传染性单核细胞增多症案例解析

 

一、简要病史

患者，男，18岁，发热，T 39.5℃，胸前、双上肢见多形性皮疹，红色斑丘疹，皮肤、巩膜黄染，咽痛，肝脾淋巴结肿大，肝区疼痛一周入住我院感染科。

 

二、实验室检查

白细胞 22.8×10⁹/L、中性粒细胞3.61×10⁹/L、淋巴细胞17.25×10⁹/L、单核细胞1.89×10⁹/L，分类淋巴细胞75.6%、中性粒细胞15.8%、单核细胞8.3%，见异型淋巴细胞和不典型单核细胞增多，异型淋巴细胞36%，可见少量幼稚细胞，血红蛋白130g/L、血小板 116×10⁹/L，肝功能检查：总胆红素90umol/L,直接胆红素44umol/L，ALT400U/L,AST280U/L；EB病毒抗体IgA阳性，EBV-DNA阳性；肝炎标志物检测均阴性。巨细胞病毒、流行性出血热病毒、腺病毒、麻疹病毒抗体等均阴性。

图a 血细胞分析散点图，D1FF散点图上亮绿色的Lym范围扩大，与紫色Mon界限重叠，DIFF、BASO散点图上异淋特征区域出现大量散点。图b 外周血幼稚型异型淋巴细胞、核仁明显可见；图cd外周血单核细胞型（不规则型）异型淋巴细胞，细胞核周胞质浅染，婉如薄纱，胞质边缘不规则深染，呈棱角样，瘤状突出，卷裙样。

图e~f浆细胞型（泡沫型）异型淋巴细胞：胞核圆形或类圆形，多偏位，核周浅染带明显，胞质呈混浊蓝色。

三、诊断及依据

1.诊断 传染性单核细胞增多症。

2.诊断依据

(1) 发热，皮疹，咽痛，肝脾淋巴结肿大，肝功能损伤。

(2)血细胞分析：白细胞明显增高，血红蛋白、血小板正常，外周血三种类型异型淋巴细胞比例明显增高，单核细胞比例增高，骨髓像基本正常，EB病毒抗体IgA阳性，EBV-DNA阳性；肝炎标志物检测均阴性。巨细胞病毒、流行性出血热病毒、腺病毒、麻疹病毒抗体等均阴性。

(3)对症治疗有效，排除了其它血液系统疾病和感染性疾病。

 

四、简析                                 

1. 传染性单核细胞增多症是由EB病毒感染所致的急性自限性传染病，其临床特征为发热、咽喉痛、肝脾淋巴结肿大，肝功能异常，极少数患者可出现黄疸，红色斑丘疹，早期白细胞可正常，发病10至12天后白细胞明显增高，可高达30~60×10⁹/L，外周血异型淋巴细胞明显增多，可见少量幼稚细胞，该病临床症状、体征与急性白血病相类似，临床医师和检验人员往往缺乏对本病的认识，特别是基层医院，极易误诊为急性白血病，其它血液系统疾病或感染性疾病。

 

2.外周血象变化显著而骨髓象变化不明显或无变化是传染性单核细胞增多症的主要形态学变化特征，也是与急性白血病的主要鉴别要点。另外是否有贫血、出血是传染性单核细胞增多症和白血病鉴别的关键所在。传染性单核细胞增多症白细胞明显增高，但血红蛋白和血小板多正常。外周血虽可见少量幼稚细胞，但常见明显增多并具有特征性的单核细胞型（不规则型）异型淋巴细胞和浆细胞型（泡沫型）异型淋巴细胞，而骨髓象变化往往不明显或无变化。急性白血病白细胞可明显增高、正常或减低，但绝大多数患者血红蛋白和血小板减低或明显减低，外周血可见多少不等的原始幼稚细胞或清一色的原始细胞，而不见具有特征性的单核细胞型（不规则型）异型淋巴细胞和浆细胞型（泡沫型）异型淋巴细胞。骨髓像有显著变化，原始幼稚细胞较多，可作为重要的鉴别要点。

 

3. EB病毒抗体、EBV-DNA，肝炎病毒抗体、CRP、降钙素原等检查也有助于传染性单核细胞增多症的诊断和鉴别诊断。

 

4.传染性单核细胞增多症异型淋巴细胞比例常大于20%,且大多数患者比例显著增高，尽管其它病毒感染也能见到少量异型淋巴细胞，但比例常小于10%，也是主要的鉴别点。

 

  5.传染性单核细胞增多症外周血常见的3种类型异型淋巴细胞主要是T淋巴细胞，当机体受到EB病毒感染刺激而发生免疫反应，淋巴细胞发生免疫母细胞化（幼稚化），故外周血可见幼稚细胞，T淋巴细胞主要介导细胞免疫反应，产生抗体（免疫球蛋白）。故外周血可见多少不等的浆细胞型（泡沫型）异型淋巴细胞，同时也可介导非特异免疫反应，故可见到多少不等的单核细胞型（不规则型）异型淋巴细胞。

 

6.以黄疸型肝炎或多形性皮疹为表现的传染性单核细胞增多症可见有文献报道，但该病例同时出现黄疸、肝功能损害、皮疹为表现的传染性单核细胞增多症并不常见。

 

7.传染性单核细胞增多症是一种急性自限性的呼吸道传染病，主要经飞沫、唾液经呼吸道传播，本病多见于学龄前和学龄儿童，常有自限性，多预后良好，一般不需特殊治疗，主要是对症处理并发症。本病死亡率为1~2%，死因多为脑膜炎、心肌炎、脾破裂等，故早期诊断、对症治疗并密切观察患者病情变化，积极对症处理并发症尤为重要。