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第三节急性结核性胸膜炎重症。

 johnney908 2016-07-22

第三节

急性结核性胸膜炎重症。

『赵家明,男,27岁。灵石水峪煤矿会计。晋中二院x片报告:“重症双侧结核性渗出性胸膜炎,胸腔积液。”双侧胸部除1~3肋清晰外,余皆被积液包围。患者拒绝抽水,回县后已不能步行,其兄以小平车拉来门诊求治。据诉,病已月余。开始发热恶寒似感冒,仍坚持秋收劳作。渐渐胸闷肋痛,盗汗不上,剧烈咳嗽。近3日来,胸部如压一石板,憋闷不能呼吸,尤不能深呼吸。呼气、吸气胸部痛如针刺。日进食不足1两。发热,面容憔悴,眼眶深陷。说话困难,其兄代诉。已注射链霉素10多天无效。其家距矿部仅0.5公里之遥,下班后要走4小时始能到家。脉细数无伦132次/分。心荡神摇,舌边尖满布瘀斑,唇舌色青。此属悬饮重症,本当十枣汤峻攻逐水,奈迁延失治,正气不支。拟瓜蒌薤白桂枝汤合千金苇茎汤、丹参饮合方,活血行气振胸阳而化饮:瓜蒌30克,薤白15克,白酒100毫引,桂枝15克,丹参30克,檀降、木香各10克,砂仁5克,生苡仁、芦根各30克,桃杏仁泥各12克,甘草10克,冬瓜仁60克,3剂。8月28日二诊:上药当日2小时服1次,日夜连尽2大剂,药后尿量特多,一夜约1500毫升以上,至次日12时3剂服完,热退,胸痛、肋痛、频咳、气短均愈,日可进食1公斤多。患者高兴异常,从城里回村5公里,仅费时45分钟。唯入夜仍盗汗,咳嗽未已,舌光红无苔,气阴已伤,原方加太子参30克、赤芍15克。3剂后痊愈。』

谈谈:

一,  甘遂

《千金翼方》:“甘遂味苦甘,寒,大寒,有毒。主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道,下五水,散膀胱留热,皮中痞,热气肿满。一名甘 ,一名陵 ,一名陵泽,一名重泽,一名主田。”

 

《本草乘雅半偈》:“(本经下品)【气味】苦寒,有毒。【主治】主大腹疝瘕腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。瓜蒂为之使,恶远志,反甘草。味大苦,而名甘遂者,左氏所谓请受而甘心快意焉。以甘于遂其力用也。其为方也,为大为急;其为剂也,为通为泄。甘属中土,惟其能遂土欲也。故为症坚积聚疝瘕,及留饮宿食,致无能利水谷道,外溢而成大腹满胀,及面目浮肿者,皆通之泄之,所以从其欲也。但气味苦寒,偏于以热为因,寒则非所宜矣。”

 

《长沙药解》:“【本经】味苦寒。主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破癥坚积聚,利水谷道。一名主田。生川谷。
       味苦,性寒,入足太阳膀胱经。善泻积水,能驱宿物。甘遂苦寒迅利,专决积水,凡宿痰留饮、经腑停瘀、皮肤肿胀、便尿阻涩之证,一泻而下。其力甚捷,并下癥瘕积聚、一切陈郁之物。”

 

《药征》:“主利水也,旁治掣痛咳烦、短气、小便难、心下满。芫花、大戟、甘遂,同是利水,而甘遂之效最胜矣。汉产为胜,本邦所产,其效较劣。”

 

《汤液本草》:“甘遂,气大寒,味苦、甘。有毒。《本草》云:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食。破坚消积,利水谷道。下五水,散膀胱留热,皮中痞热,气肿满。瓜蒂为使。恶远志,反甘草。《液》云:可以通水,而其气直透达所结处。《衍义》云:此药专于行水,攻决为用,入药须斟酌用之。《珍》云:若水结胸中,非此不能除。”

 

《本草害利》:“甘遂。〔害〕其性阴毒。虽善下水除湿,然能耗损真阴,亏竭津液。元气虚人,除伤寒水结胸不得不用外,其余水肿鼓胀,小便频多,脾阴不足,土虚不能制水,以致水气泛滥者皆不宜用。河间云:诸湿肿满,皆属脾土,法应补脾实土,兼利小便,而反用甘遂下之,是重虚其本也。水既暂去,复肿,必死矣。必察病属湿热有饮有水,而元气尚壮,乃可一施,不然多致不起,戒之须慎。〔利〕苦甘寒,泻肾、膀胱及隧道水湿,逐留饮水胀,攻痞结疝瘕。仲景治心下留饮,与甘草同行,取其相反以立功。凡水胀,以甘遂涂腹绕脐,内服甘草汤,其肿便消。二物相反,而感应如神。〔修治〕二、八月采根阴干,用东流水浸去黑水,面裹煨熟用,以去其毒,入丸散,捣为末。”

 

《药笼小品》:“苦寒。直达水气所结之处,以攻决为用,下水之圣药。去水极神,损真极速。大实大水,可以暂用。面裹煨。”

 

《得配本草》:“甘遂瓜蒂为之使。恶远志。反甘草。甘、苦、寒。有毒。入足少阴经气分。直达水结之处,攻决隧道之水。行十二经,水从谷道而出。配大黄阿胶,治血结。配猪苓泽泻,治转脬。配甘草,治心下留饮。肾主水,凝则为痰饮,溢则为肿胀。泄肾经之湿,治痰饮之本也。末掺雄猪腰子内,煨熟,日服一片,治洪水肿胀。面裹煨透。妄用大损元气,腹胀而死。”

 

《本草新编》:“甘遂,味苦、甘,气大寒,有毒,反甘草。入胃、脾、膀胱、大小肠五经。破症坚积聚如神,退面目浮肿,祛胸中水结,尤能利水。此物逐水湿而功缓,牵牛逐水湿而功速,二味相配,则缓者不缓,而速者不速矣。然而甘遂亦不可轻用也。甘遂只能利真湿之病,不能利假湿之病,水自下而侵上者,湿之真者也;水自上而侵下者,湿之假者也。真湿可用甘遂,以开其水道:假湿不可用甘遂,以决其上泄。真湿为水邪之实,假湿乃元气之虚。虚症而用实治之法,不犯虚虚之戒乎。故一决而旋亡也,可不慎哉!或问牵牛、甘遂,仲景张公合而成方,以治水肿鼓胀者,神效无比。但牵牛利水,其功甚捷,何必又用甘遂,以牵其时耶?嗟乎。此正张夫子用药之神,非浅学人所能窥也。子不见治河之法乎。洪水滔天,九州皆水也,治水从何处治起,必从上流而先治之,上流疏浚而清其源,则下流无难治也。倘只开决其下流,水未尝不竟精大泄,然而只能泄其下流之水,而上流之水,壅塞保存于州湖者正多,尾闾气泄,而上游澎湃,民能宁居乎。故治水者必统上下而兼治,人身何独不然。仲景夫子因甘遂于牵牛之中者,正得此意,而通之以利湿也。牵牛性迅,正恐太猛,泻水太急,肢体皮毛之内、头面手足之间,未必肠胃脾内之易于祛逐。加入甘遂之迂缓,则宽猛相济,缓急得宜,在上之水既易于分消,而在下之水又无难于迅决。于是肢体皮毛、头面、手足之水不能少留,尽从膀胱而出,即脾、胃、大小肠内之水,亦无不从大小便而罄下矣。倘只用牵牛,不用甘遂,则过于急迫,未免下焦干涸而上焦喘满,反成不可救援之病。倘只用甘遂,不用牵牛,则过迂徐,未免上焦宽快而下焦阻塞,又成不可收拾之 。仲景夫子合而成方,所以取效甚神,既收其功,又无其害也。或问牵牛性急,甘遂性缓,故合而成功。吾子只言其上、下二焦之利益,尚未言及中焦也,得毋二味合用,可不利于中焦乎?夫牵牛、甘遂合而用之,使上、下二焦之利益者,正所以顾中焦也。下焦阻塞,水必返于中焦而成壅闭矣。上焦喘满,水必流于中焦而成痞胀矣。今用牵牛,并用甘遂,则上、下二焦均利,而中焦有不安然者乎。或疑甘遂虽性缓,然祛逐水湿,未尝不峻烈也,或用牵牛,又用甘遂,不更助其虐乎?夫甘逐真正之水湿,何患其虐。若非水湿之症,单用甘遂,尚且不可,况益之以牵牛乎。惟其真是水湿,故并用而不相悖也。或问笔峰杂兴载治转脬,用甘遂末一钱,猪苓汤调下立通,可以为训乎?不可为训乎?夫转脬多由于火,而甘遂大寒,泄之似乎相宜。不知转脬之火,乃肾中之火不通于膀胱,虚火遏抑而不得通,非脬之真转也。人之脬转立死矣,安能久活哉。”

 

《本草崇原》:“气味苦寒,有毒。主治大腹,疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。土味曰甘,径直曰遂。甘遂味苦,以其泄土气而行隧道,故名甘遂。土气不和,则大腹。隧道不利,则疝瘕。大腹则腹满,由于土不胜水,外则面目浮肿,内则留饮宿食。甘遂治之,泄土气也。为疝为瘕则症坚积聚。甘遂破之,行隧道也。水道利则水气散,谷道利则宿积除,甘遂行水气而通宿积,故利水谷道。”

 

《本经逢原》:“甘遂,苦甘大寒,有毒。面裹煨熟用。反甘草。其根皮赤肉色白,作连珠大如指头,质重,不蛀者良;赤皮者,性尤烈。《本经》主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
甘遂色白味苦,先升后降,乃泻水之峻药。《本经》治大腹疝瘕,面目浮肿,留饮宿食等病,取其苦寒迅利疏通十二经,攻坚破结,直达水气所结之处。仲景大陷胸汤,《金匮》甘草半夏汤用之,但大泻元气,且有毒,不可轻用。肾主水,凝则为痰饮,溢则为肿胀。甘遂能泻肾经湿气,治痰之本也。不可过服,中病则止。仲景治心下留饮与甘草同用,取其相反而立功也。《肘后方》治身面浮肿,甘遂末二钱,以雄猪肾一枚分七片入末拌匀,湿纸裹煨令熟,每日服一片,至四五服,当腹鸣小便利是其效也。然水肿鼓胀,类多脾阴不足,土虚不能制水,法当辛温补脾实土兼利小便;若误用甘遂、大戟、商陆、牵牛等味,祸不旋踵。而癫痫心风血邪,甘遂二钱为末,以猪心管血和药,入心内缚定,湿纸裹煨熟,取药入辰砂末一钱,分四圆,每服一圆,以猪心煎汤下,大便利下恶物为效,未下,更服一圆。凡水肿未全消者,以甘遂末涂腹绕脐令满,内服甘草汤,其肿便去。二物相反而感应如此,涂肿毒如上法亦得散。又治肥人卒然耳袭,甘遂一枚,绵裹塞耳中,口嚼甘草,耳卒然自通也。”

 

二,大戟

《千金翼方》:“大戟味苦甘,寒,大寒,有小毒。主蛊毒,十二水,腹满急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆,颈腋痈肿,头痛发汗,利大小肠。一名邛巨。生常山,十二月采根,阴干。”

 

《长沙药解 》:“本经,味苦寒。主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。一名印钜。
       味苦,性寒,入足太阳膀胱经。泻水饮之停留,通经脉之瘀涩。《金匮》十枣汤方在大枣。用之治心胁痞痛,下利呕逆者,治悬饮内痛,脉沉而弦者,以其破结而驱饮也。大戟破气泻水,兼化老血癥瘀,通经脉结闭,散颈腋痈肿,洗脚气肿痛之病,胥有捷效。”

 

《药征》:“主利水也,旁治掣痛咳烦。淮南子曰:大戟去水。”

 

《汤液本草》:“大戟气大寒,味苦、甘,阴中微阳。有小毒。《本草》云:治蛊毒,十二水,腹满急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆,颈腋痈肿,头疼,发汗,利大小肠。此泽漆根也。《液》云:与甘遂同为泄水之药,湿胜者苦燥除之。反甘草。与芫花黄药子等分,水糊为丸,桐子大,每服十丸,伤风、伤寒,葱白汤下;伤食,陈皮汤下。或十五丸,微加至止,亦可。芫花别有条,海藏,十枣汤同用。《珍》云:泻肺,损真气。”

 

《神农本草经》:“味苦寒。主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。一名印巨。案《尔雅》云:荞,卬巨。郭璞云:今药草大戟也。《淮南子》缪称训云:大戟去水。”

 

《药笼小品》:“辛苦寒。专能泻脏腑水湿,治十二种水肿,发汗通经,消痈逐血。除寒善泄,大损真气,元虚无湿勿用。杭产色紫者入药。”

 

《得配本草》:“大戟得枣良。小豆为之使。畏菖蒲、芦苇、鼠屎。恶薯蓣。反甘草。(菖蒲解之。)苦,寒,有毒。入三阴、足太阳经。泻内外上下之水溢。驱虫毒,破症结,逐血瘀,除痰饮。配干姜为散,治水肿喘急。煮大枣,治水肿。(去戟取枣食之。)泔水浸洗,再用浆水煮干,去骨用。宜采正根用。若误用旁附,则冷泻不禁,即煎荠汤解之。妄用杀人。”

 

《本草崇原》:“气味苦寒,有小毒。主治蛊毒,十二水,腹满急痛,积聚,中风皮肤疼痛,吐逆。大戟生于西北,茎有白汁,味苦气寒,皮浸水中,其色青绿,乃禀金水木相生之气化。水能生木,则木气营运,故主治蛊毒。治蛊毒者,土得木而达也。金能生水,则水气营运,故主治十二水。十二经脉环绕一身,十二水者,一身水气不行而肿也。腹满急痛,积聚,言蛊毒之病,则腹满急痛,内有积聚,大戟能治之。中风皮肤疼痛,言十二水之病,则身中于风而皮肤疼痛,大戟亦能治之。吐逆者,腹满急痛,积聚,则土气不和。中风皮肤疼痛,则肌表不通,皆致吐逆,而大戟皆能治之也。”

 

《本经逢原》:“大戟苦辛大寒,有毒,反甘草。入药惟用正根,误服傍株令人冷泻,枣煮则不损脾,乘软去骨用。《本经》主蛊毒十二水,腹满急痛,积聚,中风皮肤疼痛,吐逆。大戟性禀阴毒,峻利首推,苦寒下走肾阴,辛散上泻肺气,兼横行经脉,故《本经》专治蛊毒十二水,腹满急痛等证,皆浊阴填塞所致,然惟暴胀为宜。云中风者是指风水肤胀而言,否则传写之误耳。夫大戟、甘遂之苦以泄水者,肾所主也。痰涎之为物,随气升降无处不到,入于心则迷窍而成癫痫妄言妄见。入于肺则塞窍而成咳唾稠粘,喘急背冷。入于肝则留伏蓄聚而成胁痛,干呕,寒热往来。入于经络则麻痹疼痛。入于筋骨则颈项胸背腰胁手足牵引隐痛。《三因方》并以控涎丹主之。大戟能泻脏腑之水湿,甘遂能行经隧之水湿,白芥子能散皮里膜外之痰气。惟善用者能收奇功也。痘疮变黑归肾,枣变百祥丸,用大戟制枣去戟,用枣以泻肝邪,非泻肾也。实则泻其子,因肾邪实而泻其肝也。仲景云:心下痞满引胁下痛,干呕短气者,十枣汤主之,其中亦有大戟。夫干呕胁痛岂非肝胆之病乎,百祥丸之泻肝明矣。至玉枢丹同续随子、山慈菇等解蛊毒药,则又不独肝胆矣。其脾胃肝肾虚寒,阴水泛滥,犯之立毙,不可不审。”《本草蒙筌》:“  味辛、甘,气大寒。阴中微阳。有小毒。种甚猥贱,处处有生。春发红芽,日渐丛长。凡资入药,惟采正根。傍附误煎,冷泻难禁。恶薯蓣,使赤豆。反甘草海藻芫花,畏菖蒲、芦根、鼠屎。每与甘遂,同利小便。消水肿腹满急疼,除中风皮肤燥痛。驱蛊毒,破症坚。通月信堕胎,散颈 逐瘀。苗名泽漆,味苦兼辛。退邪热皮肤,却浮肿面目。大腹水气立遣,阴气不足堪扶。”

 

《雷公炮炙药性解》:“大戟味苦甘,性大寒有毒,入十二经。主水胀蛊毒,症结腹满,急痛发汗,利大小肠,通月经,坠胎孕。小豆为使,恶山药,畏菖蒲,反甘草芫花海藻。按:大戟阴中微阳,逐十二经水,能损真气,量虚实用之。雷公云:凡使勿用附生者,若服令泄气不禁,即用荠?子灌解去。采得于槐砧上细锉,与海羊叶拌蒸,从巳至申,去羊叶晒干用之。”

 

三,  芫花

《千金翼方》:“芫花味辛苦,温,微温,有小毒。主咳逆上气,喉鸣喘,咽肿短气,蛊毒鬼疟,疝瘕杀虫鱼,消胸中痰水,喜唾水肿,五水在五脏皮肤及腰痛,下寒毒肉毒。久服,令人虚。名去水,一名毒鱼,一名杜芫。其根名蜀桑根,疗疥疮,可用毒鱼。”

 

《长沙药解》:“【本经】味辛温。主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。一名去水。生川谷。
       味苦、辛,入足太阳膀胱经。性专泻水,力能止利。芫花破气泻水,逐饮涤痰,止喘嗽而化疝瘕,消痈肿而平疮疥,善杀虫鱼,妙枯瘤痔,牙痛、头秃之病,皆有奇功。”

 

《药征》:“主逐水也。旁治咳掣痛。张仲景氏用芫花,莫过于十枣汤也。为则试服芫花一味,必大泻水。则其逐水也明矣。慎微曰:《三国志》云:魏初平中,有青牛先生常服芫花,年百余岁,常如五六十。时珍曰:芫花乃下品毒物,岂堪久服,此方外迂怪之言,不足信也。为则曰:方外迂怪之说,固无论于疾医之道也。下品毒物,岂堪久服,时珍过矣!时珍过矣!有病毒而毒药以攻之,岂不堪久服邪?学人勿眩焉。汉产为良。本邦亦出焉。本邦所产,今之所鬻者,颇多伪也,不可不正矣。本邦俗称志计武志,是真芫花也。”

 

《汤液本草》:“芫花气温,味辛、苦。有小毒。《本草》云:主咳逆上气,喉鸣喘急,咽肿短气,蛊毒鬼疟,痈肿疝瘕。杀虫鱼。消胸中痰水,水肿,五水在五脏、皮肤及腰痛。下寒毒、肉毒。久服令人虚。仲景治太阳中风,胁下痛,呕逆者,可攻,十枣汤主之。《液》云:胡洽治痰癖饮,加以大黄甘草,五物同煎。以相反主之,欲其大吐也。治之大略,水者,肺、肾、胃三经所主,有五脏、六腑、十二经之部分,上而头,中而四肢,下而腰脐,外而皮毛,中而肌肉,内而筋骨。脉有尺寸之殊,浮沉之异,不可轻泻药,当知病在何经何脏,误用则害深。然大意泄湿,内云五物者,即甘遂、大戟、芫花大黄甘草也。”

 

《药笼小品》:“苦温。去水饮痰癖,疗五水在五脏,皮肤胀满。五水者,风水、皮水、正水、石水、黄汗也。仲景治伤寒心下有水而咳,干呕,痛引两胁,十枣汤。毒性至紧,取效最捷。稍虚服之,多致夭折。”

 

《得配本草》:“芫花得醋良。决明为之使。反甘草。辛、苦,温。有毒。入手太阴经。逐水饮痰癖,从至高之分,而直达下焦。治五水在五脏,皮肤胀满,喘急咳嗽,胸胁腰痛。并疗风痹瘴疟,亦可毒鱼。(五水者,风水、皮水、正水、石水、黄汗也。)得朱砂,蜜丸枣汤下,治久疟结癖。配椒目,等分烧末水服,治酒疸、尿黄,心懊痛,足胫满。配大枣芒硝,治水肿支饮。青布浸汁覆胸,治天行烦乱。捣汁浸线一夜,可击落痔疮。数年陈久者良。以醋煮十余沸,去醋,水浸一宿,晒干用,则毒灭,或以醋炒者次之。少用取效甚捷,多用损人真元。虚者误服,必致夭折。”

 

《本草乘雅半偈》:“(本经下品)虚中者,转能善开茅塞;茅塞者,当号毒鱼。【气味】辛温,有小毒。【主治】主咳逆上气,喉鸣喘,咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。【核】曰∶修事,取陈久者佳,用米醋煮十余沸,去醋,水浸一宿。晒干,则毒减。决明为之使。反甘草。芫谐元,元,首也。山海经云∶首山多芫,亦苗首出,萼即随之,花落尽,叶乃茁也。形色气味,具火大虚中之体,从内而外,以张横遍之用者也。是主蛊毒、鬼疟、疝瘕,为阴凝之属,满实在中,致令气短,用失横遍,遂上逆而咳气喉鸣喘,及咽肿者,对待治之。若痈肿,亦中气不达,不能横遍肉理故也。若杀虫鱼,以功能彻水,则鱼失所夫矣。故一名去水,一名毒鱼,行水之功,于此可见。”

 

《本草崇原》:“气味辛温,有小毒。主治咳逆上气,喉鸣喘,咽肿,短气,蛊毒鬼疟,疝瘕痈肿,杀虫鱼。草木根 之在下者,性欲上行,花实之在上者,性复下降,此物理之自然也。芫花气味辛温,花开赤白,禀金火之气化,主行心肺之气下降,故治咳逆上气,喉鸣而喘,以及咽肿而短气。禀火气,故治虫毒鬼疟。禀金气,故治疝瘕痈肿。辛温有毒,故杀虫鱼。”

 

《本经逢原》:“芫花苦辛温,有毒。陈者良。水浸一宿晒干,醋炒以去其毒。弘景曰:用者微熬,不可近眼,反甘草。《本经》主咳逆上气,喉鸣咽肿短气,蛊毒鬼疟,疝瘕痈肿,杀虫鱼。芫花消痰饮水肿,故《本经》治咳逆,咽肿疝瘕痈毒,皆是痰湿内壅之象。仲景治伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或喘,或利者,小青龙汤主之。若表已解,有时头痛汗出恶寒,心下有水气,干呕痛引两胁,或喘或咳者,十枣汤主之。盖小青龙汤驱逐表邪,使水气从毛窍而出,《内经》开鬼门法也。十枣汤驱逐里邪,使水气从大小便而泄,《内经》洁净府、去菀陈法也。芫花、大戟、甘遂之性,逐水泻湿,能直达水饮窠囊隐僻处,取效甚捷,不可过剂,泄人真元。”

 

《本草蒙筌》:“味辛、苦,气温。有小毒。川谷甚多,远近俱有。茎紫花白,一二尺长。密开花盈旧枝茎,如紫梢作穗;未出叶采嫩苞蕊,向晴日曝干。花落叶生,不堪用也。得之煮醋数沸,洒出渍水一宵。复曝干收,才免毒害。反甘草,使决明。散皮肤水肿发浮,消胸膈痰沫善唾。咳逆上气能止,咽肿短气可安。驱疝瘕痈疽,除蛊毒鬼疟。令人虚损,久服不宜。汁渍线丝,系痔易落。 根采尤毒,乃名蜀桑。捣烂堪毒鱼,研末能敷疥。(谟)按:芫花泻湿利水为要。夫水者,脾、胃、肾三经所主,有五脏六腑十二经之部分。上而头目,中而四肢,下而腰膝。外而皮毛,中而肌肉,内而筋骨。脉有寸、关、尺之殊,诊有浮、中、沉之异。必当审其病在何经何脏,乃可用之。倘若误投,为害非浅。”

 

四,十枣汤。

《金镜内台方议》:“下利呕逆者,里受邪也。若其人漐漐汗出,发作有时者,义不恶寒,此表邪己解,但里未和。若心下痞硬满,引胁下痛,干呕,短气者,非为结胸,乃伏饮所结于里也。若无表证,亦必烈快之剂泄之乃已,故用芫花为君,破饮逐水;甘遂、大戟为臣;佐之以大枣,以益脾而胜水为使。经曰:辛以散之者,芫花之辛,散其伏饮。苦以泄之者,以甘遂、大戟之苦,以泄其水,甘以缓之者,以大枣之甘,益脾而缓其中也。” (漐 zhí,出汗的样子:“遍身~~,微似有汗者,益佳。”)

 

《伤寒附翼》:“仲景利水之剂种种不同,此其最峻者也。凡水气为患,或喘或咳,或利或吐,或吐或利而无汗,病一处而已。此则外走皮毛而汗出,内走咽喉而呕逆,下走肠胃而下利。水邪之泛溢者,既浩浩莫御矣,且头痛短气,心腹胁下皆痞硬满痈,是水邪尚留结于中;三焦升降之气,拒隔而难通也。表邪已罢,非汗散所宜;里邪充斥,又非渗泄之品所能治,非选利水之至锐者以直折之,中气不支,亡可立待矣。甘遂、芫花、大戟,皆辛苦气寒,而秉性最毒,并举而任之,气同味合,相须相济,决渎而大下,一举而水患可平矣。然邪之所凑,其气必虚,而毒药攻邪,脾胃必弱,使无健脾调胃之品主宰其间,邪气尽而元气亦随之尽,故选枣之大肥者为君,预培脾土之虚,且制水势之横,又和诸药之毒,既不使邪气之盛而不制,又不使元气之虚而不支,此仲景立法之尽善也。用者拘于甘能缓中之说,岂知五行承制之理乎?”

 

《注解伤寒论》:“辛以散之,芫花之辛,以散饮;苦以泄之,甘遂、大戟之苦,以泄水。水者,肾所主也;甘者,脾之味也。大枣之甘者,益土而胜水。”

 

《伤寒补亡论》:“十枣汤乃攻里大峻药也,非和里药也。设或误用,杀人过于承气。”

 

《伤寒论条辨》:“此盖邪热伏饮,搏满胸胁,与结胸虽涉近似,与胃实则大不相同,故但散之以芫花,达之以甘遂。泻虽宜苦,用则大戟;胜之必甘,汤斯大枣。是皆蠲饮逐水之物,而用情自尔殊常。”(蠲 【拼音】:[juān] 【字义】:1.除去,免除:~除。~免。2.显示,昭明:“惠公~其大德”。3.古同“涓”,清洁。4.古代称一种多足虫。)

 

《医方考》:“伤寒表证已去,其人漐漐汗出,心下痞硬,胁痛,干呕,短气者,此邪热内畜而有伏饮也,本方主之。芫花之辛能散饮,戟、遂之苦能泄水。又曰:甘遂能直达水饮所结之处。三物皆峻利,故用大枣以益土,此戌衣之后而发巨桥之意也。是方也,惟壮实者能用之,虚羸之人,未可轻与也。”

 

《医方集解》:“治太阳中风,下利呕逆,表解者乃可攻之,其人漐漐汗出,头痛,心下痞硬,引胁下痛,干呕,短气,汗出,不恶寒,表解而里未和,邪热内蓄,有伏饮者。下利呕逆,里受邪也;汗出不恶寒,表已解也;头痛痞硬引胁下痛,于呕短气,邪热内蓄而有伏饮也;此为水气上逆,呕逆头痛,与表证头痛稍别。周扬俊曰:此证与结胸颇同,故汤亦与陷胸相仿,表解后攻与结胸之戒不殊也。此足太阳药也。芫花、大戟之辛苦以逐水饮;甘遂苦寒,能直达水气所结之处,以攻决为用;三药过峻,故用大枣之甘以缓之,益土所以胜水,使邪从二便而出也。十枣汤、小青龙汤主水气干呕;桂枝汤主太阳汗出干呕;姜附汤主少阴下利干呕;吴茱萸汤主厥阴吐涎沫干呕。王海藏曰:表有水用小青龙,里有水用十枣。或问十枣汤、桂枝去桂加茯苓白术汤,皆属饮家,俱有头痛项强之证,何也?张兼善曰:太阳经多血少气,病人表热微渴,恣饮水浆,为水多气弱,不能施化,本经血气,因而凝滞,致有头痛项强之患,不须攻表,但宜逐饮,饮尽则自安。杜壬曰:里未和者,盖痰与燥气壅于中焦,故头痛干呕、汗出短气,是痰膈也,非十枣不能除,但此汤不宜轻用,恐损人于倏忽。”

(倏 【拼音】:[shū] 【字义】:1.极快地,忽然:~忽。~尔。~然。)

 

《伤寒论后条辨》:“顾下之一法,多为胃实而设,今邪在胸胁,较之于胃,高下不同。况胃实者,邪热燥干津液,肠胃中责其无水。今则邪液结聚,肠胃间责其多水。故荡涤肠胃之药俱无所用,唯取芫花之辛,甘遂、大戟之苦从高分下之,使沟渠经隧无处不达。而复用大枣十枚,以补土气,以杀毒势则破结,仍是和中不令其有伤于胃耳。”

 

《伤寒辨证》:“此汤与陷胸相仿,伤寒种种下法,咸为胃实而设,今证在胸胁而不在胃,则荡涤肠胃之药,无所取矣。故用芫花之辛以逐饮,甘遂、大戟之苦以泄水,并赖大枣之甘以运脾,助诸药祛水饮于胸胁之间,乃下剂中之变法。”

 

《伤寒溯源集》:“夫芫花辛温而有小毒,能治水饮痰澼胁下痛。大戟苦寒而有小毒,能泄脏腑之水湿。甘遂苦寒有毒,而能行经隧之水湿。盖固三者性未驯良,气质峻悍,用之可泄真气,故以大枣之甘和滞缓,以柔其性气,裹其锋芒。”

 

《伤寒贯珠集》:“按《金匮》云:饮后水流在胁下,咳吐引痛,谓之悬饮。又云,病悬饮者,十枣汤主之。此心下痞硬,满引胁下痛,所以知其为悬饮也。悬饮非攻不去,芫花、甘遂、大戟并逐饮之峻药也。而攻其饮,必顾其正,大枣甘温以益中气,使不受药毒也。”

 

《绛雪园古方选注》:“攻饮汤剂,每以大枣缓甘遂、大戟之性者,欲其循行经隧,不欲其竞走肠胃也,故不名其方而名法,曰十枣汤。芫花之辛,轻清入肺,直从至高之分去宛陈莝,以甘遂,大戟之苦,佐大枣甘而泄者缓攻之,则从心及胁之饮,皆从二便出矣。”

 

《金匮要略论注》:“脉沉为有水,故曰悬饮。弦则气结,故痛。主十枣汤者,甘遂性苦寒,能泻经隧水湿,而性更迅速直达;大戟性苦辛寒,能泻脏腑之水湿,而为控涎之主;芫花性苦温(一说辛温),能破水饮窠囊,故曰破癖须用芫花。合大枣用者,大戟得枣,即不损脾也。盖悬饮原为骤得之证,故攻之不嫌峻而骤,若稍缓而为水气喘急浮肿,三因方以十枣汤为末,枣肉和丸以治之,可谓善于变通者也。”

 

《金匮要略编注》:“沉为水郁于里,弦主卫气不行。津液凝滞,化而为饮,流注胁下,故为悬饮。饮阻阴阳道路之气不宣,则内痛也,是以十枣调固睥胃而运水湿。大戟、芫花、甘遂,共逐脏腑经络之痰饮,俾饮去则元气自复,所以不畏其峻,即水在肝之主方也。”

 

《金匮要略方论本义》:“沉取既弦,则邪之深伏胁下,自成一巢穴,如孤军独立,非单刀直入之将入虎穴而求虎子,不足以破其险阻也。芫花、甘戟,专主逐水取湿,直达水饮窠囊之处,取效甚捷;和以枣肉,令不伤胃。治水之专利,正所以攻胁下屈曲之邪,至当不易也。服法斟酌强羸人,快后养以糜粥,皆全胃气也。”

 

《成方便读》:“治太阳中风,表证已解,惟内蓄水邪,浩浩莫御,下利呕逆,汗出心下痞硬满引胁下痛者。此必素有伏饮在内,因病而激发所致。观其表证已解,则知不因误下,并非水热互结而成胃实之比。故不用大黄、芒硝荡热软坚,但以芫花、甘遂、大戟三味峻攻水邪之品而直下之。然水邪所结,脾气必虚,故治水者,必先补脾,以土旺则自能胜水,脾健则始可运行,且甘缓制其峻下之性,此其用大枣之意欤!凡杂病水鼓证正不甚虚者,皆可用之。”

 

《医方论》:“十枣汤乃逐水之峻剂,非大实者不可轻试。至河间之三花神佑丸,除大枣而加大黄、黑丑,已是一味峻猛,不复留脾胃之余地,更加轻粉,刚元气搜刮殆尽,病虽尽去,而人亦随亡。可知仲景以十枣命名,全赖大枣之甘缓,以救脾胃,方成节制之师也。”

附:三花神佑丸。《宜明论方》:“甘遂 大戟 芫花(醋拌湿,炒)各13克 牵牛60克 大黄30克(为细末) 轻粉3克。上药为末,水泛为丸,如小豆大。初服5丸,以每服加5丸,温开水送下,每日三次。加至快利后却常服,病去为度。主水湿停留,肿满腹胀,喘嗽淋泌;痰饮入络,肢体麻痹,走注疼痛,痰饮停胃,呕逆不止;风痰旗嗽,头目眩晕;疟疾不已,病疫积聚,坚满痞闷;酒积食积;妇人痰湿侵入胞官,经行不畅,带下淋沥;伤寒湿热。腹满实痛。”

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