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易损斑块不稳定导致的血栓形成是ACS最重要的病理生理机制。血小板在血栓形成过程中发挥重要作用，因此抗血小板治疗是ACS治疗的基石。在约30年前，阿司匹林被证明在ACS患者中可以获益，至今仍是ACS抗栓治疗的基础。随后的CURE研究表明在阿司匹林的基础上加用P2Y12受体拮抗剂可以使ACS患者的不良事件发生率降低。CURE研究也为ACS患者12个月双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）提供了循证医学证据。 对ACS患者在12个月的基础上缩短或延长DAPT时程是近些年讨论的热点。新一代药物洗脱支架（DES）由于其较低的支架内血栓发生风险，其广泛应用促使人们探讨是否可缩短DAPT时间，相关的临床试验包括EXCELLENT、ISAR-SAFE、ITALIC、OPTIMIZE、PRODIGY、RESET、SECURITY等，这些临床研究比较3～6个月和≥1年DAPT的临床效果，初步表明3～6个月的DAPT是安全有效的。但是这些研究入选的多为低危人群（多数为非ACS患者），事件发生率低于预期，因此这些研究的结论是否可推广到广大ACS患者有待进一步验证。目前来看，缩短DATP时程可能更适合于支架内血栓风险相对较低的新一代DES。另一方面，人们也在探讨延长DAPT治疗时间是否可以使患者获益，不同的研究结论不一致。DAPT研究是迄今为止最大的、国际多中心、随机平行对照研究，这项研究将置入DES的9 961例患者在DAPT后12个月，随机再接受DAPT和单独阿司匹林治疗， 最终比较12个月DAPT与30个月DAPT主要终点事件发生率。结果显示与12个月相比，30个月DAPT能够使支架内血栓发生率降低和严重不良心脑血管事件发生率明显减少，但主要安全终点GUSTO中重度出血风险增加，延长DATP组非心源性死亡增加，全因死亡率在延长治疗组有增加的趋势。这项研究提示我们延长DAPT时间对某些患者可能获益，但潜在风险不能忽视。 关于DAPT治疗时程的汇总分析结果也不尽相同。一方面，不同的汇总分析纳入的研究略有不同，而且这些研究由于在试验设计、DAPT时间、患者危险分层等方面存在差异，很多试验的效力减弱。另一方面即使纳入的研究相同，由于分析方法不同，得出的结论也不一致。Palmerini等对10个随机对照试验（RCTs）的31666例患者比较≤6个月vs.1年vs.＞1年DAPT的效果，汇总分析结果显示，与延长DAPT相比，短期DAPT组的全因死亡率降低，心源性死亡相似，主要是非心源性死亡率降低，同时短期DAPT组的心肌梗死和支架血栓的发生风险增加，但出血事件明显降低。延长DAPT时间出现死亡率的增加推测可能与出血事件增加相关，不同的研究提示出血是影响MI死亡率的重要因素。但也有些汇总分析并未显示延长DAPT时间可增加死亡率。一项纳入6项RCT的汇总分析结果显示在既往发生心肌梗死（MI）的患者，延长DAPT时间可降低MACE绝对风险1.1％，增加出血绝对风险0.8％，总体来说对MI患者延长DAPT时间是获益的。ACC/AHA的循证专家委员会对11项RCTs的33051例患者的汇总分析发现，对接受新一代DES的患者，DAPT时间12个月与3～6个相比，死亡率无差异，DAPT时间18～48个月与6～12个月相比，死亡率无差异，但延长DAPT时间减少MI和支架血栓的发生，并增加出血的发生。总之，延长DATP在减少缺血事件的同时增加出血风险，如何能让患者最终获益是值得思考的问题。 2016年ACC/AHA发布了对DAPT时程指南的更新，建议对ACS患者双联抗血小板时间至少1年，但对出血高危风险（既往出血史、正在服用口服抗凝药等情况）的患者，可以考虑DAPT时间6个月。对出血风险不高、存在缺血高危因素（年龄≥65岁、糖尿病、多次心肌梗死史、多支冠状动脉病变或慢性肾功能不全）的患者，延长DAPT可能是获益的。总体来说，指南更加强调平衡缺血和出血风险以确定最佳DAPT时程。 作者：陈红 刘传芬 |
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