【入路】3D手术入路-幕下小脑上入路解剖图集-step by step

神外小白 2016-10-05

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Verdú Martinez I; Sivakanthan S; Abarca Olivas J. et.al

简介

松果体及其周围结构目前仍是神经外科手术难度较大的区域。该区域的入路主要有以下3种：幕下小脑上入路,小脑上联合小脑幕上下入路和 Poppen入路. 本文主要介绍幕下小脑上入路的正中和正中旁变异入路。

Part I: 正中幕下小脑上入路

Step 0: 体位

一般推荐使用坐位，因为坐位时重力作用在术中可以起到对小脑的牵拉作用，并且减少静脉出血淤积在术区。该体位有空气栓塞的风险，可以通过采取相应的防护措施降低风险。该入路的其他体位还有俯卧位和侧卧位。本文中所有图片均为坐位拍摄。

Step 1: 皮肤正中切口 (白线) 由枕外隆突 (*号)上1-2cm延伸至C1-C2水平。也可以采用倒U形切口。横窦的理论走行轨迹由蓝线表示。

Step 2: 开颅

Step 2a: 骨性标志枕下肌群用牵开器向两侧固定暴露枕骨。暴露区的最大横径应该在横窦水平。务必识别骨性标志以进行开颅：枕外隆凸(*号), 上项线 (SNL) 以及下项线 (INL).

Step 2b: 钻孔开瓣开颅术优于去骨瓣术，因为前者更快而且似乎可以减轻术后不适。在窦汇正上方和两侧横窦外侧进行钻孔，无需打开枕骨大孔。

Step 3: 硬膜

Step 3a: 硬膜窦

开颅的主要目的是在不损伤窦汇(T)、上矢状窦(SSS)下部、枕窦(OS)以及两侧横窦(TS)的情况下暴露术野。硬膜窦的轨迹已画出。

Step 3b: 切开硬膜硬膜以柔和曲线切口从横窦暴露的最外侧延伸至对侧的对应点。切口应该从两侧向下延伸至中线，这样正中静脉窦可以先结扎，局部小脑镰可以分离。

Step 4: 小脑

Step 4a: 枕面

硬膜打开后，可以看到桥静脉。两侧枕面的下蚓静脉 (IVv)和半球下静脉 (IHv)上升行至横窦下方，流入幕窦。这些静脉均应灼烧、分离，从而将小脑与天幕分开。

Step 4b: 天幕面及其静脉关系

采用幕下小脑上入路进入松果体区时，可能需要离断很多汇入天幕窦和窦汇的桥静脉，包括一些半球上、下静脉，上、下蚓静脉，以及小脑中脑裂静脉。为了打开四叠体区和小脑幕切迹，常要牺牲这些静脉，但并不会造成不利影响。后组的上蚓静脉(SVV)和半球上静脉(SVV)起自天幕面后部，然后下降流入幕窦。

引流天幕面血流的半球上静脉 (SHV)，被划归为流入Galen静脉系统的前组，而后组桥静脉则流入幕窦。TT: 天幕; C: 小脑; SVV: 上蚓静脉.

SVV: 上蚓静脉; TT: 天幕.

在显微镜下面，覆盖在四叠体区的蛛网膜(*)大幅打开。当有肿瘤存在时，这层蛛网膜通常变厚并且不透明。

Step 5: 松果体区及其神经血管组成

打开四叠体区的蛛网膜后，可以更进一步的确定该区域以及直窦头端静脉和外侧的Rosenthal 静脉的汇合处。由于小脑幕切迹和上蚓部，术野变得非常有限。虽然同侧的SCAs和内侧的脉络膜后动脉清晰可见，但PCAs却看不到（除P3段）。静脉复合体可以轻轻移位暴露胼胝体的下部，松果体，和上丘，但上丘水平以下区域就看不到了。通过松果体和大脑内静脉之间的空隙，深部的三脑室后部很容易辨识。手术区的外侧缘为丘脑枕。

静脉复合体上面观。 Gv: Galenic静脉; Iov: 枕内静脉; P: 丘脑枕; Sp: 胼胝体压部; TT: 天幕

Bv: 基底静脉; Gv: Galen静脉; Iov: 枕内静脉.

Bv: 基底静脉; Gv: Galen静脉; IOv: 枕内静脉; P: 丘脑枕; PCv: 中央前静脉; Sp: 胼胝体压部; Spv: 胼胝体压部静脉。

枕内静脉止于松果体区静脉复合体。解剖学和影像学研究表明该血管主要汇入Galen静脉（右）和基底静脉（左）。

Bv: 基底静脉; Gv: Galen静脉; Icv: 大脑内静脉; PCv: 中央前静脉; Pg: 松果体.

PCv: 中央前静脉; Pg: 松果体; Sc: 上丘.

PCv: 中央前静脉; MPCa: 脉络膜后内动脉.

Bv: 基底静脉; Gv: Galen静脉; Icv: 大脑内静脉; Iov: 枕内静脉; P: 丘脑枕; Sp: 胼胝体压部.

Bv:基底静脉; Gv: Galen静脉; ICV: 大脑内静脉; IOv: 枕内静脉; MPCa: 脉络膜后内动脉; PCv: 中央前静脉; Pg: 松果体; Sp: 胼胝体压部; Spv: 胼胝体压部静脉.