减重代谢外科理念的变迁

作者：刘金钢

文章来源：中华消化外科杂志,2017,16( 6 )

减重代谢外科起源于20世纪50年代，经历了漫长且艰难的发展过程，从被排斥到逐渐被认可，进而被广泛接受，最终成为普通外科一个重要的亚专科，整个过程跨越了半个多世纪，现已成为治疗病态肥胖症的'金标准'。

减重代谢外科在发展过程中，理念不断更新，大量临床数据评估了不同治疗方式、不同手术方式的获益及风险，同时也为临床不同治疗方式的选择提供了I类临床证据。笔者结合国内外文献，回顾代谢外科近百年来发展历程，阐述减重代谢外科理念的变迁。

一、减重代谢外科名称的变迁

1925年Leyton观察并报道胃空肠吻合术后患者肾糖阈得以改善。自此减重代谢外科开启了近百年的发展历程，减重代谢外科的治疗目的由治疗肥胖症过渡为治疗2型糖尿病，进而转变成当今以治疗肥胖症及其伴随的代谢性疾病(包括内分泌系统、循环系统、呼吸系统、生殖系统等)为中心的一系列代谢综合征。而专业学科名称也经历多种变化，先后出现肥胖外科、减重外科、糖尿病外科，以及目前全世界最普遍采用的名称减重代谢外科。

1983年美国成立美国减重外科协会(ASBS)，于2007年更名为美国减重代谢外科协会(ASMBS)。我国于2012年成立国内首个减重代谢外科学术组织，中国医师协会外科医师分会肥胖和2型糖尿病外科医师委员会(CSMBS)均体现了以上发展历程的变迁。

二、'BMI中心论'的变迁

传统对于肥胖症的定义是机体脂肪过度积聚与脂肪组织过量扩增，判断肥胖症的科学方法是准确测量机体脂肪或脂肪组织的量，目前临床常用BMI。随着对减重代谢手术的深入研究，发现BMI并不能全面衡量是否肥胖，对于单纯以BMI数值来判断是否肥胖在临床上遇到强有力的挑战。

2014年3月，美国临床内分泌医师协会(AACE)和美国内分泌协会(ACE)在其联合召开的肥胖共识会议上提出，当前基于BMI的肥胖症诊断定义需要更新。2014年5月16日，在AACE第23届科学年会(AACE 2014)上，AACE和ACE联合发布肥胖症诊断和管理的新'框架'，提出肥胖症诊断定义应从'以BMI为中心'转变为'以肥胖症相关并发症为中心'。

从各个不同减重代谢相关学术组织对BMI作为手术适应证的态度可以看出，BMI目前为减重代谢外科适应证及疗效的主要参考指标，但不是唯一指标。诸如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征等代谢综合征日益受到关注。

亚太地区肥胖症类型多为腹型肥胖，在相对较低的BMI水平下肥胖症相关代谢性疾病即可发生。因此，亚太地区手术适应证采用的标准相应下调2.5 kg/m²。尽管目前仍未确立临床工作中简便易行且能替代BMI评估体脂含量的指标，'BMI中心论'变迁未来可能更加注重体脂的含量，甚至不同种类体脂肪指数的评估。

三、由肥胖症—2型糖尿病—代谢综合征治疗的变迁

与肥胖症相关的并发症，因对人体产生严重危害，从而逐渐引起研究者关注，由此提出了代谢综合征的概念。代谢综合征是一组代谢紊乱性疾病的总称，以中心性肥胖、胰岛素抵抗、高血压病、高TG、低高密度脂蛋白胆固醇、糖耐量下降或2型糖尿病为主要临床表现的症候群。

1930年到1950年学科的名称为'减重外科'，1945年二战结束后，肥胖症人口急剧增加，减重手术兴起，手术的主要目的是治疗肥胖症。最早于1925年Leyton观察发现胃溃疡患者行胃空肠吻合术后，术后血糖及肾糖阈的变化。但其后较长时期内并未将该类手术用于糖尿病的治疗。

随着减重外科的发展，研究者发现减重手术对2型糖尿病的显著疗效，因此提出糖尿病外科概念。20世纪80年代，研究者发现减重手术不仅可缓解2型糖尿病，还可缓解多种并存的代谢综合征，因此提出代谢外科的概念。

四、手术方式选择的变迁

减重手术方式从单纯的限制摄入和吸收，发展到注重消化道激素作用，其变更经历近百年历程。1991年美国国立卫生研究院(NIH)发表的代谢外科声明，使代谢外科在全世界范围内得以快速发展并推广，2004年以后减重代谢外科垂直胃束带手术方式逐渐被腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)及腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic vertical sleeve gastrectomy，LVSG)所替代，而腹腔镜胃旁路术(laparoscopic Roux－en－Y gastric bypass，LRYGB)被证实更加精准且安全有效。

目前，对手术方式的选择尚无明确界定，研究者主张依据患者的具体情况，同时兼顾术者的技术能力，综合研判手术风险及患者获益决定手术方式。AACE、肥胖学会(TOS)、ASMBS，3家协会(AACE－TOS－ASMBS)2013年联合发布的减重代谢外科临床治疗指南，以及2015年伦敦会议(3RDWCITT2D & 2NDDSS)联合声明均推荐LAGB、LVSG、LRYGB，腹腔镜胆胰分流或十二指肠转流术为减重代谢外科的推荐手术方式。

以上手术方式经过多年修正，逐渐标准化，尤其是LRYGB及LVSG目前已成为减重代谢外科主流手术方式。LVSG因其手术操作简单，并发症少，短期疗效与胃转流术相近，在2000年以后被认为是减重代谢外科主要的独立手术方式。

随着减重代谢外科的发展，出现了各种新治疗方法与手术方式，如单吻合十二指肠转流、胃内水囊的置入、隔绝肠套的置入、内镜下胃折叠术、胃内刺激电极的植入以及迷走神经阻断术等。但目前上述治疗方法和手术方式尚有待大量临床数据验证其疗效。

五、微创技术在减重代谢外科中的应用

科学的发展推动技术的进步，随着腹腔镜技术在全球范围内的广泛开展，减重代谢外科也逐渐将该微创技术应用于手术中。2004年美国微创技术在减重代谢外科应用比例急剧增加。

我国2010年以后90%的减重代谢外科手术通过腹腔镜微创技术实现，同时3D腹腔镜、单孔腹腔镜技术以及达芬奇机器人手术系统相继应用于减重代谢外科。其中近年来兴起的机器人手术系统在微创的基础上，依靠其前所未有的技术优越性将手术的精准度和可行性提升到了一个全新的高度。

Yu等对胃转流手术的学习曲线进行了对照研究，其研究结果表明：机器人手术系统能够明显降低医师胃转流手术的学习曲线。Snyder等的研究结果显示：达芬奇机器人手术系统行减重代谢手术，其并发症发生率和病死率较低，明显优于腹腔镜同类手术。

微创技术在减重外科中应用，不仅是手术器械和手术方式的改进，更重要的是手术理念转变，其对减重代谢外科发展的意义可能在将来逐步显现。笔者从目前的应用结果分析，微创技术的发展突破了传统开腹手术的限制，提高了手术的精度，符合减重代谢外科的发展趋势。

六、减重代谢外科机制研究的变迁

减重代谢外科机制研究正由传统的注重限制摄入、吸收模式的研究，逐渐过渡到对胃肠信号和对中枢调控改变的研究，进而出现了多个研究方向。神经内分泌的改变，将影响胃肠信号对周围靶器官的调控。胃肠道张力、腔内压力、胃肠激素、胆汁酸代谢、胃肠道菌群改变，术后胰岛B细胞功能改变即高糖毒性、高脂毒性、慢性炎症的缓解。

减重代谢手术治疗代谢综合征，具有良好疗效，研究者对其机理，以及对激素水平变化、受体激活与阻断等进行了进一步的研究，这促进了如胰高血糖素样肽－1等新靶点药物的研发与临床应用。

笔者认为：减重代谢手术可能只是代谢综合征治疗的一个阶段，对其机理的深入研究，从而促进新药物、新方法的改进，终将探索出规避手术风险的治疗方式。

七、结语

2007年之前，减重代谢外科领域多为回顾性研究，减重代谢外科手术的疗效仍存在争议。2007年之后，多学科团队诊断与治疗模式的前瞻性随机对照研究大量开展，其结论得到全世界学术组织的认可。2015年9月于英国伦敦召开的第三届2型糖尿病治疗世界会议和第二届糖尿病外科高峰会议(3RDWCITT2D & 2NDDSS)发布了关于糖尿病外科治疗的全世界联合声明；2016年6月，《Diabetes Care》发表该联合声明；作为代谢外科治疗2型糖尿病的最新临床指南。

同期《Nature》发表关于该临床指南的述评：

(1)述评回顾了代谢外科近百年的发展历程，指出该指南的发表可能成为近百年来2型糖尿病外科治疗最重大变革。

(2)指出许多传统理念有待转变，譬如对于肥胖症合并2型糖尿病适应证范围人群，应早期实施减重代谢外科治疗，而不需历经长期保守治疗效果欠佳后再选择减重代谢外科治疗，应摒弃对初期手术费用高昂的顾虑。

(3)减重代谢外科与非手术治疗费用比较，其长期测评结果显示：前者医疗经济学评价更合理。

(4)新技术对减重代谢外科的挑战，以及研究者对机制不断深入的研究，存在非手术治疗方式取代手术治疗的可能。

这将为代谢综合征治疗带来下一次革命性的变化。

Liu Jingang. Transformation of bariatric and metabolic surgery principles[J]. Chin J Dig Surg，2017，16(6)：548－550. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673－9752.2017.06.002.

参考文献【略】