。古往

今来用大黄牡丹湯治愈肠痈的病例不少,但治疗主要是根据仲景所提出的症状和后人所

补充的脚缩等症状而决定用大黄牡丹湯或加减大黄牡丹湯的。就是说急性阑尾炎的症状

发展到可以摸到一个压痛的块状物时,仍可以用本方治疗。如上述杨海钟的病例报告中,

急性阑尾炎至有急性局部腹膜炎时仍用本方治愈。至于已发展到有弥漫性腹膜炎的征候

时,不宜用本方是可以肯定的。

中西医治疗阑尾炎的原则

西医治疗阑尾炎的原则是:禁用泻剂。

叶·穆·塔列耶夫的《内科学》中关于阑尾炎的治疗项内写道:“ 采用保守疗法时,宜实

行绝对安静,腹部放置冰囊,禁用灌肠、泻剂、鸦片剂,宜行绝对的饥饿疗法,仅许可一口一

口地少量饮水。??

而中医治疗本病,则主要是用大黄牡丹湯之类的泻剂。因为中医的理论是:“

气”与“ 卫气”相干于肠内,加之遇热,血气蕴积结聚而成。所以,治疗之法必定要使邪有出

路“。邪”在于肠,它唯一而又最便捷的出路就是肛门,邪有出路,热积乃散,便不成脓而病

可愈而大黄牡丹湯正是合于这一理论的一张良方。

中西医治疗阑尾炎的原则如此矛盾,到底那一个原则才是真理呢?让我们先来看一

看西医治疗阑尾炎的病理机转。

阑尾炎的成因,乃阑尾内腔狭窄,且盲管常易受机械的刺激。经口入肠的异物,以及粪

块与寄生虫的窜入,打扑及冲突等外伤,或运动过度,暴饮暴食,便秘,泄泻等,均可使盲管

粘膜肿胀,管口闭塞,异物停滞,病菌遂得发育滋长而起炎症。患者以10~35岁为多,老幼

较少因年龄越大,内腔愈窄,年幼内腔阔亦不易藏物。

范茨伐伦堡曾说:“ 阑尾腔壁内之输出血管,因腔内压力之增加而多少受到闭塞,继续

陷在腔壁内的每一个液体原子,使原有之压力益形增加,这增加了对输出血液的阻塞??

假如这是发生在完全无菌环境中的话,那么此种平衡状态可保持一相当时期而无大害;因

为自会有足够的液体滤过而维持细胞之生命。不幸的是我们这个管腔却远非无菌者??

组织细胞在循环受到阻碍以后,食料和氧气的供应就没有了,因而对于细菌的侵袭,显得

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无力。王艮斯汀及其同事,在很多年后不但证实,并且增加了这些对于阻塞机理在急性阑

尾炎中所起的作用的观察,除了这原因之外,还必须加上链球菌性感染,因为它们平常是

很普通的(。”《西塞尔氏内科学》,第307页)

根据上述的病理机转得知,最理想的治疗阑尾炎法是消炎制菌,除去盲管腔内的阻塞

物,使腔内坏死的血细胞和细菌有所出路,恢复管壁正常的血液循环。但是,西医的药物治

疗很难达到这个要求。使用抗菌素不能解除盲管的阻塞,因而亦不能彻底治疗。至于用泻

药的话,根据西医的经验是有促使阑尾穿孔的可能。因此,西医治疗阑尾炎最好的办法就

是把这一条多事的阑尾摘除。

大黄牡丹湯的主要泻药成分是大黄和芒硝。而这两种药物,西医的药理学都把它们列

入泻药类。大黄列入刺激性泻药类,硫酸(钠芒硝)列入容积性泻剂里。

为什么中医运用大黄、芒硝没有并发阑尾穿孔的危险反能治愈阑尾炎呢?其道理在于:

1.当阑尾发炎而未成脓肿时,泻药不一定会使阑尾穿孔。而且大黄泻时甚少引起腹

痛或其他不适,只有量大时才有轻泻作用,在泻剂群里它是比较温和的;至于芒硝( 硫酸钠)

的作用在于增加肠内容物之容积,促进肠运动而引起通便,起生理性的作用。一味属于温

和泻剂,一味为近于生理性的泻药,而两者合起来互为影响,泻下的作用较好,但刺激肠的

作用并未增加,故大黄与芒硝合用反能治愈阑尾炎。这是中医的宝贵经验之一。

2.中医的君臣佐使处方术中,把好几种药物配合起来使用,因而产生很理想的疗效。

大黄牡丹湯的药物配合正是如此,试将此药物及其组成分析一下:

《千金衍义》说“:大黄下瘀血血闭,牡丹治瘀血留舍,芒硝治五脏积热,涤去蓄结,推

陈致新之功较大黄尤锐;桃仁治疝瘕邪气,下瘀血血闭之功亦与大黄不异,甜瓜瓣,《别

录》治腹内结聚,破溃脓血,专于开痰利气,为内痈脉迟紧未成脓之专药。”

程氏云:诸疮疡痛,皆属心火,大黄芒硝用以下实热;血败肉腐则为脓,牡丹桃仁用以

下脓血;瓜子味甘寒《, 神农经》不载主治,考之雷公曰:血汛经过,饮调瓜子,则瓜子亦肠

中血分药也,故《别录》主溃脓血,为脾胃肠中内壅要药,想亦本诸此方(。”《金匮要略今

释》,第390页)

根据近人刘国声的研究,大黄和牡丹皮的制菌作用是相当强的。大黄本身就有消炎制

菌和泻下的双重作用;而牡丹皮的制菌作用也不差。仲景把本方命名为大黄牡丹皮湯,以

这两味药为主药,并不是偶然的。

大黄既是先锋,又是主将。它与芒硝配合冲锋陷阵,使邪有出路“,积热“”、蓄结”得除。

冬瓜仁利水消炎,《千金方》治肺痈的苇茎湯中亦用冬瓜仁,说它能治内脏的脓疡是

有根据的。

桃仁能消血肿、消炎,善治跌打损伤、瘀血作痛和瘀血积滞的腹痛,有活血通经的作

用。除此之外,桃仁还能改善腹部的血循环,在本方中也是一味重要药物。旧说配大黄能治

瘀结便秘。

药虽五味,但却紧紧把握着“使邪”有出路,消除盲管腔的阻塞,消炎制菌,改善局部血

循环等几个方面,使阑尾炎得到根本的治疗。因此,没有并发阑尾穿孔的危险,这也是可以

肯定的。

大黄牡丹湯治疗阑尾炎的一些体会

据笔者经验,大黄牡丹湯对于急性阑尾炎疗效甚佳,早期诊断并予治疗约四五天可

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愈,严重者十天至十二三天可愈,对慢性阑尾炎亦有效。至于发展到并发弥漫性腹膜炎者,

因无经验不敢妄议。对薏苡附子败酱散的运用亦无经验。兹将本人用大黄牡丹湯治疗阑尾

炎的体会列举如下:

1.大黄牡丹湯的分量:生大黄15克( 后人),芒硝9克( 冲服),桃仁泥15克,冬瓜仁30

(克打烂,去壳或用新鲜的更佳,鲜的可用60克),丹皮15克。以上为成人量。小孩或慢性病者

分量可酌减。

2.服大黄牡丹湯必须泻下,所泻的东西如血水或如河泥,便为有效。如果服药1剂

4-5小时后仍不见泻下者,可再煎1剂分2~3次服,每隔2小时服1次。如已泻出,则不必再服。

第2天仍用大黄牡丹湯,分量可根据病情酌量施用。诸症消退之后,仍宜减轻分量再服

1~2剂,以巩固疗效。

3.如遇患者体质虚,可根据其泻下后的情况,于第2剂或第3剂大黄牡丹湯中加人

(参吉林参或花旗参)6~9克。如果遇剧痛可加田七末2~2.5克冲服,或加蒲公英24~30克。

4.为了防止化脓惹起腹膜炎,可用三黄散水调外敷压痛处,干即更换,但换时先弄湿

以免刺激其皮肤,内外兼施效果甚佳。

结论

根据中医对肠痈的认识和治疗经验,得出对阑尾炎的治疗结论是:

1.中医的肠痈病主要相当于今天所称的阑尾炎( 也包括其他肠部的脓肿)。

2.中医治疗阑尾炎的效果是很好的,是近于理想的。

3.大黄牡丹湯是治疗急性阑尾炎的效方,对慢性阑尾炎亦有效。

4.为了更好地证实中医治疗阑尾炎的效果,可选择早期病例,在中西医的密切合作

下,进行双重诊断,中药治疗,每一病例都经过详细检查,做出正确的诊断。为了对病者负

责,利用一切有利于病人的条件,可事先作好外科手术准备,以防万一。

5.为了使治疗理论和治疗效果更提高一步,应进一步对大黄牡丹湯作系统的药理试

验和研究。

本文刊于《中医杂志》1956年11月)


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