维生素D与成年人骨骼健康应用指南解读

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背景

维生素Ｄ对人体健康产生广泛作用，维生素Ｄ缺乏症（Vitamin D deficiency）可能会导致骨质疏松症进展、跌倒和骨折。

同时，在西方国家出现了不一致的维生素Ｄ标准和实践方案。鉴于此，中国老年学会骨质疏松委员会相关专业人员，制定了《维生素Ｄ与成年人骨骼健康应用指南》。

该指南适用于成年人骨骼疾病，或有骨病风险患者的维生素Ｄ缺乏症管理。

该指南不针对儿童期、妊娠期、以及患有严重或终末期慢性肾脏病（4~5期）的人群。

维生素D对骨骼健康的作用

维生素Ｄ对肌肉骨骼健康至关重要，因为它促进肠道钙吸收，使新形成的骨样组织矿化，并在肌肉功能中起重要作用。

维生素Ｄ缺乏症的主要表现在成人为软骨病，在儿童为佝偻病；不太严重的维生素Ｄ缺乏症，有时称为维生素Ｄ不足，可能会导致中老年继发性甲状旁腺功能亢进症、骨质流失、肌肉无力、跌倒和脆性骨折等。

血清维生素Ｄ状态受年龄、性别、遗传和种族、肤色、地域、季节、饮食营养、文化背景、生活方式和疾病状况等影响。

中国是一个幅员辽阔的多民族国家，不同地区和人群的维生素Ｄ状况有很大差异；同时，维生素Ｄ缺乏症在人群中普遍存在，老年人和孕妇、日光暴露不足或缺乏的人群是维生素Ｄ缺乏症高危人群。

中国成年人群维生素D参考值

建议中国健康执业人员观点：  

①血清25OHD ＜30nmol/L（2.5nmol/L=1ng/ml）为维生素Ｄ缺乏；   

②血清25OHD 30~49.9nmol/L，为维生素D不足；

③血清25OHD ≥50 nmol/L，为维生素Ｄ足够。

由于在临床中对于普通个体的维生素Ｄ实际需求量并不清楚，为了保证个体的维生素Ｄ状况足够或潜在益处，医生也可建议使个体的维生素Ｄ达“适宜”状态，血清25OHD可能需50~75nmol/L或更高。

评估维生素D状态

25OHD在循环中浓度为nmol/L级单位，1,25(OH)2D在循环中浓度为pmol/L级单位。测量25OHD是反映体内由阳光紫外线曝露和膳食来源的维生素Ｄ储备的最好指标。

评估25OHD的主要方法是免疫分析法，同时还有高效液相色谱法、串联质谱法等。专业人员应该知道所使用维生素Ｄ检查方法的变异范围，能否检测出25OHD3 、25OHD2 或25OHD异构体等。

血钙、甲状旁腺素(PTH)和AKP异常时，通常在维生素Ｄ缺乏症的后期才表现出来。

维生素D检测对象

• 软骨病和骨质疏松症患者

• 特殊治疗之前，需矫正维生素Ｄ缺乏的骨病患者

• 具有肌肉骨骼症状，疑诊为维生素Ｄ缺乏症的患者

• 具有维生素Ｄ缺乏症高危因素的无症状个体：

  ①所有孕妇和哺乳妇女，尤其是青少年和年轻妇女；  

  ②65岁及以上老年人；  

  ③日光暴露不足或缺乏的人群；  

  ④肤色较深人群。

• 不推荐无症状健康人群普遍进行维生素Ｄ筛查。
  

维生素D缺乏症治疗对象

维生素Ｄ缺乏症治疗，应该根据患者特征、病情状况，同时结合维生素Ｄ制剂和剂型、维生素Ｄ检测、以及季节等因素，综合考虑治疗方案。

应该进行相关评估和检测，应用容易得到的维生素Ｄ 制剂配方，具有良好患者治疗依从性，并作为一种慢性疾病根据实际需要进行监测。

基于目前研究，首选维生素Ｄ3作为维生素Ｄ制剂治疗维生素Ｄ缺乏症。由于维生素Ｄ的动物或植物来源，或制剂中使用明胶，当考虑到文化、饮食或宗教原因而不能应用维生素Ｄ3时，应该应用维生素Ｄ2 。

优先推荐口服补充，然后再考虑胃肠外途径。

推荐治疗方法为固定负荷剂量和维持治疗的方法。

替代治疗方案包括负荷量阶段和维持阶段。负荷量阶段为高剂量的维生素Ｄ3（或Ｄ2）达几周，然后进入维持阶段。维持阶段可根据单个患者的需要，选择每日补充，或较不频繁的“补足”。

可能有部分患者无法维持足够的维生素Ｄ水平，因此，他们可能需在专业医师的指导下，提供更为积极的替代或维持方案。

由于维生素Ｄ遗传代谢异常，或合并疾病如慢性肾病、肉芽肿形成或甲状旁腺功能亢进症等原因，可能有患者对维生素Ｄ治疗的敏感性增加。需明确此类患者，并可能需降低后续剂量。

当需要快速矫正维生素Ｄ缺乏，如患者有疾病症状、或准备开始高效抗吸收药物治疗（唑来膦酸 或狄诺塞麦Denosumab），推荐治疗方案是在固定负荷剂量的基础上，随后规则维持治疗。

维生素Ｄ缺乏症的矫正非紧迫时，或当补充维生素Ｄ 同时口服抗骨吸收药物，或许可以进行维持治疗方案，而无需使用负荷剂量。

提倡摄入足量膳食钙，并鼓励患者和医师使用“钙计算器”（如http://www.rheum.med./calcium-calculator.php）。如发现骨质疏松症患者未能可靠或规则地摄入钙（至少700mg/d），推荐钙剂补充，或钙剂和维生素Ｄ联合补充。

下面给药方法已证明无效，或无效和中毒的风险增加， 因此不推荐：

① 应用单次超剂量（300000IU或更高）使患者快速达到负荷量的方法；  

②采用肌肉注射或口服维生素Ｄ的年储备给药方法；  

③使用活性维生素Ｄ制剂（骨化三醇和阿法骨化醇）

治疗方案举例

维生素Ｄ缺乏症治疗负荷量：达到总量约300000IU，可以每周或每日分开给予。如：

①50000IU胶囊， 每周1次， 连续共6周（300000IU）。

②20000IU胶囊， 每周2次， 连续共7周（280000IU）。

③800IU胶囊，每日5次，连续共10周（280000IU）。

注意：①维生素Ｄ和食物一起服用，可以帮助吸收；②负荷量方案中的维生素Ｄ不应来源于钙/维生素Ｄ的组合，这可导致钙剂量过高。

维持方案可以在负荷量补足后1个月开始给予。

维持剂量为每日800～20000IU（偶尔可达每日40000IU）；可以每日给予，或间隔给予较高剂量，但总维持量相同。

疗效监测

• 监测主要目的在于观察维生素Ｄ治疗效果，同时发现在治疗中显露出的亚临床原发性甲状旁腺功能亢进症患者。

• 持续治疗至少3个月后进行维生素Ｄ检测，部分患者可能需6个月。

• 一般不需常规监测血清25OHD ，但患者有维生素Ｄ缺乏症状、吸收不良、怀疑用药效果不佳等， 可能需常规监测血清25OHD。

• 在最后用足负荷量的1个月；或开始维生素Ｄ补充后，原发性甲状旁腺功能亢进症显露，此时需检测校正血清钙。

维生素D中毒

• 当维生素Ｄ持续到达高水平，如25OHD＞150nmol/L（＞60ng/ml），有可能出现潜在副作用；持续血清25OHD＞500nmol/L（＞200ng/ml）可认为是潜在维生素Ｄ中毒 。

• 除非维生素Ｄ剂量非常高，维生素Ｄ中毒罕见。

• 不适当大剂量治疗或意外过量可导致维生素Ｄ中毒。

• 补充维生素Ｄ低于10000IU/d，常不导致中毒。

• 维生素Ｄ中毒可引起非特异性症状，如食欲不振、体重减轻、多尿、心律失常等；同时，明显症状包括因慢性持续血钙水平升高导致血管和组织钙化，影响心脏、血管和肾脏。高钙尿症和肾结石的症状一般不严重。

• 很少有证据关于维生素Ｄ治疗导致其它其他不良反应（死亡、癌症），但当治疗目的是为了矫正维生素Ｄ缺乏症时，可不必考虑此副作用。

维生素D缺乏症预防

• 人体维生素Ｄ来源包括阳光照射皮肤合成、食物和补充添加。

• 在通常情况下，皮肤受Ｂ簇紫外线（ultravioletB：波长290~315nm）照射合成维生素Ｄ是最主要来源（占80％~90％或更多）。

• 缺乏户外活动、防晒霜或服装等遮盖阳光接触是影响皮肤维生素Ｄ合成的重要因素。皮肤日光曝露是人类天然预备的最有效维生素Ｄ来源；阳光照射皮肤合成维生素Ｄ量受多因素影响，如曝露时间、曝露时间长短和面积、季节、纬度、年龄、性别、皮肤颜色等。

• 如果个体很少曝露日光，应该从食物和添加剂中获得足量维生素Ｄ，进行维生素Ｄ添加补充。

• 含维生素Ｄ的天然食物很少。

• 中国营养学会制定的65岁及以上老年人的维生素Ｄ推荐摄入量为600IU/d。维生素Ｄ缺乏症高危人群可能需更高剂量 。

维生素Ｄ与成年人骨骼健康临床决策图