麻黄细辛附子汤(后世亦称麻黄附子细辛汤)出自《伤寒论》，由麻黄、附子、细辛三味药物组成。《伤寒论》少阴篇(原文301条)：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”少阴病为里虚寒，本不应发热，今反发热者，乃风寒郁遏太阳经脉所致。而太阳病其脉当浮，今脉反沉，属少阴里虚。合而参之，此乃表里同病，即“太少两感”证。方中麻黄解表散寒，附子温里扶阳，细辛辛温散寒，内助附子散少阴里寒，外佐麻黄解太阳表寒。三药合用，温少阴之经而发太阳之表，配伍精当。临证要厘清方证特点、抓准病机、掌握药物用量用法、灵活随症加减以合理使用。 1.把握方证，准确施治麻黄细辛附子汤适用于“太少两感”证，既兼太阳表证，则不仅见发热，当有恶寒无汗、头身疼痛等症。既为少阴里虚，则除脉沉外，当有倦卧欲寐，但为初病，尚未至下利清谷、四肢厥冷等里虚深重程度。否则里证为急，先当温其里，宜用四逆汤(《伤寒论》92条)。故本证为表里同病而里虚未甚。治当温阳解表，温散兼施，表里同治，解表中兼补虚，运用麻黄细辛附子汤最宜，最为精妙。 2.谨守病机，灵活运用临证运用此方，强调需抓住阳虚外寒的病机关键。少阴阳虚通常可见畏寒肢冷，倦怠乏力，口淡不渴，大便溏泄，夜尿频多，舌淡苔薄白或润，脉沉细或弱。风寒外袭，不必拘泥于发热，殊不知卫阳不足之人感受外邪，或感邪较轻之时，因邪正相争不剧，亦可不发热。外感风寒还可见喷嚏、流清涕，或咳嗽、喘，或咽痛、声嘶等症。外寒束表，津液不得温化而凝聚成饮，内聚于肺，肺气失宣，而发咳嗽，痰多清稀。痰饮停积伏藏于肺，遇寒即发，痰气搏结，气道不利，肺失宣降，而作哮喘。鼻为肺之门户，寒邪外袭，肺窍失和，亦可见鼻痒、喷嚏、流清涕。《诸病源候论·鼻病诸候》云：“夫津液涕唾，得热即干燥，得冷则流溢，不能自收，肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收。”此即过敏性鼻炎(中医称之为“鼻鼽”)。此外，少阴经脉循行经过咽喉，如外寒直中少阴，循经上窜于咽喉，寒邪客于肺系，可见咽痛(疼痛不甚)、咽痒、咽干、声嘶等咽炎症状。病久耗伤阳气，或素体阳气不足，肺气虚寒，寒邪更易乘虚而入，寒邪久伏于肺，使病情反复迁延不愈。慢性咳喘、过敏性鼻炎、慢性咽炎等呼吸系统疾病多属此类。 3.药尽其用，推陈出新针对阳虚外寒，痰饮内伏，虚实夹杂的病机，遵循“阳虚则宜温补”“痰饮当以温药和之”的法则，治疗当温阳散寒化饮、宣肺解表祛邪，使用麻黄细辛附子汤最为合恰。方中麻黄不仅能解表散寒，又可引经宣肺、止咳平喘。《幼幼集成》云：“哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开其窍。”附子可温阳散寒，《苍生司命·药性》云：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能行补气药于十二经，以追复散失之元阳，引补血药入血分，以滋养不足之真阴，引发散药开腠理，以驱在表之风寒，引温暖达下焦，以祛除在里之冷湿”。而细辛辛温香窜，能通彻表里，祛风散寒、温肺化饮、宣通鼻窍。如《本经疏证》：云“细辛，凡风气寒气、依于精血津液便溺涕唾以为患者，并能曳而出之，使相离而不相附，则血津液便溺涕唾各复其常，风气寒气，自无所容”。麻黄、细辛为发汗解表之峻品，但配以附子，则邪祛而不伤正;附子配麻黄助阳解表，则无闭门留寇之弊。“使里温而阳气不脱，表透而寒邪得散”。三药相配相得益彰，功专力宏，咳喘、流涕、咽痛诸症必当消除。 4.随症加减，提高疗效临床使用应随症加减，咳甚者，加紫菀、款冬花、枇杷叶以宣肺止咳;痰多者，加半夏、陈皮、茯苓、川贝母以止咳化痰;喘促者，加杏仁、苏子以降气平喘;鼻窍失利者，加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍;咽部寒郁而有化热之势、红肿而疼痛者，可配桔梗、甘草、连翘等以利咽开结。方中已有散寒力雄之麻黄，无需再加防风、荆芥、苏叶等疏风散寒解表之轻品。如阳虚阴寒较甚，可加大附子、细辛用量。附子宜10～20g，细辛宜6～10g，并可加干姜，以增强温阳散寒化饮之力。有医家强调附子应先煎久煎以降低其毒性，殊不知煎煮时间越长，药效亦随之降低，目前临床所用附子已经过有效炮制毒性大大降低，与他药同煎40min以上即可。关于细辛的用量，古代医家有“细辛不过钱”之说，相当于现今3g左右，实乃指散剂单用，而现在多以其全草入药汤剂煎服，则不必受“不过钱”之束缚。现代药理学研究认为，细辛含挥发油，细辛的毒性成分可随煮沸而挥发。煎煮时间大于30min，一般无中毒现象发生。 5.掌握药理，指导临床麻黄细辛附子汤现代药理研究证明，麻黄有显著的发汗解热、抗变态反应及中枢兴奋作用;附子有显著的抗炎、兴奋肾上腺皮质及抗寒冷作用;细辛则有显著的抗炎及抗组胺作用。麻黄、细辛均具有明显的松弛支气管平滑肌、消除黏膜血管充血、镇静止咳的作用，且对多种致病菌有抑制作用。故三药合用能抗过敏、抗炎、解痉、平喘、止咳，调整内分泌，保护和促进免疫机能，提高机体的应激能力。可用于咳喘、过敏性鼻炎、咽炎等呼吸系统疾病的治疗及预防。 6.典型病例邓某，男，39岁，2012年11月30日初诊。主诉：反复鼻塞、流涕8a，加重2a。曾诊断为过敏性鼻炎，服用抗过敏药物暂可改善，停药后反复，迁延不愈。近2年症状加重。刻症见：鼻塞严重，时鼻痒，打喷嚏，流清涕，尤以受凉后明显，无咳嗽、咯痰及咽痛等，伴畏寒、乏力，纳可，眠安，便溏，夜尿3～5次。舌质淡，苔白厚腻，脉沉。中医诊断：鼻鼽。治宜宣肺散寒，温阳通窍。方以麻黄细辛附子汤加味。处方：麻黄10g，细辛3g，制附子10g，炙甘草10g，干姜10g，辛夷10g，苍耳子10g，陈皮10g，茯苓15g，炒白术10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。 二诊：服7剂后症状减轻，将上方制附子加至15g，细辛加至6g，继服7剂。 三诊：鼻塞、流涕等症状进一步减轻，大便成形，夜尿1～2次。再将上方制附子加至20g，又服14剂。 四诊：患者诸症逐步缓解，舌苔转薄。但因天冷外出，感寒过久，鼻塞、喷嚏、流涕稍有反复。将上方制附子加至25g，并加党参15g。7剂，水煎服。 五诊：诸症明显改善，鼻塞轻微，几乎无鼻痒、喷嚏、流涕。仍守上方服用7剂。 六诊：症状基本缓解。再巩固服用1月，0．5a内未再有复发。 按语：患者平素畏寒、乏力，阳气不足，易外感风寒，寒邪内伏，肺窍不利，致病情反复难愈。予麻黄细辛附子汤宣肺解表，温阳散寒。加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍。患者便溏，夜尿频，舌苔白厚腻，为脾肾阳虚兼痰湿之征，加干姜、炙甘草、陈皮、茯苓、炒白术，配合附子，以温肾暖脾，祛寒化湿。后根据病情逐步增加附子、细辛用量以增强温阳散寒之力。并加用党参，以补益中焦，使气血生化有源，为扶正之用。诸药合用，标本兼施，内外同治，邪去正安，故病愈不返。总之，麻黄细辛附子汤药物组成虽简单，对多种呼吸系统疾病均适用，只要辨证准确，方证对应，用之得当，则效如桴鼓。 |
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