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每一个学习物理治疗和运动康复人 都一定听说过下面这位！ 现代康复之父——弗拉迪米尔·扬达 他是著名的神经学家和物理治疗师，虽身患小儿麻痹，但精通5国语言，出版多语言著作，创立了扬达疗法。 该疗法强调运动感知觉系统在动作控制和治疗慢性肌肉骨骼疼痛综合征方面的重要性，开创了现代康复领域对慢性疼痛的研究新时代，其肌肉失衡理论在欧洲杯作为评估和治疗慢性肌肉疼痛的基础理论。 扬达的主要思路和疗法 都被整理在了这本书中 我们在6月7日举行了 “肌肉失衡的评估与治疗——扬达疗法” 的公益微信群和千聊同步直播网课 接下来 我们来为大家总结一下本次课程的核心内容 文章导读 1、扬达的主要贡献和理论体系 2、传统疗法 VS 扬达疗法 3、扬达疗法VS现代疗法研究 4、扬达思路在实际案例中的应用 5、公益课程回看链接 扬达的主要贡献和理论体系 扬达疗法的基础： 相较于传统骨骼肌肉系统理论，扬达疗法更加注重功能性的改变、肌肉募集的顺序、肌肉功能的紊乱、以及筋膜张力的传导等因素都会导致疼痛的发生。 一、结构VS 功能 我们以肩峰撞击综合症为例，来为大家说明一下结构性与功能性的观察视角有何不同？ 肩峰撞击综合症是临床上常见的慢性肩部疾病。肩峰撞击综合征有两种类型：结构性（主要）和功能性（次要）。 传统骨骼肌肉医学更多采用结构性方法，通过结构性检查（如专门的测试和X光）诊断肩部损伤的情况，如钩状肩峰引起的肩峰下间隙狭窄，需要外科手术治疗。 而功能性肩峰撞击综合征，虽然X光检查显示结构正常，但还是可以发现肩部疼痛和薄弱无力。有趣的是，这种薄弱常常表现在肩胛骨稳定肌群上，远离疼痛部位。这种类型的病变则需要不同的治疗方法。如果治疗师不能理解这种关系，而是用单一的方法思考问题，往往会遭到失败。 二、动作的代偿 水平适应和垂直适应 扬达在1993年创造性地提出，任何疼痛或病理导致的运动感知觉系统变化都会表现出反射性的代偿，从而形成系统的、可预测的动作模式。很多肌肉骨骼系统功能受损而表现出的症状都有潜在的原因，可能由于身体任何部位存在被人们认识的功能紊乱而造成的。 肌肉失衡理论中存在着两种观点：一种观点则认为是神经控制的原因导致肌肉失衡（Gray Cook动作功能筛查测试），另一种观点认为是生物力学的原因，由于重复的动作和姿态导致肌肉失衡的发生（宣蛰人：系列、对应补偿调节）。基于此扬达理论提出“水平适应”和“垂直适应”的概念。 水平适应：某个关节或肌肉损伤造成了其它关节产生反应和适应性变化，称为水平适应。如腰痛多年的病人往往会颈痛。 垂直适应：通常发生在周围神经系统和中枢神经系统之间：运动感知觉发生适应性改变，影响整个运动系统的功能。如肌肉骨骼状态的问题通常表现出整体动作模式或姿态控制的改变。 三、神经发育的影响 时相肌和强直肌 扬达认为，在胚胎时期，我们呈现出一种C字型的蜷缩状态。处在我们身体前面的肌肉容易短缩、紧张，称为强直肌；而我们身体后背部的伸展的肌肉趋向于完成一些动作，称为时相肌。 扬达对于强直肌和时相肌的分类在临床上具有很重要的指导作用，说明肌肉容易紧张或虚弱的原因。 强直肌总是趋向于紧张和短缩，因此我们应该采用一些放松的方法；而时相肌永远趋向于无力、虚弱的状态，我们更多地采取强化、运动的方法来锻炼它。这样才能使强直肌和时相肌达到一种动态平衡的状态。 扬达将常见的肌肉分类如下： （注：斜角肌具有特殊性，既是时相肌也是强直肌） 四、可预测的体态 上、下交叉综合征，分层综合征 基于身体背侧和腹侧特定肌肉紧张或薄弱的模式将慢性疼痛综合征分为三类：上交叉、下交叉和分层综合征。 （肌肉的紧张和薄弱程度确实存在个体差异，但失衡模式几乎没有差异） 分层综合征也称“联合综合征”，是上交叉和下交叉征的结合体。患者表现出明显运动调节能力的损伤，并随时间的推移而加剧，常见于老年人和手术治疗腰椎间盘突出征失败的患者。 因此，扬达认为运动感知觉系统对传入信息和传出信息进行复杂的整合。专门的感受器为中枢神经系统提供本体感觉信息，并在多个水平（脊髓、皮质下、皮质）进行处理。输出信息发出稳定指令以保证整体姿势稳定或局部关节功能稳定。毫无疑问的是，本体感觉在功能性稳定上起着关键的作用。 五、分析疼痛的利器 止痛姿势、体态图
上图显示，在我们身体向右侧侧屈时，通常说明右侧腰部有损伤或疼痛。
左图中，膝关节过伸，骨盆处于前倾状态，腰椎曲度增加，胸椎后凸，头颅向前伸，上颈椎前屈，下颈椎变直或后凸。这样很容易判断出哪里的肌肉紧张、哪里的肌肉过松。而右图和中图分别是膝内翻和膝外翻的状态，大家可以尝试自行分析。 六、动作分析 参与动作协同肌的激活情况和顺序 动作过程中，完成动作的初始阶段远比动作结束阶段重要，除了要关注完成动作的力量外，更应该观察参与运动的协同肌的激活情况和顺序。 如下图所示是对伸髋动作模式测试：
以伸髋动作测试为例确定患者的优先募集模式，观察腘绳肌、臀大肌、脊柱伸肌和肩部肌肉组织的激活顺序和程度，这种模式评估的意义在于肌肉失衡不是某一块肌肉的孤立反应，而是一系列肌肉的系统反应。 七、运动感知觉系统 人体的第六感 运动感知觉系统对传入信息和传出信息进行复杂的整合。专门的感受器为中枢神经系统提供本体感觉信息，并在多个水平（脊髓、皮质下、皮质）进行处理。输出信息发出稳定指令以保证整体姿势稳定或局部关节功能稳定。 毫无疑问的是，本体感觉在功能性稳定上起着关键的作用。所以治疗师在处理慢性病理问题时需要对整个系统进行评估治疗。
下图是踝关节扭伤十周后疼痛已经消失的患者，激活顺序出现很大紊乱，说明运动感知觉没有完全恢复。
那么，传统疗法和扬达疗法有什么区别呢？ 传统疗法：关注局部结构改变和功能改变，通过特殊检查诊断出受损的结构，继而通过物理治疗的手段改善症状。评估时间较长，且患者症状容易复发。 扬达疗法：主要从运动感知觉分析，整体链式反应，呼吸、姿态、平衡和步态分析，动作模式评估，动作模式评估和肌肉长度评估等几个方面进行评估和治疗。 其中，链式反应主要包括关节链、肌肉链和功能姿势链。强调链式反应能够帮助治疗师快速分辨和预测功能性病变，强调在临床疾病的处理中不要只关注疼痛的部位，而要寻找疼痛的根源。 关节链、肌肉链和神经链是不可分割的。任何一条链的适应性变化可能是有益的也有可能是有害的。这种分析可以很好的建立“整体观”的思路。 例如，我们可以通过下肢模式的分析加强对肌肉链和神经链的理解。
肌肉链：当臀大肌无力时，伸髋受限，需要更多伸膝和跖屈踝关节伸展来代偿伸髋无力，以出现股四头肌和踝关节的损伤，出现膝痛和足跟痛。 神经链：在神经发育过程中，左侧的上肢屈曲一定伴随右下肢的屈曲，所以我们可以通过增加右下肢屈曲来改善左上肢屈曲受限。 肌肉失衡的功能性评估 肌肉失衡的功能性评估包括： 1.姿势 2.呼吸 3.平衡 4.步态 5.动作模式 6.肌肉长度和力量 7.手法评估：激痛点、软组织状态、关节活动度 对比一：腰痛与腰部筋膜的关系 筋膜是能自主收缩的，腰痛和腰部筋膜有关。 胸腰筋膜含有非常多的机械感受器，这表明其对腰椎的运动感知觉控制有一定作用。这些机械感受器可能传递张力信号及改变肌肉激活情况。（Yahia，1992） 筋膜在临床上看作是一种导致功能紊乱的潜在根源。（Bendnar 1995）
研究发现：男性腰痛患者的腰部筋膜明显比较厚，导致整个下背部对于疼痛更加敏感，往往容易引起异常的步态。 意味着背部的筋膜问题或病变会使背痛加剧，或者说背痛就是筋膜造成的。 比较可靠的解释：因为错误的用力或者身体一侧长期用力，导致背部筋膜有持续撕裂伤或者小伤口。这些微小的创伤可能引起筋膜发炎，导致筋膜向肌肉传递错误的信号，导致肌肉紊乱，进一步导致肌肉紧张；肌肉和筋膜共同受损后，可能引发背部的慢性疼痛。 筋膜能够自主收缩，而且能够对压力相关的信号做出反应。这种自主收缩是类似于肌细胞的细胞，即成纤维细胞引起的。 成纤维细胞密集的分布在腰部的筋膜中，当身体出现伤口时，成纤维细胞负责组织愈合和形成疤痕。 或许，成纤维细胞和筋膜的自主收缩可以解释人在不高兴和紧张的时候身体会感到疼痛。 对比二：臀大肌维持骶髂关节的稳定 臀大肌在受到抑制（通常由于骶髂关节功能紊乱）的患者在主动伸髋时激活对侧背阔肌，表明了后侧链起到了代偿作用。
而且扬达还提出了，股二头肌和骶结节韧带与同侧竖脊肌和对侧竖脊肌之间的联系。说明左侧腰部疼痛可能由于右侧髋关节功能紊乱。
弗莱明（Vleeming）和同事（1995年）提出后侧链为同侧的骶髂关节提供稳定。他们还指出同侧臀大肌和对侧背阔肌在功能上是通过胸腰筋膜相互联系的。
最新《解剖列出》中的观点
对比三：腹横肌的研究 1987 扬达：扬达是最早提出慢性下背痛患者腹横肌薄弱的人 1997 Hodges和Richardson：当手臂或腿部开始运动时，无论速度或方向如何，人体都会在前馈机制作用下反射性激活腹横肌。 2004 Cowan：腹股沟疼痛患者也出现腹横肌激活延迟的现象 扬达的其他理论 1978：小脑功能紊乱是出现慢性疼痛的先天危险因素。 1984：扬达发现500名早发性慢性下背痛患者中，80%存在小脑功能紊乱。 1986：肌肉抑制或痉挛之前不一定会出现疼痛，反而本体感觉改变是更容易的触发因素。 1993：肌肉失衡对关节的损害要远大于仅仅肌肉薄弱本身。因此功能性病变最终会导致结构性病变。 李女士，36岁，IT从业者，双侧颈肩疼痛已有六年余，近两个月疼痛进一步加重，故来求诊。 现病史及主诉 主诉： 加重及减轻因素： 加重因素：伏案过久、长时间负重（如抱孩子）、久坐、弯腰、后仰、侧睡等 减轻因素：卧位下疼痛有所减轻 物理治疗评估与测试 我们在评估过程中应该从整体观出发，对患者的姿势、平衡和步态进行评估，同时需要对动作模式、肌肉长度和软组织进行评估。 一、姿势、平衡和步态分析 1、姿势评估
2、呼吸模式评估 通过对李女士呼吸模式的评估，我发现她在呼吸中，以胸式呼吸和抬肩式呼吸为主。深呼吸时，颈部肌肉僵硬，以抬肩为主。下肋骨段无扩张，且左侧肋骨外翻明显。 3、平衡（含部分运动感知觉测试） 1、硬地睁眼单腿站：骨盆轻微移动，稳定性不足 2、硬地闭眼单腿站：平衡感减弱非常多，前庭和本体感觉问题严重 3、平衡软垫睁眼单腿站：平衡稍差 4、平衡软垫闭眼单腿站：平衡很差，前庭问题严重 4、步态评估 根据对李女士步态观察，发现她呈现典型的臀大肌无力步态（且右侧竖脊肌代偿明显）、倒走无明显臀大肌步态和双侧臀中肌摇摆步态。 二、动作模式评估 对于李女士的动作模式评估，我主要为她做了以下三个测试，显示结果如下： 1、俯卧伸髋测试 右侧：臀大肌募集延迟引起腰骶部过度伸展 左侧：腘绳肌主导的腰骶部过度伸展和骨盆旋转，臀大肌募集延迟
2、髋外展测试 髋关节代偿性屈曲提示，阔筋膜张肌主导运动臀中肌起协同作用，骨盆伴随出现旋后提示躯干稳定肌群收缩不足
3、卷腹屈髋测试 卷腹过程中出现骨盆前屈，说明腹直肌稳定性肌力不足，髂腰肌主导地位 三、肌肉长度测试 在评估中我为李女士进行了肌力和肌肉长度测试，结果为： 1、肌力测试 臀中肌：右侧4/5，左侧低于4/5 臀大肌：双侧4/5 2、肌肉长度测试 单关节屈髋肌：无受限 双关节屈髋肌：双侧僵硬 腘绳肌：被动直腿上抬右侧55°，左侧50° 四、软组织评估 我通过触压的方式发现，李女士的颈深屈肌、SCM、斜角肌、臀大肌、臀肌粗隆、髂腰肌存在明显压痛。 物理治疗评估与测试 针对李女士的情况，我为她确定了如下的治疗思路，即： 一松肌肉，二调呼吸，三调体态，四练运动感知觉，五练平衡和肌肉耐力 沿着这样的治疗思路 我们具体应该怎么操作呢？ 1 绘制体态图 针对该类患者情况，有效地画出体态图是十分重要的，只有正确地分析出患者的体态和肌动学，才能知道应当松解和强化的部位。
（做出类似这样的体态图） 2 调整呼吸模式 对呼吸模式的调整是非常重要的，正确的呼吸模式是一切运动模式的基础，只有拥有正确的呼吸，身体内其他动作才不会有代偿，怎么重视呼吸模式也不为过。 3 调整平衡 调整平衡也是很重要的。只有正确的本体感觉输入，才能有正确的输出，而平衡则是用输出完成的。 因此，如何锻炼平衡和运动感知觉系统就非常重要了。可采用不稳定的平面锻炼本体感觉，也可采用闭眼方式锻炼前庭觉，也可以锻炼不同的稳定策略。所以，闭着眼站在平衡板上保持平衡，就能充分地锻炼到本体感觉和前庭觉。 4 调整运动模式 最后一步就是调整患者的运动模式。不断再教育患者运动模式，肌肉启动的先后顺序，让患者适应这些顺序，接下来是恢复肌肉长度及募集能力，最后通过康复训练提高中枢神经系统功能以巩固正确的运动模式。 1、课程回看方式： 进入脊近完美 千聊直播间回看 2、社群加入方式： 想获得更多课程资讯？ 想与老师、同行直接交流？ |
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