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(一)茯苓桂枝甘草大枣汤证
心阳虚欲作奔豚的证治。
心在上位主火，以其阳气镇摄肾水而不致泛滥。今发汗，损伤心阳，心火衰则不能制水于下。若水寒发动，表现为气从少腹上冲心胸至咽喉，则发为奔豚。今为脐下悸，是奔豚病发作的前驱症状，故称“欲作奔豚”。此是水与气相搏于脐下，欲上冲而未上冲之证。治用茯苓桂枝甘草大枣汤，以温阳伐水降冲，防患于未然。
苓桂甘枣汤，取桂枝、甘草，辛甘化合为阳，以补汗后心阳之虚，故两药相伍，温心阳，降冲逆，泄奔豚。茯苓一味，《本草纲目》载“利小便，伐肾邪”。王好古曰：“泻膀胱，益脾胃，治肾积奔豚。”本方重用茯苓，且又先煎，目的在于利水宁心，以制水邪上逆。茯苓配桂枝，温阳利水，专伐肾邪。大枣健脾补中，使中焦气壮，以防水气泛滥于上。炙甘草温中扶虚。四药同用，共奏培土制水、温助心阳之效。甘澜水，又称“劳水”，用甘澜水煎药，意在不助水邪。
欲作奔豚与奔豚证应加区别。前者为心阳虚，下焦水饮欲动，病者仅脐下悸，无奔豚气上冲之典型证候，故“欲作奔豚，治法重在化气行水，宜苓桂甘枣汤；后者亦为心阳虚，但下焦水寒之气已上冲，有奔豚之典型证候，故为已发“奔豚”，治法重在平冲降逆。
医案选录
欲作奔豚证
胡某，男34岁，工人，1987年10月初诊。自觉脐下跳动，有上冲之势，脐上有水声，坐卧难安，伴胃脘不和，畏寒喜暖，以手按之较舒，口不渴，素体较瘦，脉沉弦略细，舌苔薄白润滑，曾服中西药物不愈，病已两月有余。中医辨证为心阳不足，水邪上凌而致。拟温通心阳、化气行水之法。处方：茯苓30g，桂枝12g，炙甘草6g，大枣10枚，生姜10g，水煎服。服药三剂，诸证锐减，继服六剂而愈。(《聂惠民医案》)
(二)茯苓桂枝白术甘草汤证
论误吐下后，脾虚水气上冲的证治。
本条为倒装句法，应把“茯苓桂枝白术甘草汤主之”一句接在“脉沉紧”之后。伤寒用吐或下法，是为误治。“心下逆满，气上冲胸”，为误用吐下，损伤脾胃之阳，中虚水气上逆所致；“起则头眩”，乃阳虚不能升于上，清窍反被水气蒙蔽而致；“脉沉紧”，沉主里，又主水，正如《金匮要略·水气病脉证并治》记载，“脉得诸沉，当责有水，”之意；紧脉主寒，寒凝则水饮不化，故沉紧之脉，为水气为患的脉象。以上脉证分析，可知属脾阳虚水停证。“发汗则动经，身为振振摇”，说明本证不可用汗法治疗。因阳虚水气为患，当以温经回阳利水法治之。若发汗则外动经络，损伤阳气，阳气外虚，则不能主持诸脉，故身为振振摇。
本方以茯苓为主药，作用有四：①利水渗湿以消阴翳；②养心安神而止悸动；③健脾培土而防水泛；④甘平入肺，行治节之令而利水道。桂枝作用有三：①通阳化气而渗湿；②下气平冲而降逆；③入心补中而制水。桂枝配茯苓，通阳化气，淡渗利水。白术健脾燥湿，脾健则水去，桂枝配白术，健脾利湿，化气行水。甘草和中，得白术则补土之力增。温能化气，甘能健脾，燥能胜湿，淡能利水，故用苓桂术甘合而成方，温脾阳而利水气，则脾土健旺，运化速行，使水湿之邪，但有下行之势，而无上凌之患。
本证的病机为脾阳虚，水气上逆，证见心下逆满，气上冲胸，心悸，头眩，腹部有振水音，额、颊、鼻、口角等处有水斑，苔白滑，舌质淡，脉沉弦紧。
笔者临床应用
(1)慢性气管炎：以咳清稀痰、苔白薄、舌淡、脉滑作为投药指征。可酌加贝母、紫苑等化痰止咳之品。痰湿特盛者，可合入二陈汤。
(2)眩晕：属脾阳虚弱，痰湿中阻者，以心下逆满、头眩晕、欲吐耳鸣作为用药指征。可酌加半夏、薏苡仁、葛根等品。眩晕重者，可加泽泻。
(3)心功能衰竭：心脏病属心脾两虚，水饮停聚者，可加人参、麦冬、五味子、丹参、附子等；若水肿明显者，可加泽泻、猪苓、泽兰叶等强心利湿之品。
(4)喘证：喘咳为重，脉沉弦、苔白水滑，可酌加苏子、薏苡仁、款冬花、白果等化痰平喘之品。
(5)老年性气管炎：慢性咳嗽，痰稀且多，心脾虚湿盛为主者，可增入党参、半夏、陈皮等。
(6)慢性肠炎：属脾虚泻泄者，可加大白术、茯苓的用量，并可增入薏苡仁、山药等，健脾利湿之品；若阳虚寒盛者，可酌加干姜、附子等，温中散寒之品；若兼腹痛为重者，可加煨木香、白芍等。
(7)带下：属脾虚寒湿为重者，可加山药、炮姜、芡实等健脾利湿散寒之品。
(8)胃脘痛：属脾虚湿重者可用。若痛甚，可加元胡、香附、高良姜散寒止痛；若呕逆，可加法半夏、生姜、陈皮、竹茹等，降逆止呕；若脾气虚甚，可加党参、黄芪等益气补脾。
(9)胃下垂：以心下逆满，胃内有振水声为用药指征，可加升麻、柴胡、枳壳等升阳益胃之品。
本方偏于辛温，适用于阳虚所致的痰饮证，若阴虚火旺者应慎用。同时中满、苔腻，或有水肿者，甘草的用量宜减少或不用，因“甘令中满”。兼有高血压者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白术加五味子；兼见面热、心烦者，为阳气与水气相持的虚热表现，可加白薇。本方据药理及临床研究，具有健胃、利水、镇静、强心、镇痛等作用。
医案选录
医案一：耳源性眩晕
吴某，女，46岁，1985年9月初诊。眩晕二月，阵发加重，甚则天旋地转，不能坐立，泛呕欲吐，倦怠困乏，耳中蝉鸣，纳谷尚可，大便溏薄，形体略胖，颜面虚浮，脉沉滑，舌质略淡，苔薄白而润滑。西医诊断：耳源性眩晕。中医辨证：脾阳虚弱，痰湿内阻，水气上扰而致眩晕。治法：温健脾阳，化湿止眩。宗苓桂术甘汤合橘皮竹茹汤化裁。处方：茯苓20g，白术12g，桂枝10g，炙甘草6g，陈皮10g，竹茹10g，泽泻12g，生姜三片，大枣7枚，水煎温服，进药七剂，诸证皆减，守方化裁，调治月余而愈。(《聂惠民医案》)
医案二：水气上冲证(心脾阳虚)
陈某，女，52岁。大便秘结，五六日一行，坚如羊屎，伴有口渴，但又不能饮。自觉有气上冲、头晕、心悸、胸满，每到夜晚随上冲之势加重，而头目昏眩更甚。周身轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青，舌胖质淡，苔水滑。辨证：此属心脾阳虚，水气上乘阳位，水气不化，津液不行，则大便秘结而小便不利。水气上冲，阴来搏阳，故心悸、胸满、目眩。水邪流溢，则面目浮肿。治法：温通阳气，伐水降冲。处方：茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草6g。服两剂头晕、心悸与气冲等症状均减，这是水饮得以温化的反映。二诊乃于上方更加肉桂3g，助阳以消阴；泽泻12g，利水以行津。服二剂，口干止，大便自下，精神转佳，冲气又进一步减轻。三诊转方用苓桂术甘汤与真武汤合方……服至三剂，诸证皆除，面色亦转红润，从此获愈。(《伤寒论诠解》)
医案三：慢性胃炎
牛某，女，51岁，工人，1986年3月初诊。患胃脘痛数年，中脘疼痛，胀满不适，自觉有气上冲逆，胸中堵闷，时有嗳气，口干不欲饮，稍饮则停于胃中，纳谷不佳，两下肢肿胀，小便短少，面色晦暗无华，两目周围呈环状黧黑，舌苔白而厚腻，舌面水滑，两脉沉弦有力。西医诊断：慢性胃炎。中医辨证：脾胃阳虚，水气不化，水湿内停。治以温阳健脾，平冲和胃。宗苓桂术甘汤化裁，方用茯苓15g，桂枝10g，炒白术10g，炙甘草6g，炒薏仁12g，党参10g，砂仁6g，水煎温服。进药六剂，胃痛与气上冲逆皆减，下肢肿胀亦减。以后按前方化裁，进药月余，面色转润，两目黧黑消失，诸症状皆除，二年未复发。(《聂惠民医案》)
医案四：慢性气管炎
王某，女，45岁，1988年12月初诊。患慢性气管炎四、五年，每入冬季则发。近日病情加重咳嗽频作，月余不愈，咳痰稀白，胸闷不适，晨起咳重，面部虚浮，目下色暗，大便溏薄。脉沉弦细，舌质淡，苔薄白水滑。证属水气内停，肺失肃降而致咳嗽。治以温阳化饮止咳。宗苓桂术甘汤化裁。处方：茯苓20g，炒白术12g，桂枝10g，炙甘草6g，杏仁10g，炒薏仁30g，川贝10g。水煎温服，进药七剂，咳嗽锐减。守方调理月余而愈。三年未见复发。(《聂惠民医案》)
医案五：咳嗽
党某，女，64岁，1989年9月15日初诊。咳嗽时轻时重，已一年余，服药效不佳，近日咳嗽加重，夜卧亦咳，痰多稀薄色白，喉中痰鸣，心下满逆，不欲进食，二便尚可。脉沉弦，苔薄淡黄，中间剥脱，舌尖略红。证属脾虚停饮，久咳不愈。拟温阳化饮止咳，少佐清热法，取苓桂术甘汤加金银花、浙贝母、桔梗。水煎温服，进药七剂，咳嗽锐减，夜卧转安，守方继进10剂，咳止病愈。(《聂惠民医案》)
医案六：奔豚气(慢性胃炎)
董某，男，33岁，1997年5月9日初诊。患者述自觉间断有气从少腹上冲心胸，时有一周，发作胸闷不适，脘腹发胀，时有嗳气，纳食不佳，二便尚可。面色晦暗，舌质略暗，苔薄白、脉沉弦。胃镜提示慢性浅表性胃炎。证属脾阳虚弱，水气上冲，而致奔豚气。治宜平冲降逆兼以理气。处方：茯苓15g，桂枝10g，炒白术10g，炙甘草4g，旋覆花10g，大枣7枚，白梅花12g，炒三仙各12g。水煎温服，七剂药后，冲逆气平而愈。
(《聂惠民医案》)
(三) 桂枝去桂加茯苓白术汤证
水气内停致太阳经气不利的证治。
本条于“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”等症之前冠以“仍”字，说明在未服桂枝汤或下之前已有这些证候，经服桂枝汤或下之，这些证候表现未有解除，说明本证非太阳中风，亦非里实。那么，这是什么证呢?根据“小便不利”一症和本方方后注云：“温服一升，小便利则愈”，推断此证乃水气内停，太阳经气不利而成。
夫病在内者，可以反映于外；病在腑者，可以外应于经。此“头项强痛，翕翕发热”为经气不利；“心下满微痛，小便不利”为太阳之腑有水结，如不利小便则经腑之证皆不能除，故用桂枝去桂加茯苓白术汤利其小便则愈。
桂枝去桂加茯苓白术汤，因证无表邪，故减去桂枝；因水饮内停，故加茯苓、白术以健脾利水；生姜健胃化饮，以散心下之满；芍药助疏泄，以解心下之痛；甘草、大枣培脾治水。
历代注家对本证病机的解释不同，大致归纳为二种：其一，多数注家认为本证病机既有表邪，又有水饮停蓄；其二，章虚谷认为本证病机非表邪，亦非停饮，而是三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络。这二种见解皆欠妥，有悖于经旨。依笔者之见，本证病机，为水气内停致太阳腑气不利之证。其辨证要点是“小便不利”一症。
本条所论方证，历来争论纷纭。争论的焦点，一则在于表证的有无；二则在于本方是桂枝汤去桂枝，还是去芍药的问题。大致有以下几种意见：①以柯韵伯等为代表，认为原文为是当以桂枝去桂加茯苓白术；②以《医宗金鉴》为代表，认为去桂当是去芍之误，所以本方应是桂枝去芍加茯苓白术汤；③以成无己为代表，不提去桂还是去芍，而主张用桂枝汤加茯苓白术而成。三种说法各持己见。笔者认为第一种意见较为切合机理。临床用此方治疗“水悸”和“水痞”等，证见心下悸，或心下痞、小便不利、脉沉弦、苔白水滑等，疗效较佳。
本方重在利水，待里窍通，水邪去，则经脉自和，是利水以和外之法。既然重在利水，为何不用五苓散?对此道理的解释，唐容川深得要领地指出：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水下行，而小便利矣。此方是太阳之气不下行，故去桂枝，重加苓、术，以行太阳之水，水下行，则气外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓、术利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。”
关于去桂留芍的问题，之所以去桂，恐桂枝之辛散，引水邪外散于太阳经脉；之所以留芍药，乃因芍药苦酸微寒而利小便，使水饮走于下。桂枝与芍药二者皆治水饮，但作用特点不同，桂枝侧重于化气而利小便；芍药侧重于散结而利小便。此证水气内停，外涉于太阳经气不利，故去桂枝；水饮结于心下，故留芍药。
医案选录
医案：水饮内停证
陈慎吾老大夫生前治一发热患者，屡经医治而发热不退。患者小便不利，胃脘胀满不适，脉沉而弦，舌苔水滑。陈老辨为水饮内停、阳气外郁之发热，乃不治热而治水，用本方三剂热退而安。(《伤寒挈要》)
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