|
（207~255） 承气汤 阳明病承气汤很容易理解与运用，没有什么疑难。承气汤类都是以阳明腹实为主症，但轻重不同，发热不同。在使用承气汤类方时，一定要恶寒症罢。 1、调胃承气汤 有热轻微，有积食，但不硬。 2、小承气汤 无热，有积食，燥屎已硬。但热不盛，或仅仅微热。 3、大承气汤 大热，大实。很急迫的样子。原文中对这种现象有很多的描述。 以急迫为主要原则。 4、 桃核承气汤 少腹淤血且有调胃承气汤的发热轻微，积食症。其症状为其人如狂或发狂等精神状态。 以下为原文： 七〇、发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。 解读： 发汗后，患者出现的两种情况： 1、“恶寒者，虚故也”，恶寒是太阳病未解，当然虚了——被汗了而太阳病症没有解除吗；此时为太阳阳明合病。应先治疗太阳病。 2、“不恶寒但恶热”，在这种状态下，才到阳明病状态；没有大实，故调胃承气汤与之。 九四、太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解;但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜谓胃承气汤。 解读： 患者患太阳病，汗后太阳病未解，可能有三种情况： 1、“脉阴阳俱停”就是汗后，患者的脉象没有变化，则会出现“先振栗，汗出而解”的情况；即患者的太阳病症状在“振栗”后自愈。 2、“但阳脉微”就是患者仅仅有“阳脉微”这个脉象，这个脉象属太阳病。故用发汗。 3、“但阴脉微，下之而解” 就是患者仅仅有“阴脉微”这个脉象，这个脉象属阳阳病，说明“阴脉微”是阳明病里实症，故用下法。 本条以脉定症，对脉理解不深，无法解释。 一〇五、伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。 解读： 患者的伤寒病经过13天左右的治疗，可能出现三种情况的对策： 2、第二段到“非其治也”，指出如果出现了“若小便利者，大便当硬，而反下利”的情况是误治，是误用了丸药导致的结果。 3、第三段是调胃承气汤症的适应症：内实，但无大热。 一二三、太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤；若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。 解读： 患者的伤寒病经过十余天的治疗，其中也用过攻下的药；出现了“心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦”的症状： 1、如果患者被用过吐下药且“极吐下”的话。可用调胃承气汤试一试。 2、“若不尔者，不可与”。如果用调胃承气后没有效果，不能继续用“调胃承气汤”，说明先前的判断有试探的性质。 3、“但欲呕，胸中痛，微溏者”，明确提出不是柴胡症，应该是结胸症。 这段论述讲了误下可能导致结胸症。 二〇七、阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。 解读： 此为“正阳阳明”，仅仅有“心烦”的症状，可用“调胃承气汤”试试。 二〇八、阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也；手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令致大泄下。 解读： 本条为大小承气汤的使用说明书。很好读懂，恶寒是太阳证的必要条件。所以，见恶寒症，就不能攻下。也是阳明病的原则——“太阳阳明合病”的，必先解外。 二〇九、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。 解读： 二一二、伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死；微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。 解读： 伤寒，就是感冒了，到了“日晡所发潮热，不恶寒”阶段就是应大承气汤的适应症，必须用大承气汤了。如果不用的话，会出现严重的情况，如原文；且会出现死症。 原文很容易懂。 二一三、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。 解读： 为什么用小承气汤？因汗多，没有大热大实。故用小承气。 二一四、阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。 解读：治疗原则。原文很好读懂。 为什么提出“为难治”呢？临床两次使用承气汤，而患者的症状如故“明日又不大便”，可知患者没有里实症。不能使用承气汤类。 二一五、阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。 解读： 治疗原则。原文很好读懂。 二一七、汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。 解读： 此“过经”乃是“太阳病”症状消失的意思。 用大承气汤还得慎重。 二二〇、二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。 解读：此为大承气汤的正治。 二三八、阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。 二三九、病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。 二四〇、病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。 二四一、大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。 二四二、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。 解读： 以上几条集中讲述了大承气汤的使用。没有疑难。 二四八、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。 解读： “蒸蒸发热”一症讲明了患者已经从太阳病转为阳明病了，故原文道“属胃也”。所以与调胃承气汤。 二四九、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 解读： 患者得伤寒病，吐后，说明患者由里实症，但吐后，还遗留有“腹胀满”症，其他症状没有，说明患者属阳性病。于是以“调胃承气汤”。 二五〇、太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。 解读：本条的症状是“微烦，小便数，大便因硬”，是小承气汤的主治。 二五一、得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。 解读： 本条叙述了三承气汤联合运用。最后才用大承气汤，说明大承气汤的运用很谨慎。没有大热大实症，不用大承气汤； 二五二、伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之。宜大承气汤。 二五三、阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。 二五四、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。 二五五、腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 解读： 以上几条集中叙述了大承气汤的使用，“急下之”说明一旦出现大承气汤症，一定不要迟疑。 二五六、阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也。当下之，宜大承气汤。 解读： 1、“必下利”应该是患者有“下利”的症状，由于没有发大热的症状，故称其为“阳明少阳合病”。 2、“其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也”这段是讲脉的。我的理解，“脉的负者，失也”的意思脉症不相符，有阳明症，却没有热像； 3、“脉滑而数者”推导出患者的“有宿食”。故宜大承气汤。 以脉来推测，不好理解。 一〇六、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 解读： 1、第一段为“热结膀胱，其人如狂”症的治法——血下者愈。 2、下法的前提是“当先解其外”，就是没有了太阳病症。 3、只有阳明病症，且少腹急结者的，用桃核承气汤。 总之，就是阳明病，里实且有“其人如狂”症。用桃核承气汤方。 桃核承气汤方：比调胃承气汤多了核桃与桂枝。 毛延升 2016-11-21 |
|
|
