老年类风湿关节炎中西医怎么治？（下）

您还记得老年类风湿关节炎中西医临床的特点吗？今天，俞老师接着为大家讲解：老年类风湿关节炎的药物治疗。上期回顾：老年类风湿关节炎中西医怎么治？（上）

引言

老年RA（类风湿关节炎）用药需要注意哪些？
老年RA需要心理治疗吗？

三、老年类风湿关节炎临床用药注意事项

1.非甾体类抗炎止痛药

非甾体抗炎药种类很多，大多都安全有效，但也有一些副作用，主要的副作用为消化性溃疡、肾功能不全、中枢神经功能障碍。

1）老年人可能同时患有多种疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，联合用药的频率增多，各器官功能差。开始用药后，应定期监测血常规、肝肾功能、尿常规等以便及时调整用药。

2）老年人尽量选择半衰期较短的非甾体类抗炎止痛药，如洛索洛芬。

3）老年患者长期应用非甾体类抗炎止痛药较青壮年更易引起胃肠功能紊乱、出血、耳鸣、肾脏损害、水钠潴留，诱发和加重心衰等不良反应，使用药物过程中应密切监测相应实验室指标及评估患者病情。

2.改善病情的慢作用药及生物制剂

1）甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的锚定药物，有研究表明，每周使用小剂量甲氨蝶呤（MTX）7.5mg ，联合叶酸（两者间隔使用）用于治疗老年RA患者是安全的。

MTX 主要通过肾脏排泄，有研究提示肌酐清除率小于62.6ml/min的RA患者使用 MTX 后副作用明显增加，与副作用发生关系密切的因素是肾功能状态而不是MTX 起始治疗年龄。另有研究表明，补充叶酸能拮抗 MTX 治疗所引起的血浆同型半胱氨酸水平升高，从而降低心血管病的风险。

2）视网膜病变是羟氯喹的副作用，对老年病人用药，特别要注意个体化。老年患者羟氯喹的剂量不超过 6mg /周时不良反应较少，较安全。但其视网膜毒性对老年患者的影响仍需定期检查眼底。镇静药甲硫哒嗪具有与羟氯喹相似的眼毒性，应避免两者合用。

3）老年人服用柳氮磺胺吡啶 ( SSZ) 易发生胃肠道反应，胃酸缺乏，引起口腔溃疡，一过性转氨酶升高、粒细胞减少可出现，但大多不严重，不影响继续服药。

4）对老年RA使用来氟米特（LEF） MTX 治疗RA时肝损害的发生率高于单用LEF或MTX。MTX 的副反应发生率高于LEF。

笔者个人经验：若老年RA提示病情预后不良指标多，如多关节肿痛，高滴度类风湿因子，可小剂量使用MTX 小剂量LEF，同时联用白芍总苷（有保肝作用），此法小剂量，多靶点，笔者临床观察疗效不错，肝功能异常发生率低。

5）环孢素因可有明显肾毒性，且单一用药效果欠佳而不推荐用于老年患者。

6）生物制剂是近十年来风湿病治疗领域取得的一大突破，依那西普及英夫利昔单抗等生物制剂已用于临床，但老年患者不良反应发生较多，如感染及诱发狼疮等，应慎重应用。

3.糖皮质激素如何使用

1）皮质激素其起效快，有学者提倡用低剂量 ( 5~ 15mg) 糖皮质激素为首选的二线药物治疗老年RA，其主要副作用是骨质疏松。

2）但目前泼尼松用于RA仍有争议，特别是在老年人中。有人建议泼尼松可用于早期控制疾病活动，但尽量应用小剂量、短疗程。长期服用泼尼松应补充钙和维生素 D，有骨质疏松或骨折史的病人应接受抗骨质疏松治疗，比如雌激素替代、二磷酸盐类药物等。

4.植物药：因老年RA多无生育要求，故对于传统改善病情药物不敏感患者，可尝试使用雷公藤提取物，笔者临床发现部分老年RA患者，尤其关节肿痛明显者使用雷公藤疗效不错。白芍总苷作为白芍提取物，既有治疗类风湿关节炎的功效，又有保肝效果，此外老年人多有便秘，白芍总苷有腹泻这一副作用，恰好有利于老年RA患者保持肠道通畅。

四、心理治疗

大多数RA患者，尤其老年人容易产生抑郁或是焦虑的情绪。而长期的情绪紧张、焦虑、抑郁等，可加重人体内分泌及免疫功能的紊乱，促进关节炎的发生与发展，形成恶性循环。

患者要正确认识自己的疾病，培养积极的心态，多和家人、医生进行情感交流。老年人身体条件许可的，可以从事一些简单的家务工作，培养一些业余爱好。

作为老年患者的家属，要给予患者情感上的理解和支持，生活上给予关心与照顾，鼓励患者完成简单事务，多陪伴患者，认真倾听，包容患者。同时要提醒患者定期的复诊和按时按量服药。

五、“不治之症”变为“可治之症”

综上所述，老年类风湿关节炎在西医的临床表现、诊治以及中医辨证施治等方面都与中青年类风湿关节炎有不同的特点，探讨研究这些差异有助于加深对老年类风湿关节炎的认识，提高诊治水平，改善这类患者的预后。

随着现代医学对类风湿关节炎的认识和治疗观点的更新，疗效也在逐渐地改善。类风湿关节炎已由过去的“不治之症”华丽转身为“可治之症”。但要缓解类风湿关节炎患者的病情，关键在于早期、规范、专科就医诊治。