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01 临床病史 男性，41岁 主因 “间断上腹痛1年半”入院。患者一年半来反复出现上腹胀痛，曾服用“美沙拉嗪”治疗后症状缓解，停药后反复发作数次。8天前再次出现腹痛及水样便，每天7-8次。既往史无特殊。 查体 右侧腹部韧伴轻压痛，肠鸣音正常。 辅助检查 血常规：白细胞9.9×10^9/L↑，中性粒细胞百分比：78.1%↑，血红蛋白含量：100g/L↓，血小板计数：473×10^9/L↑。便潜血（+）。 02 影像检查 腹部增强CT冠状位重建图像见图1-3    03 解读 1. 病变累及范围为？ A. 空肠 B. 回肠 C. 结肠 D. 结肠+回肠 E. 结肠+空肠 答案：D 图1中升结肠管壁全层增厚并明显强化，管腔狭窄显示不清（箭）。图3所示除升结肠外，回肠远段亦可见管壁增厚并明显强化（弯箭）。故答案为D，病变累及结肠及回肠。 2. 图2中空箭头所指的含混杂气体密度影为？ A. 升结肠管腔 B. 升结肠憩室 C. 肠瘘及肠外脓肿 D. 肠壁气囊肿 E. 回肠管腔 答案：C 图2中空间头所示为较大的囊状混杂气体密度影，可见厚薄不均的囊壁。其内侧为肠壁增厚的升结肠，且两者间可见管状结构相连。故该囊性结构为肠外结构而非肠壁本身，符合肠瘘及肠外脓肿的形成。 3. 可能的诊断为？ A. 克罗恩病 B. 肠结核 C. 肠癌 D. 溃疡性结肠炎 E. 缺血性肠病 答案：A 图1、3所示升结肠、回肠多节段性肠壁增厚，管腔狭窄。图2所示瘘管及肠外脓肿形成。图3中可见肠系膜密度增高及肠系膜血管增多，呈“梳齿征”表现（箭头）。综合以上考虑，该疾病诊断为克罗恩病。 04 诊断 超声肠镜 升结肠肠腔狭窄，粘膜水肿，符合克罗恩病。 病理 粘膜慢性炎，间质多量淋巴细胞、浆细胞及散在中性粒细胞，嗜酸性粒细胞浸润，可见粘膜内淋巴滤泡。特殊染色结果：抗酸（-）。 05讨论 克罗恩病（Crohn Disease）是胃肠道慢性肉芽肿性炎症性疾病，有反复复发-缓解的倾向。该病可以发生于自口腔至肛门的消化道任何部位，常呈不连续多节段分布。小肠是最易受累的部位，其中以回肠末段为著；其次是结肠受累，结肠受累者中有50%病例合并小肠受累。 该病病因不明，通常认为与感染、肠道粘膜免疫系统异常、遗传、肠系膜血管异常、饮食以及精神因素有关。好发于北欧、北美及日本，高发年龄为15-25岁。病理特征可分为三个阶段。第一阶段为早期，该阶段仅肠粘膜受累，表现为轻度粘膜增厚以及口疮样溃疡。第二阶段为透壁阶段，表现为肠壁全层增厚。第三阶段为肠外受累阶段，即病变累及到周围肠系膜以及脏器。CT能够敏感地发现第二、三阶段病变。 克罗恩病的典型CT表现为：多节段性肠壁增厚并明显强化，肠壁增厚的程度通常为1-2cm，肠壁可能为均匀性增厚或分层状增厚（“靶征“），同时出现管腔狭窄。肠周表现为：肠瘘、脓肿、纤维脂肪浸润（受累肠段周围肠系膜呈模糊稍高密度影）、肠系膜血管增多（“梳齿征”）及淋巴结肿大等表现。 鉴别诊断包括： 1）肠癌：可表现为管壁增厚，管腔狭窄及明显强化，但多数呈单发病灶，好发于结肠，小肠癌罕见，且除肠周淋巴结肿大外，不具备克罗恩病的其他肠周表现。 2）肠结核：好发生于回盲部，和克罗恩病好发部位一致，亦可表现为肠壁增厚等表现。两者主要的鉴别点仍为上述克罗恩病的各种肠外表现。 3）溃疡型结肠炎：发病部位以直肠乙状结肠为主，呈连续倒灌性分布，瘘管、肠外脓肿等亦罕见。 总结 克罗恩病诊断关键点： 腹部增强CT对于克罗恩病的诊断具有很大优势，尤其是当病变累及肠壁全层及肠外结构时。典型的影像特征表现为：肠道多段受累、管壁增厚、管腔狭窄、肠系膜纤维脂肪浸润、肠系膜血管增多及淋巴结肿大，瘘管及脓肿是克罗恩病较有特征性的影像表现。  作者简介：程瑾，北京大学人民医院 放射科，副主任医师，医学博士。中国医师学会外科医师分会MDT专委会中青年委员。主要研究方向为胃肠道肿瘤影像。以第一作者发表SCI论文5篇，中文核心期刊论文十余篇，多次主持完成院级科学发展基金项目，并参与完成多项国家及省部级科研基金项目。 |
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