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第158条 伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升。温服─升，日三服。 (臣亿等谨按上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也，其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按千金并外台秘要治伤寒䘌食，用此方，皆有人参，知脱落无疑。) 导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！ 金·成无己《注解伤寒论》 伤寒中风，是伤寒或中风也。邪气在表，医反下之，虚其肠胃而气内陷也。下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣者，下后里虚胃弱也。心下痞硬，干呕心烦，不得安者，胃中空虚，客气上逆也。与泻心汤以攻表，加甘草以补虚。前以汗后胃虚，是外伤阳气，故加生姜；此以下后胃虚，是内损阴气，故加甘草。 清·吴谦《医宗金鉴》 毋论伤寒中风，表未解总不当下。医反下之，或成痞，或作利。今其人以误下之故，下利日数十行，水谷不化，腹中雷鸣，是邪乘里虚而利也。心下痞而满，干呕，心烦不得安，是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利，表里兼病，法当用桂枝加人参汤两解之。医惟以心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，可见此痞非热结，亦非寒结，乃乘误下中虚，而邪气上逆阳陷阴凝之痞也，故以甘草泻心汤以缓其急，而和其中也。 方以甘草命名者，取和缓之意也。用甘草、大枣之甘，补中之虚，缓中之急；半夏之辛，降逆止呕，芩连之寒，泻阳陷之痞热；干姜之热，散阴凝之痞寒。缓中降逆，泻痞除烦，寒热并用也。 【集注】 沈亮宸曰：半夏泻心，甘草泻心，皆下后伤气之过也。生姜泻心，因于饮食；大黄泻心，因于内热；附子泻心，因于外寒，证既不同，药亦各异也。 喻昌曰：下利完谷，腹鸣呕烦，皆误下而胃中空虚之故也。设不知此义，以为结热而复下之。其痞必益甚，故复以胃中虚，客气上逆，昭揭病因。 程应旄曰：仲景恐结热之疑难明，故特揭出胃中空虚，客气上逆之故，以明其非。所以用辛温以调其阳，制住客气，使不得上逆；用苦寒清肃，彻去客热，使无阻留。庶两勿羁縻，阴阳相和，否转为泰矣。 汪琥曰：其人下利，日数十行，则胃中之物已尽，何得而不虚？况医复下之，而痞益甚，愈可知其非实证矣。若是实证，当必曰而痛，不曰而满矣。只此「满」字，而虚实之证了然。 魏荔彤曰：前条因恶寒汗出，阳随汗而在表，恐亡阳于外，故用附子以回阳；此条重在胃虚，阳微于中，故用甘草干姜以益阳；亦表里分治之急务也。而其固阳以为泻邪之本，则一意耳。 清·柯琴《伤寒来苏集》 上条是汗解后水气下攻症，此条是误下后客气上逆症，总是胃虚而稍有分别矣。上条腹鸣下利，胃中犹寒热相半，故云不和。此腹鸣而完谷不化，日数十行，则痞为虚痞、硬为虚硬、满为虚满也明矣。上条因水气下趋，故不烦不满。此虚邪逆上，故心烦而满。盖当汗不汗，其人心烦，故于前方去人参而加甘草。下利清谷，又不可攻表，故去生姜而加干姜。不曰理中仍名泻心者，以心烦痞硬，病本于心耳。 伤寒中风，是病发于阳。误下热入而其人下利，故不结胸。若心下痞硬干呕心烦，此为病发于阴矣。而复下之，故痞益甚也。 清·黄元御《伤寒悬解》 伤寒、中风，应当解表，医反下之，败其中气，水谷不化，土木皆郁，升降倒行。脾陷而贼于乙木，则腹中雷鸣而下利。胃逆而迫于甲木，则心下痞硬而干呕。君相二火皆升而心烦。医以痞为结热，而复下之，其痞益甚。不知此非结热，但以胃中阳虚，不能堤障阴邪，阴中客气，上逆阳位，故使心下结硬也。甘草泻心汤，甘草、姜、枣，补中而温下寒，半夏、芩、连，降逆而清上热也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 伤寒无表汗，则汗之以麻黄，中风表汗泄而肌理无汗，则汗之以桂枝，此仲师定法，不可变易者也。若医反下，则太阳寒水，不能外达为汗，反乘下后里虚，内陷于肠胃而下利日数十行，致有「完谷不化，腹中雷鸣」诸变。 要知猝发之变证，为水气暴迫所致，但用五苓散以利小便，而更无余病，不似病久太阴寒湿，肠胃俱虚，必待四逆、理中也。若并见「心下痞结硬满，干呕，心烦不得安」诸证，则决非五苓散证可知。《内经》云：「暴迫下注，皆属于热。」此时下利日数十行，甚至完谷不化，腹中雷鸣，可知太阳标热，已随寒水下陷。心下硬满之痞，不惟与结胸之标热寒水并停心下者不同，与太阳标热独陷心下但气痞者亦异。夫阳热结于心下，与胃中胆汁两阳相薄，则阳明之火，当挟胃实而益炽，以大黄黄连黄芩汤复下之可也。至下后寒水合标热冲迫，至胃中不留完谷，则与标热结心下成痞，挟胃实为病者，绝然相反，以大黄芩连汤复下之，不可也。乃医者误以为标热内结之气痞，误用大黄泻心汤，遂致其痞益甚。不知藏府之中，惟胃至热，若炽炭然，不能容涓滴之水，水入于胃，则悉化为气（西医饮牛以盆水随杀而验之，胃中固无水也，此虽胃中不能容水初步之试验，而其理确不可易）。 若胃中留水，即病痰饮。所以然者，则以胆汁不足，而消水之力弱也。今以误下致胃虚而胆火挟客气上结心下而成痞，与太阳标热挟胃实成痞者，虽气痞同，而所以成气痞者不同。彼为标热内结，此则不由标热也。干呕者，胃中胆汁因下后生燥，无所依据而上逆也。心烦不得安者，胆火由胃底冲迫胸膈，而坐立不安也，非太阳标热，故谓之客气。仲师主以甘草泻心汤者，重用生甘草以清胃中之虚热，大枣十二枚以补胃虚，干姜、半夏以涤痰而泄水，芩、连以抑心肺两藏之热，使上热下行，水与痰俱去，则痞消于上而干呕心烦已，湿泄于下而利亦止矣。但方治更有未易明者，痞在心下，但用黄连以抑心阳导之下行足矣，而诸泻心汤方治，何以并用清肺之黄芩。盖肺为水之上源，肺藏热则水之上源不清，上源不清，则下游之水气不泄。此其所以芩、连并用也。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 这一条论述误下胃虚，痞利俱甚的证治。 不论伤寒也好，中风也好，都应该发汗，医反下之，这是治疗的错误。这样的错误就伤了脾胃之气，所以其人下利日数十行，腹泻还是很严重的，每天有数十行，就是下利为重。上边我们讲的半夏泻心汤、生姜泻心汤都没强调下利的严重性，这个突出了下利日数十行，就是腹泻是非常地频繁。腹泻非常地频繁，就是脾气的下陷，脾气的不升，脾气的不得运化。可以想象，脾就更虚了，所以谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，脾胃的消化的功用降低了。一天总这么拉稀，他受得了吗？所以消化不良，出现了心下痞硬而满，脾胃之气升降失调，所以痞硬而满。干呕，心烦不得安，由于饮食不化，胃气不和，胃里总有一些潴留的食物，就有干呕，心烦不得安。这是胃气不和的一个现象。 医见心下痞，谓病不尽，复下之，医生一看这个人虽然是下利了，心下还是痞硬，误认为这个病不尽，胃里还有一些凝滞、邪气，怀疑第一次下得不干净、不彻底，又作出了一个错误的诊断，复下之，复当作又，又用下法，其痞益甚，是越泻下，心下痞就更甚了，为什么？此非皆热，因为这种心下痞不是热的凝结，不是阳明胃家实。 但以胃中虚，但就是因为胃里虚了，客气上逆，客气就不是正气，正气叫主气，客气就是消化不良的那些食物，那样的一些东西使胃气不和了，说故使硬也，心下、心里发硬。这是张仲景在临床上看到的实际情况。由于心下痞，心下痞是按之软，是一个虚性的脾胃之气不和的问魉。这个当医生的就是一次泻下，第二次又泻下，就是虚证当作实证来治了。这是张仲景亲眼看见的，从他的记录来看，这不是一个个人写文章编的，可能是一个临床的记录。 怎么办？用甘草泻心汤。因为这个人大便拉稀，纳呆，大便越拉，脾气越虚、胃气越逆，所以要用甘草。甘草有补中益气的作用，能够使心下的痞硬得以解除，这个药侧重于补中焦之虚。所以原方用四两甘草，以甘草为主，甘草的剂量要加大了。针对什么？针对大便下利，日数十行，谷不化来的。这个方子没有人参，后世的一些医家，甚至是其他的一些书都有人参。由于这个方证由下利日数十行，谷不化，而又复下之，其痞益甚而成，所以应该加人参。 甘草泻心汤在临床应用的时候应该掌握什么问题？就是心下痞而又腹泻严重。这是一点。另外一点，有心烦不得安，突出心烦。心下痞硬而满，痞和下利成正比，是下边下利越多，心下痞硬而满也越重，还有心烦不得安，抓住这些证就可以用甘草泻心汤了。甘草泻心汤治脾气虚而客气上逆，所以古人管它叫客气上逆痞。什么叫客气？就是胃里消化不好的水谷之气的上逆。所以口腔黏膜溃烂，有的时候前阴黏膜也溃烂，有时候肛门也溃烂，有一股味，有味就不好。有的西医同志跟我说这个病总不好，还容易癌变。这是甘草泻心汤。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 这一段不仅说甘草泻心汤，同时给上面二个方剂，心下痞硬作解说。伤寒中风，无论伤寒或中风，依法全应汗而解之，而反下之，其人下利日数十行，因泻药，热邪内陷，而为协热痢，下利日几十次。“谷不化”，下利太频了，不容易消化而都下来了，所以谷不化，这个不是四逆汤证的那个谷不化，那个是胃根本不能消化，这个是胃虽然能消化，但是由于泻的快，也不化。 腹中雷鸣，与半夏泻心汤一样，心下痞硬而满，也是半夏泻心汤的痞硬而满，因泻下的作用伤了胃气。干呕心烦不得安，医见心下痞硬，见病未尽，复下之，其痞益甚，此非结热，不是阳明病，热结于里。但以胃中虚，本不虚因泻药而致胃虚，所以客气上逆，不但外邪因胃虚而入内，而里面的水，也为客气，也往胃上涌，逆于上，故使硬满。 甘草泻心汤主之。此方变化更小，只是把甘草增量，由三两变为四两，甘草主要缓急迫，这里心烦不得安，用甘草缓急迫，但此方也不只限于这个，金匮要略有，口腔溃疡类的病，挺奇怪的，非肯效，也要加减。凡是胃肠炎类的病，久而不愈，用此三方得当都有效。临床上经常大便溏，不爱吃东西，恶心肚子叫，心下痞硬，很多的，用此三方，偏于下利，干嗳食臭，用生姜泻心汤，没下利只呕，心下痞硬，腹中雷鸣用半夏泻心汤。 子恒试注 患太阳伤寒或中风，本应发汗解表，医生却误用下法，攻下后出现下利，每日数十次，夹有未消化食物，腹中咕噜咕噜声如闷雷，胃脘部胀满而硬，干呕，心烦不安。医生得知有心下痞的症状，认为病未除尽还需再下，再下后痞满不减反而加重。这种情况不是阳明热结，而是误下之后脾胃虚弱，气机不畅，脾不升清，胃不降浊；消化失常，食积胃中，邪气上逆，与食物夹杂而呈痞硬，主方选择甘草泻心汤治疗，重用甘草补虚缓急止利。 继承和发扬中医，是我们的责任！ 版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。 前文提要 第138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 第139条：太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。 第140条：太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血。 第141条：病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。 第142条：太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语。脉弦，五日谵语不止，当刺期门。 第143条：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。 第144条：妇人中风七八日，续得寒热发作有时。经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。 第145条：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。 第146条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 第148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。 第149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 第150条：太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。 第151条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。 第152条：太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。 第153条：太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。 第154条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 第155条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。 第157条：伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。 自我测验 第158条：伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 复制可见 |
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