病机与临床·下篇·第二章·胎产疾病

    经、带、胎、产是女科四大疾病。月经疾病主要是月经周期、经期、经量、经色和经质的异常，带下疾病主要是指阴道分泌物异常的疾病。胎则指怀孕之后发生的疾病，产则指分娩之后发生的疾病。实际上，胎产疾病范围很大，外感内伤疾病凡发生在怀孕、分娩之后，都属于胎、产疾病。不孕属于女科杂病，临床呈高发态势，辨证论治很有优势。

    临床症状确认

    胎前疾病，大致可以分为两类，一类是胎孕本身的疾病，如妊娠恶阻、妊娠腹痛、胎漏、胎动不安、胎死腹中、小产等等，另一类是怀孕之后出现的其它异常，如子痫、子肿、子嗽、子晕、子烦、子淋等等。

    妊娠恶阻是最常见的胎前疾病，在怀孕二三月间，出现恶心呕吐，不欲食，伴头晕疲乏，懒动而嗜卧。妊娠腹痛则是指怀孕期间发生的小腹疼痛，有的称之为“胞阻”，要注意和宫外孕相分别，若是突发剧烈腹痛、压痛则有宫外孕的可能，要及时到医院就诊。

    胎漏是怀孕后阴道少量出血，时下时止；胎动不安主要是指怀孕后腰酸腹痛，也可能有阴道出血。胎动不安、妊娠腹痛和胎漏的临床症状有类似，胎动不安和胎漏皆有阴道出血，区别点在于有没有腰酸腹痛。《女科经纶》：“胎动与胎漏皆下血，胎动则腹痛，胎漏无腹痛。”胎动和妊娠腹痛皆有腹痛，但妊娠腹痛没有腰酸、阴道出血。现在流产的情况很常见，故当出现胎漏、胎动和妊娠腹痛时，要根据根据病机虚实，安胎以防流产。

    女性胎前和产后的气血变化很大。《女科要略》：“胎前之病，其脉贵实；产后之病，其脉贵虚。”因为分娩出血较多，亡血伤津，或瘀血恶露阻滞，故多大便难、自汗出、头晕。产后疾病，易发危急之症，除了难产，历代医家还总结了“三冲”、“三急”、“三病”等。如《金匮要略》：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”《张氏医通》：“败血上冲有三，或歌舞谈笑，或怒骂坐卧，甚者逾墙上屋……，此败血冲心。……若饱闷呕恶，腹满胀痛者，曰冲胃。……若面赤呕逆欲死，曰冲肺。……大抵冲心者，十难救一，冲胃者，五死五生，冲肺者，十全一二。”明·王肯堂《肯堂医论》：“产后百病，三者最危，呕吐、盗汗、泄泻是也，三者并见，其命必危，数症并作，治其所急，见二者凶多，一症轻无害。”现在都住院分娩，这样的危急重症门诊基本看不到了。

    临床病机求证

    胎前疾病以安胎为第一。安胎有常法，也有变法，辨证论治的安胎原则，是以证候病机为依据，守其常而应其变。何谓常法？调养脾肾为其常。凡易流产、高龄怀孕、体质虚弱等，可用调养脾肾以防漏胎、小产，保胎儿平安。补脾，白术、党参；补肾，杜仲、桑寄生。有位习惯性流产妇人，服调养脾肾之方二月，后足月顺产一男婴。古人把黄芩、白术称之为安胎圣药，一在健脾，一在清胎热。《明医杂著》：“调理妊娠，在于清热养血。条实黄芩为安胎圣药，清热故也，暑月宜加之。养胎全在脾胃……故白术补脾，为安胎君药。”

    何谓变法？变为随机治疗之变，有热者清热，有寒者祛寒，有瘀者化瘀，气结者行气，根据不同的病机，采用不同的治法方药。《银海指南》：“大法胎前以安胎为第一义，产后以行血为第一义。然安胎之药，不专苓术也。形盛气实，胎常不运者，非香砂耗之不安；血虚火旺，腹常急痛者，非芎归养之不安；体肥痰盛，呕逆眩运者，非苓半豁之不安；或因风寒外伤而胎不安者，桂枝汤、香苏饮皆宜，此安胎之要诀。”《三三医书》：“胎因热邪不安者，清热即可安胎，虽寒如大黄，用之可也；因寒不安者，散寒即可安胎，虽热如桂附，用之可也。在辨证清楚，用药当耳。”一般医生，常法易守，而变法难施，即便明明有瘀血、有气结、有寒凝，也不敢运用破瘀散结、辛热逐寒之药。临床若不能“圆机活法”，不敢越妊娠用药禁忌半步，效果很有限。

    有位中医治疗一宫外孕患者，用了水蛭、蜈蚣、三棱、莪术、桃仁、红花等众多的破瘀散结之品，二三剂之后，由宫外孕转为宫内孕了，医生担心这些破瘀之品对胎儿不利，患者坚持要生下这个孩子，足月顺产一个健康女婴。胎前疾病，除了考虑调养脾肾之外，一定要遵循病机的逻辑规范，有水则利水，有痰则化痰，气逆应降气，血虚就养血。

    “有故无殒，亦无殒也”！《丹溪心法》：“脾主运化水谷，妇人有胎，则脾运化水谷不利而生湿，湿则生痰，痰生热，热生风也。子肿子气者，湿也；恶阻者，痰也；子烦子淋者，热也；子痫者，风也；子悬者，气也；转胞者，虚也。”有人治疗妊娠期急性阑尾炎，根据六腑以通为用的原则，针对不同的证候病机性质，运用大黄、桃仁、枳实、丹皮、赤芍等破瘀散结的中药，配合清热解毒行气排脓如木香、厚朴、薏苡仁、银花、天花粉、蒲公英等，全部治愈，妊娠正常。（张梅林·中药治疗妊娠期急性阑尾炎20例·四川中医：1994年第三期）

    产后疾病，要在虚实之辨。虚者气血亏虚，实者瘀血恶露，不能都用化瘀之品。《景岳全书》：“产时胎胞既下，气血俱去，忽尔眼黑、头眩、神昏、口噤、昏不知人，古人多云恶露乘虚上攻，故致血晕。不知此症有二，曰血晕，曰气脱也。若以气脱作血晕而用辛香逐血化痰等剂，则立刻毙也，不可不慎也。”不仅头晕眩冒如此，其它产后诸疾也大都不外虚实两端，虚者以补益气血，八珍汤、人参养荣汤；实者以攻下或化瘀血，佛手散、生化汤。

    产后疾病总以和血补气为基本法则，热者当清，寒者当温。如产后发热，血虚者补血，宜当归补血汤；气虚者补气，宜补中益气汤；瘀血者化瘀，可用生化汤；外感风寒者，疏风散寒参苏饮；乳痈热毒者，清热散结消毒饮。若恶露未净之腹痛，则当化瘀，桃红四物汤；血虚失养之腹痛则当养血，当归芍药散。产后多汗，营血不足，宜以养营补气，补中益气汤加白芍；大便难多精血亏虚，以补养精血为佳，四物汤加制首乌、肉苁蓉。

    产后少乳，甚至无乳，多称之为“乳汁不通”，也有虚有实。《胎产秘书》：“产后乳汁不通，其故有二：一由气血两虚，乳来稀少；一由气闭血滞，壅塞不行。盖妇人多忧思忿怒，忧思则气结血亦结，忿怒则气逆血亦逆，甚至乳硬管塞，胁痛烦热”《女科指要》：“产妇血气大虚，不能蒸腾津液而上奉为乳，或风热外遏，或气血内壅，均令乳汁不通。”虚者补之，气血足则乳自下，方如通乳丹等，其效较慢；实者通之，药如穿山甲、白芷、青皮、漏芦、通草、王不留行等，取效较快。

    产后月经早至而奶少，多气血之不足，用归脾汤加白芷。少乳之虚者，乳房柔软没有胀感，抚之没有硬结肿块，实者乳房胀痛，乳汁不下，抚之可触及结块，甚至发生乳痈红肿。生产日久乳少，每多虚实相兼，脾肾生化不足，乳汁通道不畅，治疗补中兼通，补以增强脾肾生化，如枸杞、熟地、肉桂之补肾，山药、白术、黄芪之补脾，心血不足寐差者，可用桂圆肉、远志；通以疏畅乳汁之道，可用穿山甲、木通、白芷、皂角刺。

    顺便谈谈不孕。结婚后夫妻同居，没有采取避孕措施而日久未孕者为不孕。不孕大多因为气血不和，或脾肾两虚，或瘀血闭阻，临床以气血不和、脾肾或心肾两虚较多。气血失和者，根据具体病机，可选用逍遥散、四物汤、柴胡疏肝散等，我多用逍遥散加川芎、红花为基本方，兼气虚加人参、黄芪，有血虚加熟地、枸杞。心肾两虚者还少丹，脾肾两虚者四君子汤加杜仲、牛膝、熟地，兼血瘀者配桃仁、红花，络脉瘀滞者配莪术、穿山甲。

    临床论治宜忌

    胎前宜凉，产后宜温，是因为胎前热证偏多，产后气血不足、瘀血未尽，容易发生虚寒之证，寒凉之品恐影响恶露排除。临床究竟当凉、还是当温，以就诊病人的证候病机为依据，脾肾有寒，胎前当温还是得温；瘀滞化热，或热毒蕴结，产后该清还是得清。

    恶阻轻微者，不须服药，过段时间能自愈。《医宗金鉴》：“轻者过期自然勿药而愈，重者须以药治之。当以胃弱为主，更审其或因胎气阻逆，或痰饮阻逆，与夫兼热、兼寒而分治之。”谨慎服药不是不服药，症状反应很大，饮食不进，气血生化之源不足，就会影响孕育，对胎儿发育不利。

    现在有种奇怪的现象，一方面用大量保健药物，保健品，就担心流产，担心畸形；另一方面讳疾忌医，有了病无论如何不愿意吃药，好像一吃药就要影响胎孕。化学药物、单分子药物等不好说，但中医数千年的生命实践，早就总结出了治病而不伤胎的辨证论治方法，历代文献都有丰富的内容，只要遵循病机的临床规范，就能做到“有故无殒，亦无殒也”。

    在以实证逻辑为基础的价值评判体系中，病机逻辑规范没有人承认，中医要承担全部的临床风险。医院治不好很正常，走着进去，躺着出来再多，只要合乎实验规范，都没有错。遵循病机逻辑规范，一万个治好了，有1个-即便不是中医的原因出问题，只要没有实验逻辑的支持，再正确也是错。胎孕疾病中医用药，大都噤若寒蝉，脾寒不敢用干姜，腑实不敢用大黄，瘀血不敢用桃仁、红花。曾经一个孕妇服用了有当归的中药，后来流产了，人们就搬出实验室证据，说是当归用错了，当归增强子宫收缩流产。当归养血，血虚用当归则能安胎，数千年的中医都没有问题，一到实验室就完全变了，反倒成了流产的罪魁祸首，要承担责任！西药也有流产的，住院保胎也有保不住的，没有人说什么。文化环境对中医极其不公平，中医怎么复兴？

    自然的生命，有自然选择机制，弱质生命常会被自然选择所淘汰。对于流产应该有点生命智慧。

    中医有妊娠禁忌药歌，但歌括中的药物不是不能用，而是要谨慎使用，不要滥用。《医学源流论》：“治病不必顾忌论：如怯弱之人，本无攻伐之理，若或伤寒而邪入阳明，则仍用硝黄下药，邪去而精气自复；如或怀妊之妇，忽患症瘕，必用桃仁、大黄以下其瘕，瘀去而胎自安；或老年及久病之人，或宜发散，或宜攻伐，皆不可因其血气之衰，而兼用补益；如伤寒之后，食复、女劳复，仲景皆治其食，清其火，并不因病后而用温补。”辨证论治的药物禁忌，落实在病机上，寒性病机清热药为禁忌，热性病机温热药为禁忌，虚性病机攻伐药为禁忌，实性病机滋补药为禁忌。无论胎前产后，只要和证候病机呈互补效应，如寒者温之、热者清之、瘀者行之、虚者补之，都是正确的，问题的关键在于证候病机的判断是否可靠，药物选择是否对应准确，这就与“辨症求机”思维的熟练程度有关了。证候与方药丝丝入扣，岂会伤胎损人？半夏在妊娠禁忌药歌中就属于禁忌药，但实际上却很常用，治疗恶阻大多离不开。

    有不少人，在分娩之后，不分虚实，不管是否有恶露阻滞，就服生化汤，把生化汤作为产后必服之药，有的西医产科益母草膏成为常规用药。产后瘀血外出，自然有恶露，正常情况下不用服药，该出者自能尽出。没有恶露内停，就自作主张服生化汤，难免损伤气血，轻者发生少乳、无乳，重者陷入气血亏虚难复的境地。如果非要服药，在不清楚是否恶露内停的情况下，佛手散是比生化汤更好的选择，川芎、当归二味药，一养一活，活血不伤血，比生化汤药性平和。

    生活调护

    胎孕与生产，均为生命自然。人们陷入了生命自然的误区，从怀孕之前到分娩之后，无不人为地去干预，补钙、补叶酸、补维生素，用生化汤、益母草膏。人类自然怀孕、分娩都二百万年了，怎么现在就突然不行了呢？

    中医强调胎前涵养气血。《傅青主女科》：“产母之气血足，则胎必顺；产母之气血亏，则胎必逆。顺则易生，逆必难产。”但不是非服药不可，而是要注意适当活动，不要静养太过。1932年第三期《如皋医学报·难产七因》：“盖妇人怀胎，血以养之，气以护之，宜时常行动，令气血周流，胞胎活泼。若久坐久卧，血凝气滞则难产。常见田家劳苦之妇女，其产甚易，职是故也。”电视剧过度地渲染胎孕静养，举手投足就要流产，不少人不知真假，连走路都谨小慎微，气血都不流畅了，怎不难产？

    《保产要旨》总结了八种难产的情况：“难产之故有八，有因子横、子逆而难产者；有因胞水沥干而难产者；有因女子矮小，或年长遣嫁，交骨不开而难产者；……有因体脂肥厚，平素逸而难产者；有因气虚不运而难产者。”有的属于妊娠胎位不正，需产前检查，及早校正胎位。现在年轻人太看重自我价值，30岁以后生小孩，骨骼硬了，交骨难开，正常分娩十分痛苦，剖腹产成为常态。女性24岁以前生小孩，交骨易开，痛苦较少。

    难产除了高龄生产，还可能与胎前调养不当、临产过度紧张有关。有电视剧渲染分娩痛苦，有人就埋下了恐惧害怕的心理阴影，还未临盆，就很紧张。《医宗金鉴》：“难产之由，非止一端，或胎前喜安逸而不耐劳碌，或过食生冷，皆令气滞难产；或临产惊恐气怯……，或胞伤血出，血壅产路。”《沈氏女科辑要笺证》：“凡是难产，多由心慌意乱，急遽临盆所致。苟能忍痛静卧，耐之又耐，瓜熟蒂落，绝少危险。”故临产切勿慌张，平和心态，顺其自然，此瓜熟蒂落之事。《医学集成》：“临产六字真言：一曰睡，二曰忍痛，三曰慢临盆。乃千古不易之秘。且生人系天地自然之理，何用催生诸药。”

    产后的生活调护十分重要，在数千年的生命体验的基础上，民间形成了“坐月子”的调养方法，这对于维护女性健康有着积极的作用。《顾松园医镜》：“产后十人九虚，皆由怀胎十月，气血半荫其儿，加之产下，去其恶露，子宫空虚。”产后体虚，很容易感受外邪，也很容易为情感所伤，因此，避风避寒、忌生冷，防止气血凝滞，寒邪内伏；顺其情意，关爱体贴，可避免肝郁气滞，伤害神机，有益终生健康。

    产后“月子”坐好了，身体的因应协调性自然恢复到胎孕之前，或者更好。我们体内流淌的是中华民族的血液，不要东施效颦，事事处处都模仿西方人种。我们需要考虑生命实际，根据人种、民族的体质特征，走自己的健康之路。西方人分娩不“坐月子”，我们也不“坐月子”，是对东西方人种差异的生命漠视。传统的“坐月子”并不是那个心血来潮发明出来的，而是千百年来的生命体验的结果，是中华民族的生命选择。人种不同，祖祖辈辈生活的地域环境、饮食方式形成的体质不同，追随西方人种邯郸学步，伤了身体、落下病根，那些反对“坐月子”的人是不会给你买单的。

    用方（略）

    验案举例（略）

    ——病机与临床·85