多发骨髓瘤与多发骨转移瘤的影像诊断与鉴别诊断

关键词 多发骨髓瘤多发转移瘤影像学鉴别诊断
　　多发性骨髓瘤（MM）与多发骨转移瘤均是严重威胁人类健康的恶性疾病。多发骨髓瘤为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病，近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。为了提高多发骨髓瘤与多发骨转移瘤的诊断水平，本文从影像学（包括X线、CT、MRI、ECT）和临床的角度对二者进行了详细的对比分析，以提高对这两种恶性肿瘤的诊断水平。
　　首先从影像学诊断的角度进行对比分析
　　多发骨髓瘤好发于富含红骨髓的部位，如颅骨、脊椎、肋骨等。而骨转移瘤全身皆可发生，但以骨盆、脊柱、颅骨和肋骨最多见。影像学方面的检查主要是骨骼的普通X线片、CT及核素骨扫描及MR检查。
　　X线平片：MM常有广泛的骨质疏松、多发骨质破坏，生长迅速者破坏区如穿凿状、鼠咬状，无硬化边及骨膜反应，生长缓慢者破坏区呈蜂窝状、伴有骨膨胀[1]。骨转移瘤X线表现可分为溶骨型、成骨型和混合型。以溶骨型多见，骨质骨破坏边界较模糊且形态不规则。多伴成骨形成，溶骨性缺损周围有骨密度增加，且血清碱性磷酸酶明显升高。有原发病灶存在[2]。MM骨破坏数量较多，范围较广，大小相近，而骨转移瘤则相对稀少，大小不一，差别悬殊，当下颌骨发生破坏时，应当首先考虑MM。
　　CT：MM典型表现为松质骨内弥漫分布的边缘清楚的骨性破坏区，呈圆形及类圆型病灶，病灶边缘大多清楚，即穿凿状的骨破坏，大小多在0.5～1.5cm范围，而无明显骨膜反应，常见软组织肿块，脊柱常可见病理性骨折，胸骨、肋骨破坏常呈膨胀性，膨胀程度可非常明显，病变部位骨小梁消失，为密度均匀边缘清楚的软组织密度灶替代，对邻近软组织为压迫性改变。骨转移瘤是浸润性生长，以溶骨性骨质破坏最为常见，病灶边缘多不清楚，大小差别可很大，常可见到骨质广泛破坏。溶骨性骨转移瘤膨胀程度轻微，对周围骨及软组织呈浸润性改变，于病变范围内见不规则的斑点状高密度的残留骨或肿瘤骨。
　　MRI表现：X线平片及CT对骨破坏之前的改变不能显示，MR对检出病变、确定范围非常敏感。MRI是目前唯一能够直观、清晰地显示骨髓形态结构的检查方法。骨髓瘤的骨破坏或骨髓浸润区在T1WI上呈边界清楚的低信号，多位于中轴骨与四肢骨近端。病变弥漫时，为多发散在低信号，分布于高信号的骨髓背景内，呈特征性的椒盐状改变，T2WI上呈高信号，STIR序列由于脂肪信号被抑制，病灶高信号较T2WI更明显。大多数转移瘤也表现为长T1、长T2信号，但转移瘤的MRI表现呈更粗大颗粒状或块状均匀异常信号。T1WI标准的SE序列因显示正常黄骨髓为高信号，而病变通常由于水含量增多于T1WI呈低信号，二者有明显对比，此点在转移瘤中尤为突出。而MM由于广泛骨髓浸润，其正常黄骨髓残留较少，因而缺乏对比。MM局灶型骨破坏大多呈圆形及类圆形，大小多在0.5～3.0cm范围内，并在T2WI呈现中央等信号，病灶周围低信号环绕，压脂像对局灶性病灶显示较为清晰。转移瘤病灶周围骨小梁破坏时部分黏液和其他细胞结构充填所致含水量较多，在T2WI上转移灶周围常有一条状高信号环包绕（晕征），它的出现常高度提示转移瘤。
　　ECT：骨显像的高度敏感性，使其在寻找恶性肿瘤骨转移方面具有独特而重要的诊断价值。目前已列为临床首选的检查方法，成为核医学诊断的优势之一。但是其特异性不高，在与其他病变进行鉴别时仍需结合临床及其他检查结果。核医学的骨髓显像不仅能直接显示全身骨髓的分布，而且能显示身体各部位骨髓造血功能的变化，是研究骨髓功能和诊治造血系统疾病的重要辅助手段，比骨显像的灵敏度更高。
　　其次，从临床病例及实验室检查的方面来分析
　　MM是一种起源于骨髓浆细胞的恶性克隆性细胞肿瘤，通常引起单克隆免疫球蛋白的大量过度生成。多发性骨髓瘤为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于中老年，但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。多发骨髓瘤的病因尚不明确，近年研究发现C—myc基因重组，部分有高水平的Hras基因蛋白质产物，可能与本病发生有关。多发骨髓瘤约占骨恶性肿瘤的6%，好发于40岁以上，男女比例约2：1，临床表现复杂，在骨骼系统表现为全身骨骼疼痛、软组织肿块及病理性骨折。骨转移瘤是骨外其他器官、组织的恶性肿瘤。骨骼是最容易发生转移的器官。乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌及甲状腺癌最容易发生骨转移。肿瘤发生骨转移的途径主要是血行转移。骨转移瘤多见于老年人，以51～60岁居多，男女发生率因原发肿瘤的类型而异，但总体而言，多数报告以男性为多。骨转移瘤的临床表现主要是疼痛，常在夜间加重。其次骨转移瘤患者还可出现病理性骨折肋骨骨折和椎体塌陷，最终导致椎体高度减少，脊柱后凸和一定程度的肺限制性疾病。
　　实验室检查多发骨髓瘤的标志是在血清或尿液中发现由异常浆细胞产生的单克隆蛋白—M蛋白。75%患者血清蛋白电泳可见一染色深而密集、单峰突起的M蛋白。使用免疫固定及免疫电泳等更为敏感的技术，99%患者的血清或尿液中可以发现M蛋白。对于疑似患者，除骨骼的影像学检查外，骨髓穿刺活检也是必不可少的。骨转移瘤：溶骨性转移时，可以发现血钙升高，然而这并非特异性的，因为肺鳞状细胞癌、乳腺和肾脏腺癌和一些血液系统恶性肿瘤（尤其是多发骨髓瘤和淋巴瘤）也都可以有此异常[3]；当发生成骨性转移时，血清碱性磷酸酶升高；前列腺癌骨转移时，酸性磷酸酶升高。
　　综上所述，MM与转移瘤在临床表现及影像学表现上虽有相近之处，但二者之间仍有一定区别。通过仔细观察、鉴别影像表现，结合临床信息及实验室检查，从而提高诊断的准确率，更好的为患者解除痛苦。
　　参考文献
　　1吴恩惠.医学影像诊断学.北京：人民卫生出版社，2001：379.
　　2黄仲夏，陈世伦.多发性骨髓瘤的诊治思路.中国全科医学，2004，7（8）：546.
　　3林果为，余润泉.造血系统疾病的诊断与鉴别诊断.天津：天津科学技术出版社，2004：390.