【病例】当妊娠遇上房速

妊娠合并房速，如何逢凶化吉？无射线射频消融治疗失败，进一步如何治疗？

病史

25岁女性，以“间断心悸1年半，加重2天”入院。

现病史

1年半前，患者无明显诱因出现阵发性心悸，持续2分钟可自动缓解，心率约160次/分，数天发作1次，无胸痛、咳嗽、咳痰、发热等不适，曾于当地医院诊断为窦性心动过速，给予口服美托洛尔缓释片治疗，病情未见明显好转，上述症状仍反复发作。后发作次数逐渐增多，由每天1次增至每天数次，发作时心率最快达220次/分。

2天前患者受凉后上述症状加重，发作时伴颈部紧缩感，耳部胀感，伴胸闷，为求进一步诊治于2016年10月24日来我院。

既往史

既往无高血压、心脏病、糖尿病及脑血管病病史。

个人史及家族史

孕29周，余无特殊。

体格检查

T 36.5℃，P 188次/分，R 20次/分，BP 97/75 mmHg。心界无扩大，HR 188次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，无脉搏短绌，无毛细血管搏动征。下肢无水肿。

实验室检查

生化检查无明显异常， BNP 187 pg/ml。

辅助检查

心电图

房性心动过速（房速）（图1）。

图1

超声心动图

LV 42 mm，LVEF 52%（2016年10月25日）。

诊断

心律失常

      房速

      心功能III级

妊娠29周

诊疗经过

患者既往房速发作频繁，药物治疗效果差，入院前已发展为持续房速，LVEF接近正常值低限，有发展为心动过速心肌病的趋势。《2015年ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南》指出：对于有明显症状反复发作、药物治疗无效的患者，在努力降低射线暴露下，射频消融治疗可能是合理的。完善相关检查，充分术前准备，与患者家属充分沟通后决定于2016年10月28日行射频消融治疗。

射频消融过程中，首先使用消融电极快速建模，建立右心房的三维激动顺序模型，然后在此模型指引下送冠状窦电极至冠状窦。在右心耳中段标测到房速时最早激动点（图2），30W，43℃消融约10秒，房速频率减慢，后转为窦律，数分钟后变为房速。再次以30W， 43℃消融，如此重复数次，最后一次消融后观察25分钟，未出现房速，结束手术（图3）。手术过程中未使用放射线。

图2

图3

患者返回病房2小时后房速复发。此后房速仍发作频繁，原服用酒石酸美托洛尔47.5 mg Bid，考虑患者妊娠29周，后加用普罗帕酮100 mg Tid，患者心悸好转，部分时间基础心律为窦性心律。

患者生产后，房速发作频繁，患者及家属治疗愿望迫切。复查超声心动图示LVEF 28%，LV 53 mm（2016年12月22日）（图4）；BNP 1687 pg/ml。在进行充分准备后决定再次行射频消融术。手术过程与第1次射频消融术过程类似，在心耳处进行了更精细的局部标测。在靶点处30W，43℃消融约10秒，房速频率减慢，后转为窦律，巩固消融约150秒。观察30分钟，未再出现房速。术后观察1周，无房速发作。心电图显示正常心电图，动态心电图显示偶发房早（1次/24小时）。

图4

术后3个月，患者未再出现心动过速，复查心电图显示正常（图5），复查超声心动图提示LVEF 51%（图6）。

图5

图6

讨论

标测易，消融难

多数心耳起源的房速在射频消融术中呈自行持续性发作特点，极少数病例房速需要分级递增刺激诱发，电生理检查中常发现心耳起源房速具有心房程序刺激不能诱发和终止，有“温醒”现象，有效靶点消融时房速可加速，符合自律性异常增高机制。

心耳起源的房速电生理标测并不复杂，消融却颇具挑战，原因为：第一，心耳处于游离状态，解剖变异较大且心耳壁很薄，心耳内导管操作张力过大或射频能量过高均可能引起心耳穿孔。心耳穿孔很难自行闭合，大多需开胸手术治疗，因此术者常选择相对低功率和低导管张力而使消融效率降低；第二，心耳肌小梁中有丰富的梳状肌，心耳血流速度较慢，当消融导管处于肌小梁的沟壑中时血流量更少，导致消融导管能量输出受到抑制，同时消融大头难以良好地贴靠在肌小梁皱褶之间的靶点；第三，部分心耳房速起源点位于心外膜，使消融能量无法透壁，即使术中一过性消融成功，术后复发机率也很高。

问题：如果射频消融术未成功终止房速，还可考虑以下何种治疗？

A.药物治疗

B.经心外膜消融

C.再次介入治疗

D.心耳电隔离

E.外科微创治疗

解读：

1.如果房速发作不太频繁，药物治疗效果好，可以考虑药物治疗。

2.心耳活动度较大，经心外膜治疗效果欠佳。

3.有文献报道对心耳起源的房速行3次射频消融手术，对于万一再次复发的患者，如果不愿行外科手术可以考虑再次介入治疗。

4.隔离左心耳不是优先的消融策略，原因：①左心耳附近操作导管时容易穿孔；②与隔离肺静脉相比，左心耳需要的消融时间比较长，在隔离左心耳时，左心耳与左房的链接较肺静脉与左房的链接更多；③这个区域消融，可能损伤重要结构如膈神经、冠状动脉；④需要重视的是左心耳功能和远期血栓风险（风险未知）。

5.外科微创治疗：采取胸腔镜指导下小切口外科手术具有创伤小、恢复快、风险小的特点。外科采取侧胸壁小切口路径在胸腔镜指导下手术。外科手术成功必需具备的前提：一、术前结合三维电激动标测及影像学特点，对房速起源部位标测明确无误；其二、房速是持续无休止发作，以便于外科医生在术中通过心律（率）的即刻变化判断房速起源部位及治疗效果。

本例提示

1.对于发作频繁的，心耳起源的房速患者，行介入治疗前需充分做好术前准备、医患沟通，尤其是对于特殊患者。

2.术中精细标测，必要时行心耳造影，进一步明确心耳结构，标测到最佳位置后消融。

3.消融过程中密切监护导管压力、心电、阻抗、血压等指标。

4.消融不成功的患者，根据具体情况可以考虑药物或外科微创治疗。

病例提供：郑州大学第一附属医院 陈英伟 陈晓杰

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