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［小编语］《怎样做》是一个新栏目。主要介绍一些中外手术方法或治疗的方法。今天在此的e-TEP,（称为强化视野下的TEP）可能也是一个脑洞的问题：原来TEP还可以这样做，各位不访读一读。 强化视野下的TEP 原文发表在 Surg Endosc. 2012 Apr;26(4):1187-9. doi: 10.1007/s00464-011-1993-6. Epub 2011 Oct 25. The enhanced view-totally extraperitoneal technique for repair of inguinal hernia.作者：Daes J1. BACKGROUND:METHODS:RESULTS:CONCLUSIONS:背景：完全腹膜外技术（TEP）是腹股沟疝修补的首选术式，由于它不穿透腹膜，从而避免了潜在的腹腔内并发症。TEP技术可以在区域阻滞甚至是局部联合镇静麻醉下进行，它提供给我们一个无与伦比的视野精确看清腹股沟区及疝发生的位置，而困难的地方在于它空间有限不利于分离。 方法：我们对经典的TEP技术进行改良，设计了e-TEP，从而克服这一局限性。自从2010年10月份以来我们已经进行了36例e-TEP手术，其中大部分是腹股沟阴囊疝或嵌顿的腹股沟疝，或既往有前列腺根治手术史的患者。我们对这组患者做出一个初步的评价。 结果：e-TEP在疼痛和停工时间与经典的技术相同。手术的平均时间是38min，比通常的手术时间长点，这可能是手术病例的复杂性以及出于教育目的花费时间记录技术过程。腹膜往往不小心被打开，气体泄漏到腹腔内，但并不会干扰手术的完成。我们有两例小的血清肿发生以及一例脐疝和双侧腹股沟疝患者脐部伤口的皮肤腐烂。我们的病例没有出现复发，但随访时间还不长。 结论：我们的e-TEP技术的初步经验是令人满意的。尽管选择的病例存在困难性，我们并没有转换术式，没有大的并发症发生以及实用结果极好。我们坚信这一改良在腹股沟疝修补中能占有一席之地。 关键词：疝，内镜，TEP，e-TEP，腹腔镜 当前，腹腔镜下修补是腹股沟疝手术的一线方案[1-3]，而这种观点正在被越来越多的学术团体所接受：国家卫生与临床优化研究所（NICE）、消化器外科学会（SSAT）以及最近欧洲联盟（EU）在成人腹股沟疝的治疗共识（疝2009）[4]。 去年美国由外科住院医师做的疝修补手术有将近25%是通过腹腔镜方式进行的（2009研究生医学教育委员会）。 自从1996年以来，我们所有的腹股沟疝病例几乎都是采用腹腔镜方式的。目前采用的是四种方式：包括完全腹膜外（TEP）、经腹腹膜前（TAPP）、腹腔内置入补片（IPOM）以及小儿和Nyhus I型疝的单纯腹股沟内环口修补术。 TEP是首选的方式，因为它没有进入腹腔从而避免了潜在的腹腔内并发症。TEP技术可以在区域阻滞甚至是局部联合镇静麻醉下进行，它提供给我们一个无与伦比的视野精确看清腹股沟区及疝发生的位置[5,6]。 TEP技术困难的地方在于空间有限不利于分离，在肥胖患者、巨大疝患者以及放置、展开、固定大补片时尤为明显。 我们对经典的TEP技术进行改良，设计了e-TEP，从而克服这一局限性。 技术 e-TEP技术包括两部分：较高位置的观察套管的放置，以及通常是对半环线的分离。 在这个修改中，我们在疝的同侧腹部外上象限的高位做一个12mm的切口，在双侧腹股沟疝中则任选一侧（图1）。 图1 在疝的同侧腹部外上象限放置观察套管 我们暴露出前鞘，用11号刀片反挑切开（图2），用食指覆盖在肌肉上感受后鞘，其在这一水平上较厚。 图2 前鞘切口（略） 然后，我们使用分离球囊创建空间（图3），之后就像在经典的方法中一样放置一个钝头套管，吹入气体维持空间内的压力在12mmHg。在直视下另外放置两个5mm的套管，一个位于脐部，另一个位于这个与耻骨结节的中间（图4）。 图3 置入球囊套管创建腹膜外空间 图4 右侧腹股沟疝的套管放置 我们经常有不同的做法，比如将腔镜套管放置在大疝的对侧。 通过最低的套管孔置入剪刀，沿镜子的水平剪开半环线，以获得充足的手术视野。 这个分离过程可以通过在最下方的套管置入的5mm腹腔镜镜头的视野下进行，这可以使得半环线与下方的腹膜适当的分离开来，因为这两层倾向于在中线融合，所以在侧方的分离是很容易的（图5）。 图5 切开半环线。这个视野是由最下方的套管置入的5mm腹腔镜镜头获得的 这种方式获得的手术视野毫无疑问是比传统的TEP技术大得多（图6）。 图6 e-TEP视野下的15×10cm2补片 可以通过我们已经在线发表的视频更好的理解这种技术：http://www.jdaes./video/video.html. 结果： 自从2010年10月份以来我们已经进行了36例e-TEP手术，其中大部分是腹股沟阴囊疝或嵌顿疝，或既往有前列腺根治手术史的患者，没有一例中转为TAPP或开放手术。在疼痛和停工时间上与传统的技术相同。手术的平均时间是38min，比通常的手术时间长可能是由于手术病例的复杂性以及花费时间记录技术过程用以教育。腹膜往往不小心被打开，气体泄漏到腹腔内，但并不会干扰手术的完成。我们有两例小的血清肿发生以及一例脐疝和双侧腹股沟疝患者脐部伤口的皮肤腐烂。我们的病例没有出现复发，但随访时间较短。 结论： 我们的e-TEp技术的初步经验是令人满意的。尽管选择的病例存在困难性，我们并没有转换术式，没有大的并发症发生以及实用结果极好。我们坚信这一改良在腹股沟疝修补中能占有一席之地。它尤其适用于大的腹股沟疝、腹股沟阴囊疝、嵌顿疝、双侧疝、肥胖以及脐和耻骨结节之间距离较短的患者。外科医生在早期的经验中可能会发现由于有更大的操作空间这种技术更容易完成，甚至比TAPP技术更好，没有肠管的干扰。 参考文献 1. McCormack K, Scott NW, Go PM, Ross S, Grant A (2003) Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. doi:10.1002/14651858 2. Chung RS, Rowland DY (1999) Meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic vs. conventional inguinal hernia repairs. Surg Endosc 13:689–694 3. Memon MA, Cooper NJ, Memon B, Memon M, Abram K (2003) Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 90(12):1479–1492 4. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nilsen M, Boullot L, Campanelli G, Conze J, Lange D, Fortelny R, Heikkinen T, Kingsnorth A, Kukleta J, Morales-Conde S, Nordin P, Schumpelick V, Smedberg S, Smietansky M, Weber G, Miserez M (2009) European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 13:343–403 5. Wake BL, McCormack K, Fraser C, Vale L, Perez J, Grant AM (2005) Transabdominal preperitoneal (TAPP) vs totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. doi:10.1089/lap.2008.0212 6. Leibl BJ, Jager C, Kraft B, Swartz J, Ulrich M, Bittner R (2005) Laparoscopic hernia repair—TAPP or/and TEP? Langenbecks Arch Surg 390:77–82 翻译：侯泽辉，审校，周太成，陈双 小编，欢迎各位就任何问题提出自已的意见建议，请在本贴的下方亮出你的观点。。 赠人玫瑰，手有留香。 分享，是一种美德。 打赏，是一种认可与鼓励。 有您的支持，我们可走的更远！ 谢谢你的阅读，祝美好的一天！ |
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