显微血管外科发展史及血管吻合技术

显微血管外科发展史

        血管外科由Carrel(1902)所创始，直至1960年Jacobson成功地将显微外科技术应用于血管吻合实验以后，直径1mm左右的血管吻合才成为可能。1962年5月美国Malt和Mc Khann接活了一位12岁男孩完全离断的上臂，成为世界上第一例断肢再植临床成功的病例（1964年报道）。1963年陈中伟和钱允庆等接活了我国第一例完全离断的前臂，并在世界上首先报道。之后，以小血管吻合为主要内容的血管损伤修复、断肢再植、断指再植、游离组织移植等方面有了惊人的发展，更加丰富了手外科的内容。近50年来的实验及临床研究，更加证实了损伤血管修复的重要性。不仅是断肢再植，而且前臂部桡、尺动脉的损伤修复均对手功能的恢复起着非常重要的作用。桡动脉和尺动脉修复后，肢体可恢复良好的血运，防止手部肿胀和挛缩，促进神经再生、肌腱及骨折愈合，有利于手功能的恢复。手指损伤合并血运障碍时，若不重建血运，则伤指往往不能挽救。因此对手外科医生来说，血管外科及显微外科是必须掌握的技术。

血管吻合技术

器械及材料

       血管吻合有手法吻合、器械吻合、套管吻合及粘合吻合等方法。上肢血管与腹部血管不同，多为中、小型血管，一般采用手法缝合方法。这不需要高价器械，而只需要经练习后谁都可掌握的血管吻合的基本技术。显微血管外科指的是直径3 mm以下的血管吻合，尤其是直径0.3~1 mm的血管吻合只能用手法缝合。

       应准备必要的显微外科器械，如显微镊子、显微持针器、显微剪刀、显微血管夹、是必不可少的器械（如图）。有时使用血管合拢器(adjustable vise)。目前在国内常用的是由恩师黄恭康教授设计改制的成套显微器械。

       缝合线要准备特制显微缝合线，其型号有6-0~12-0多种，根据血管的粗细而选用适当的型号。一般指部血管吻合用11-0、12-0缝合线，前臂部血管吻合用10-0缝合线。

      目前国内市场上销售的双目双人手术显微镜品种较多，有各种挡次的国产及进口产品，可根据医院条件而适当选用。较粗的血管吻合时可用双目手术放大镜。

血管吻合

血管端端缝合

阻断血流  首先用血管合拢器分别夹住两端血管由断端5~7mm处，以阻断血流，但不一定都需要用血管合拢器，如断指再植时其手术视野很小，放置合拢器很不方便，一般用单侧血管夹阻断血流，多个手指再植时常在止血带控制下行流水式操作。

修剪血管断端  用剪刀剪断血管两断端，然后用肝素盐水溶液(肝素20～30单位／ml)冲净断端管腔内血液和凝血块，此时需要用钝头的冲洗针头，每次将4号试敏用细注射针头剪除末端并磨钝其残端后用于冲洗针头。再用镊子夹起部分血管外膜周围组织，向断端方向牵拉后剪除，要仔细修剪离断端2～3 mm范围内的全部外膜周围组织，以防进入管腔内成为血栓形成的原因。

然后用合拢器或靠助手的帮助合拢血管断端进行血管缝合。其缝合方法有二定点法和三定点法，一般采用二定点缝合法。

二定点缝合法  在吻合口0°和180°的部位各缝一针，以此作为牵引线，然后在二针之间前后壁各加数针。根据血管断端的游离长度及术者的习惯，将第一针（0°点）可设在不同的部位。笔者一般在钟面的12点或6点部位缝合第一针，血管断端游离较长者在12点处，而血管断端较短者在6点处。

三定点缝合法  直径0.5~1.0mm的血小管吻合时，为了防止缝针穿过对侧壁，可采用不对称二定点缝合法(asymmetric biangulation)又称三定点缝台法。

针距与边距  根据血管口径、管壁厚度及局部血压而定。针距和边距一定要均匀、对称。根据血管直径的粗细适当调节缝针数，指动脉一般缝4针即可，针距不均时可追加1~2针。一般边距相当于管壁厚度的2倍。血管张力较大或静脉缝合时，将第一、二针的边距可调稍大一些。进针、出针及打结  左手持显微镊子，右手持持针器，将镊子尖插入管腔内少许，用针尖将血管外膜组织推向断端远侧选择适当部位血管壁垂直进针，然后用镊子夹起对侧血管外膜使管壁外翻，由内向外进针，此时用镊子尖项住血管外壁，针穿透管壁后夹住针尖，顺应缝针弧度拉出，用持针器和镊子夹起缝线稍向上提起后打结，谨防吻合口内翻。一般情况下，只要边距对称，操作无误，则很少发生吻合口外翻现象。以同样的方法缝合第二针和前壁各针。缝合前壁后翻转血管合拢器或肋手牵拉牵引线将血管翻转过去而缝合后壁，剪短所有缝合线。放松血管夹后，轻度出血以湿纱布压迫少许即可止血，如漏血较多，应补加缝针。静脉管壁薄，其缝合操作较动脉困难。

不同管径血管吻合法

血管管径相差较小时，先将显微镊子或微型止血钳伸入较细的血管管腔内，轻柔扩张管口，然后以间断缝合法吻合血管。血管管径相差较大时，一般采用先斜面剪断较细侧血管，相对扩大管口后吻合的方法。此时，不可有任何张力，否则，因不同侧面的张力不均而易发生血管痉挛。

不同针距褥式缝合法  这是笔者常用的方法，即先在0°和180°的部位各作一间断缝合，然后在这二针之间前壁和后壁各作一不同针距褥式缝合，在管径细侧使针距尽量小一些，而在较粗侧使针距适当大一些，打结后起到缝缩粗血管管口的作用。

                不同管径血管不同针距褥式缝合法

术后处理

       血管吻合后，各种因素可诱发血管痉挛和血栓形成，如体位、低温、疼痛、低血容量、感染等，应重视术后治疗。

①对卧床休息约一周，抬高患肢略高于心脏水平。

②室温保持在22~25℃，伤肢用厚棉垫包裹，可用局部灯烤。如果是断指再植病人，可将患手置于腹部，以贴身保暖。此法是笔者常用的方法，肢位舒适，局部温度恒定，保温效果较好。

③充分补充血容量，鼓励患者尽快恢复正常饮食。血容量不足是血管痉挛和继发性血栓形成的主要原因之一，应予以足够的重视。术后3日以后出现的动脉危象多属血管痉挛，多由血容量不足所致。

④ 应用抗菌素预防感染：一般选用广谱抗菌素。

⑤ 抗痉挛药物：可用罂粟碱30~60mg，2~3次/日，必要时，每6小时肌肉注射一次。也可用妥拉苏林25mg，2~3次/日，必要时每6小时肌肉注射一次。

⑥ 抗凝药物：低分子右旋糖酐有改善微循环、预防血栓形成的作用，每日可用500~1000 ml。

血管挫伤较重的断指再植术后，有人主张全身肝素化治疗，每日1000~2000单位/kg/日，分每隔4~6小时肌肉注射一次，或加入5％葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐中静脉内滴注。肝素的效果因人而异，将疑血时间调节为20分钟左右为宜。

笔者认为，全身肝素化易引起局部和全身其他部位出血，不主张全身肝素化，必要时小剂量应用，一支12500单位的1/2~1/4量加入1000ml低分子右旋糖酐中静脉滴注，开始速度稍快，注入约200ml以后缓慢滴注，维持24小时，2~3日后停药。亦可使用口服抗凝剂，如阿斯匹林、潘生丁等。术后血栓形成多出现在1~2日内，抗凝药物应用一周则足够。

    ⑦ 血栓溶解剂：有时应用尿激酶或纤维蛋白溶解酶静脉内滴注。笔者很少采用。

    ⑧ 密切观察局部血液循环：观察皮肤颜色、毛细血管充盈反应、皮温及肿胀情况等，及时发现血管危象，及时处理。

本文部分内容出自李炳万教授的“李炳万实用手外科学”。感谢李教授生前对我们孜孜不倦的教诲，我们会想念您的。好人一生平安，祝您一路走好！

——吉林市人民医院手足显微外科 葛晓峰