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纽约中医论坛 美东：07/28/16 星期四 9:00pm 美西：07/28/16 星期四 6:00pm 北京：07/29/16 星期五 9:00am  王彦晖, 厦门大学医学院副院长、中医学教授，国务院政府特殊津贴获得者中国教育部教学指导委员会委员，厦门市中医药学会副会长。长期从事中医诊断学、温病学、内科学、养生学的理论教学及中医临床工作。临床上擅长中医的舌诊、脉诊，精于辨证施治，对癌症、失眠、头痛、更年期综合症等各种中医药擅治疾病的治疗有较好的疗效，在当地享有盛誉。主要研究领域：（1）中医舌诊和养生，著作有《临床实用舌象图谱》（2012年化学工业出版社）、《观舌识健康》（福建科技出版社，2008）、《舌诊与养生》（福建省科学技术出版社，2009）。（2）中医湿病，专著有《中医湿病学》（人民卫生出版社，1999）、《湿病真传》（台湾久成出版社，2003）和《湿病证治》（台湾志远书局，2004）。曾获中华中医药学会的全国中医药优秀学术著作奖和金话筒奖，多次获得厦门市科技进步奖。 温馨提示 本例是使用中药治疗的病案，希望大家参与讨论，应怎样辨证施治！希望大家勇跃参加，发表自己的看法。病例讨论无对错，通过讨论分析病例，拓展思路，有益今后临床，治好更多的病人是目的。 免责声明 本群老师及群友在群里所发或转发的视频，及介绍的治疗方法，仅作介绍讨论使用，未经允许，或未经培训，请勿模仿、使用。否则后果自负！纽约中医论坛不负任何法律责任！谢谢您的理解与合作 病例 介绍 《王彦晖教授病案》 中医诊断 乳腺癌化疗后综合症 — 阴火证。 中医辨证 脾虚夹痰湿化热，心火旺，血瘀。 中医治则 健脾益气，温化痰湿 中医方药 六君子汤合补中益气汤加减：处方：黄芪20g，党参10g，茯苓50g，姜半夏15g，磁石30g，黄柏12g，熟附子6g，川牛膝15g，五味子15g，陈皮12g，炒白术12g，炒酸枣仁45g，升麻12g。 治疗结果 经过半年多的治疗白细胞回复正常，症状基本全部消失。 阴火证从证素看 主要证素有：气虚+热证。气虚证关键在于脾气虚，气机下陷。热证有：郁热和湿热，热都是内生，多是肝郁化热，热邪扰心，成心肝火旺之证;夹湿多肝胆湿热。阴火证颇为常见，每见于素体脾虚（现在多见于好冷饮、不当减肥，饮食不节），中气下陷者，又熬夜、劳心过度、七情过激，肝气郁结，心火亢盛者。 病案舌象分析 舌象所有者是个乳腺癌患者，术后一个月，舌质：全舌淡嫩~全身虚寒，舌尖稍红~心火旺，舌质紫~瘀血;舌苔淡黄腻、根气不足，厚薄不一~脾虚痰湿内生、且稍有郁而化热。 病案脉象分析 脉象右侧虚++，左侧弦，右侧脉象提示脾虚严重，中气下陷，左侧提示肝气郁结。 病案症状分析 症状分析：难以入睡，早醒提示肝气郁结，扰动心神;反复口腔溃疡提示清气不升;大便困难提示浊气不降，食欲差是脾不运化，全身痛应是是气滞血瘀。月经量少属于气血不足。白细胞低是脾虚气血生化不足。 重要依据 阴火证辨证的重要依据：具有脾虚特征：全舌淡嫩少苔，或者舌苔腻稍厚而无根。又有心或者心肝热象：舌尖或者尖边红。 阴火证的舌象 课堂讨论 苏红为什么用熟附子？和磁石？ yiwen 潜阳安神,请问王院长，您附子用了多长时间？ 黄欢用药中未见活血之品，为何？为何不用柴胡？ 丹宁?中益气汤多用于阳虚，为什么这个阴火症病人会有效？ yiwen 牛膝是活血药 黄欢@伍春蓉（同工）成中医纽约对 [貼圖]Hao豪@厦门大学医学院王彦晖酸枣仁用45g有何考量？ 苏红为什么茯苓用50g？酸枣仁有付作用吗？ 王彦晖厦大医学院生地是滋阴药，有湿邪避免用。感谢大家提了有质量的问题 黄欢谢谢您！！！高质量的讲座！！！ [貼圖]Hao豪@厦门大学医学院王彦晖感谢学长的精彩解说，中医临床大家也！ 王彦晖厦大医学院针灸足贴降气疏肝很好 苏红@厦门大学医学院王彦晖足贴药是什么？ 丹宁针灸足贴降气疏肝很好，什么成份？ yiwen 第一次听说，是不是因为肝肾同源？ 王彦晖厦大医学院吴茱萸之类即可，虚火上炎，从下引之，很简单的，自配就行 [貼圖]Hao豪@厦门大学医学院王彦晖涌泉穴 苏红高血压患者用吧？ yiwen 吴朱萸，散寒止痛，疏肝下气，燥湿，还可治呕吐呑酸 王彦晖厦大医学院高血压辨证属于阴火可以。如果脾虚瘀血没用。高血压未必都是气机上逆，口舌生疮效果好，睡眠差也有用，现在日本人搞了好多治疗失眠的足贴，原理都是引火归元，单味药，基本可以了。 Liqin 谢谢王院长，收益良多 yiwen 谢谢大家的参与！我们一周一次的病案讨论又要结束了。希望大家和我们一起度过的时光是愉快的，有收获的。如果还有问题的群友可继续提出来，我会将问题收集起来给王院长，统一答复。我们下周四再见！ 发表于《中华中医药杂志》2016年第六期 张绍良，王晨玫，王彦晖[*] （厦门大学医学院中医系，厦门 361102） 摘要：阴火证是中医理论和诊疗的难点之一。王彦晖教授从事中医临床30余年，在前人基础上加上自己的经验总结，将阴火证分为气虚并心肝火旺和气虚并湿热两大类，在辨证论治中重视舌脉象的权重，疗效显著。 关键词：阴火；气虚；心肝火旺；湿热 Investigation ZHANG Shao-liang WANG Chen-mei WANG Yan-hui （Department of TCM, Medical College of Xiamen University, Xiamen 361002, China） Abstract: “Yin fire” is one of the difficulty in TCM theories. With Key words: Yin fire; qi deficiency; hyperactivity of heart-liver fire; damp-heat 王彦晖教授师从中国百年百名中医临床家之一盛国荣教授，现任教育部中医药教学指导委员会委员、福建省中医药学会理事，享国务院政府特殊津贴，从事中医教学与临床三十余年，临床经验与心得颇丰。对于中医自古以来争议与难点较多的“阴火证”，王彦晖教授有着独到的理论经验与心得体会，在继承前人的基础上有所创新，做到了辨证精准，用药到位，每获奇效。笔者有幸跟诊学习，现对王教授诊疗阴火证的学术思想和治疗经验总结如下。 病因病机 阴火证起源于内经，“阴虚生内热者奈何？……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。”（《素问·调经论》）虽然原文中称为“阴虚生内热”，却并非后世所说的阴虚，实际上描述了元气大伤，内热产生的病机，被认为从此开启了阴火理论的先河。后世医家虽对虚劳发热有所阐述，如《金匮要略》中使用温补中焦的小建中汤治疗虚劳里急、手足烦热、咽干口燥等症，却无系统论述，也未确定“阴火”证名，直至金代才被李东垣在其著作中频繁提及，提出了甘温除大热之治法，并发明了经典的补中益气汤。但李东垣对阴火的定义不甚明朗，其在《脾胃论》、《内外伤辨惑论》等著作中多次提及阴火，但时而指心火，时而又指肾火、脾火、胃火、肝火、肺火、经脉之火、五志化火等，从而引起后世医家对阴火实质的争论。关于阴火，李东垣最著名的论述是：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”（《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》）。在此对阴火的论述中，脾胃虚弱，元气不足是必要前提，而阴火之火，主要与心火与相火有关。 王彦晖教授结合自身临床经验，提出了阴火证的两大类型：气虚并心肝火旺、气虚并湿热（以肝胆湿热为主）。 气虚的病因可以是先天禀赋不足，或后天失养，或者脏腑功能失调而致的生成不足。[1]在战乱的金代，民不聊生，温饱等基本生活需求无法满足，再加上劳役过度，导致脾胃亏虚成为极为普遍的证型。而现代人的气虚除了先天不足外，亦与缺乏运动的生活方式相关，城市中脑力劳动者多，很多人平时没有运动习惯，全身肌肉很少得到锻炼，脾主肌肉的功能退化，“思虑伤脾”，“久坐伤肉”，久坐不动的生活也是脾虚的原因之一。 心火的成因与七情失调有关：“喜怒忧恐，损耗元气，资助心火”，脾胃虚弱的情况下，心火亢而乘土，因此导致了一系列的气虚和上火症状。与金元时期的农耕社会相比，当今的生活方式有着巨大的变化，与不良生活方式伴随出现的新病因在临床上极其普遍，晚睡习惯已经和七情失调一样，成为心肝火旺的主要病因之一。[2]晚睡甚至熬夜的不良作息习惯在城市居民中十分常见，不规律的作息导致气机运行不畅，肝失条达，气郁化火；睡眠不足，神志亢奋，心火上炎。心主神智和肝主疏泄的功能都受人精神状态影响，临床上心肝火旺常同时出现。《丹溪心法》中说“气有余便是火”，对于气虚的人而言，本来不应有火，但其若作息不规律，则心肝火旺，即阴火产生。劳逸失调加上作息不规律的生活状态导致了肝郁脾虚证型的产生，而肝郁脾虚证被现代医家认为是亚健康状态的基础证候。[3]其中一部分气虚尤甚者，就可能进一步发展为阴火证候。 阴火证的另一种类型是气虚并湿热，而且以肝胆湿热为常见。肝气郁结，少阳枢机不利，肝木乘脾，脾土不达则痰涎内生，痰气互结于胆，导致肝胆湿热证。[4]气虚之人本脾胃运化能力较弱，痰气互结之后更加阻碍脾土运化，因此形成了绵延难愈的气虚并肝胆湿热之阴火证。李东垣在《内外伤辨惑论·卷上·辨寒热》中如此解释湿邪与阴火的关系：“是热也，非表伤寒邪，皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热”。说明了阴火证中气下陷，清阳不升，湿气内蕴，郁而化火上扰的情形。这一病机阐述与这类患者的舌脉象、症状表现高度一致：右手关脉沉且虚，代表脾虚中气下陷，左手脉浮代表肝胆火热上扰，舌苔厚腻代表湿热内阻。 辨证要点 阴火证的辨证离不开四诊合参，王教授非常重视舌脉象在辨证当中的权重。没有脾气虚就没有阴火证，因此阴火证必见右手关脉虚，舌质淡嫩。阴火之“火”须分清属于心肝火旺或肝胆湿热，这之间的区别主要在于有没有痰湿，而舌苔是反应人体痰湿情况的辨证关键。心肝火旺者可见左脉浮弦，舌边尖红，舌苔薄。阴火证属脾虚合湿热者，舌象与一般湿热证有所不同，一般湿热证为舌质红苔黄厚腻，阴火证的患者则可见舌质淡、苔厚腻（可黄或不甚黄）。而阴火证的湿热更多见肝胆湿热，因肝气不疏，气滞痰凝，郁而化热所成，必见左手脉弦，治宜清肝胆湿热，在祛湿热的同时注意清肝火。 症状方面，则凡气虚甚至中气下陷的症状，以及心肝火旺或湿热内阻的症状都可见，涵盖极广。可见疲乏气短，心悸失眠，急躁易怒，耳鸣目涩，潮热汗出，便秘或便溏，皮肤瘙痒痤疮，口舌生疮，脘腹胀痛，反复低热等。辨证的核心是舌脉象，在此基础上，根据不同的症状进行处方的加减。 治疗经验 在治疗方面，王彦晖教授在总结前人经验的基础上有着鲜明的个人特色。《脾胃论》中治疗阴火证的主要方剂是补中益气汤，而补中益气汤的核心在于补脾胃之气，核心药物是人参（现临床常用党参或太子参）、黄芪、陈皮。王教授擅长结合舌脉选择合适的药物和确定药物剂量：党参健脾益气，适合右脉虚，舌质淡，舌苔少的患者使用；太子参补气作用较温和，且有一定的补阴功效，适合舌苔较干，舌质不甚淡的患者。黄芪益气升提，适合右脉虚且沉，尤其适用于中气不足头晕的患者。补中益气汤原方剂量很少，黄芪、党参分别仅用五分，全方剂量换算过来也不超过10g。因金元战乱时期，百姓食不果腹，甚至在遭遇围城时数月极少进食，胃气极亏，不耐重药，因此用药如此轻灵，后世较少循此微薄药量。[5]王教授在参芪的剂量选择上主要根据右手脉虚的程度和病情的缓急，同时注重兼顾患者的脾胃运化能力，以求在患者能够消化的前提下达到最佳疗效。原方中使用陈皮健脾理气，以防补气之参芪滋腻碍胃，王教授认为陈皮适合舌苔腻，水分多者使用，寒湿重者尤宜，而舌苔干燥者应慎用。神曲也常用于健胃消食，适合夹有食滞的患者，根据舌苔的厚薄使用，舌苔厚者可用大量15-30g，舌苔薄用少量3-6g。白术健脾，但其对脉象的影响不如党参大，主要用于脾虚运化无力时，大剂量（25g以上）有养脾阴、润肠通便的功效，为脾虚大便难的必用药，便干而难用生白术，便溏而大便不畅用炒白术。 李东垣重气机升降在脾胃病中的重要性，他认为“清气在阴者，乃人之脾胃气衰，不能升发阳气，故用升麻、柴胡助辛甘之味，以引元气上升，不令飧泻也”。但王教授在临床细腻的辨证用药当中发现，对于阴火证中属于心肝火旺，即左脉浮弦，尤其是伴有失眠的患者，过分升提气机将导致其更加难以入睡，心肝之火更旺，从而影响疗效。对于阴火证辨证为气虚并心肝火旺的患者，王教授在补中益气汤的基础上，加上川楝子、黄芩、黄柏、龙胆草、栀子、泽泻、丹皮等清心肝火，脉象浮弦尤有睡眠困难的，加重镇安神之磁石、珍珠母、青礞石等。阴火证的患者由于中气下陷而白天嗜睡，又因心肝火旺而在晚上需要睡眠时难以入睡，王教授一向重视睡眠的重要性，前文提到睡眠不足是阴火证的病因之一，因此开补中益气汤的时候，要注意防止黄芪、柴胡升发太过，导致原本睡眠就不太好的患者更加难以入睡。为解决此问题，王教授采用了两个巧妙的方法，一是对于失眠不严重的患者，嘱其每日服药时间从一般的早晨和晚上，改为早晨和下午；其二，对于失眠严重的阴火证患者，王教授对其开具早晨和晚上不同的两张处方，早晨补中益气为主，晚上安神平肝为主，这样就避免了因补气药太过于提升导致患者难眠，使用药更为平衡，气机的升降更符合自然规律。 王彦晖教授擅长用温胆汤化痰利胆，清肝胆湿热，对于气虚并肝胆湿热的患者，常用补中益气汤合温胆汤，肝火旺者加金铃子散清肝，并常用茵陈、车前子、薏苡仁、泽泻、通草等清热利湿，见胃气和肝气上逆、大便不通者加厚朴、枳实，清热化湿药的使用的剂量主要参考舌苔的厚度。有时可见湿热严重，蔓延三焦的阴火证患者，常用补中益气汤合三仁汤。 常用药物选择方面，在补中益气汤的基础上，对于阴火发热者，常用青蒿30-50g退热；对于口舌生疮者，用升麻6-15g；对于中焦虚实夹杂、寒热错杂、升降失司胃脘胀痛者用姜半夏、黄芩、干姜辛开苦降；对于便秘者，可用大剂量白术通便，常开30g以上白术，佐少量枳实厚朴和适量炒莱菔子；皮肤瘙痒者，常用15-30g刺蒺藜祛风止痒；皮肤痤疮者，用20-30g蒲公英或金银花清热解毒，赤芍、皂角刺消肿。 医案举隅 例1：郑某，男，26岁，2013年5月26日初诊。患视神经炎，双眼肿痛、干涩、视力下降一月余。易疲劳，纳眠正常，大便偏稀。舌淡紫，尖红，苔浊腻厚，有裂纹。脉弦滑。王教授诊曰：肝开窍于目，患者目干涩肿痛症状突出，舌脉亦提示肝火上炎、湿浊内生，乃肝火携湿浊上炎，蒙蔽清窍。治以清肝明目，理气化湿。处方：川楝子6g，白芍15g，谷精草20g，夏枯草15g，炒白术12g，陈皮10g，姜半夏15g，丹皮12g，炙甘草6g，刺蒺藜10g，红花10g，马鞭草15g，车前子20g，赤芍25g。药后症状大减，在此处方上随症加减大约3周以后，患者肝火渐消，眼部症状减轻大半，舌苔由厚转薄，脉象从弦滑逐渐转虚，露出气虚阴火证的本质，遂改方以补中益气汤为主，佐以平肝化湿药：黄芪20g，党参6g，茯苓30g，陈皮15g，炒白术12g，甘草10g，车前子20g，刺蒺藜15g，珍珠母30g，姜半夏15g，茵陈20g，木贼10g。按阴火证治疗数周后眼痛消失。 例2：刘某，女，31岁，2013年9月12日初诊。流产之后自觉全身乏力，并伴低烧37°C，口粘，头昏，咽中异物感并欲呕，心烦胃胀，肩背酸重，大便易泄，入睡难并多梦易醒。舌淡紫，苔黄厚腻。脉细弱滑数。王教授诊曰：流产之后元气大伤，因脾失运化痰湿内生化热，形成了气虚并湿热的阴火证。治以补中益气，理气化湿。予补中益气汤加清热化湿药：黄芪15g，党参5g，茯苓30g，陈皮15g，姜半夏15g，青蒿30g，黄芩15g，枳壳5g，薏苡仁30g，车前子15g，升麻10g，合欢皮30g，丹皮15g，甘草6g，竹茹15g，磁石30g。患者服一剂药后即退热，诸症大减。 结语 综上，王彦晖教授将阴火证分为气虚合心肝火旺、气虚合湿热两类，在辨证中重视舌脉象的权重，在治疗上擅长根据舌脉选用药物和剂量，注意气机升降，兼顾患者的消化能力和睡眠问题，辨证用药细腻，疗效显著。 参考文献 [1] 印会河.中医基础理论（第五版）[M].上海：上海科学技术出版社，1985：111 [2] 王晨玫，张志枫，王彦晖.试论当代生活方式变化对中医病因学的影响[J].中医药通报，2014，13（2）：44-45 [3] 赵晖，陈家旭.从肝主疏泄理论探讨亚健康状态[J].上海中医药杂志，2009，43（2）：47-48 [4] 杨鹏，王彦晖. 温胆汤调畅气机的作用[J].中华中医药杂志，2012，27（3）：646-648 [5] 孔庆暄，王莉，张兴云.补中益气汤药物组成与剂量的历史沿革[J].江苏中医药，2014，46（2）：70-71 [*]通讯作者：王彦晖，福建省厦门市翔安区翔安南路厦门大学医学院中医系，邮编：361002，电话：0592-2183069，E-mail:2076110@126.com |
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来自： 昵称34530898 > 《于建春文献6.30》
