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第十章 开窍剂
【概念】 凡用芳香开窍药为主组成，具有开窍醒神作用，治疗神昏窍闭之证的方剂，统称开窍剂。 【分类】 温开 ── 寒闭（中风、中寒、气郁、痰浊）蒙敝心窍 ── 苏合香丸 凉开 ── 热闭 ── “三宝” ── 安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹 【使用注意事项】 1．首先应辨别病证的虚实。 2．次要辨其证候属寒属热，正确使用凉开与温开。 3．表证未解，热盛神昏，治宜解表透热为主，使邪有出路。 4．阳明腑实，因热邪薰蒸，而见神昏谵语者，治宜寒下，此“泄可去闭也”。 5．开窍之品大都气味芳香，辛散走窜，只可暂用，不可久服，宜中病即止。久服则伤元气，临床上多只用于急救，神志清醒后则停止使用，然后根据不同证候表现，辨证求因，以治其本。 6．有碍胎元孕妇慎用，如麝香等。 主证窍闭神昏证。
第二，运用开窍剂，要注意区别属于寒闭还是热闭？那就相对的用温开和凉开，两类不同的开窍法。 另外开窍剂在神志昏迷病变当中，可以发生于多种具体的疾病当中。比如凉开法，可以用于温热病邪，侵犯人体由表入里，热盛阶段，造成热病内陷心包，或者用于温热病邪，和痰相结以后，痰热蒙闭心包，所以大的分类，有邪热蒙闭和痰热蒙闭两类。除此之外，可以用于像中风这类病证，中风发生之后，有 神志昏迷，而属于实热这种证型的，也可以用凉开法。另外在实热引起的神昏当中，兼有肝风内动的，往往也结合开窍。特别像小儿的高热惊厥，往往结合清热开 窍，或凉肝熄风凉法配合。在温开法当中，可以用于寒邪、痰浊、秽浊，这类的蒙闭心窍，导致突然昏迷，形成窍闭神昏。除此之外，像温开法也可以用于中风一类。它反应出来是一种寒痰、秽浊蒙闭，这个类型可以用温开法。 所以首先在用开窍剂，先要了解临床使用当中要区分，是闭证还是脱证？是应当用凉开法？还是用温开法？我们这里先看看大的寒闭、热闭，两类的一些特点。 在邪闭心窍方面，邪热、痰热蒙闭心窍，那是属于热闭证的两个不同的类型，两者虽然不能截然区分，往往相互影响，但往往在病变当中，发生的具体病证当中，有一定侧重。寒闭呢，这是寒湿、痰浊、秽浊，蒙闭心窍。这个就要温通开窍。 先看看热闭证。热闭证 证候分析
热闭心窍首先是神昏，神昏它有程度的不同，神昏，极度的烦躁，邪热蒙闭可以躁扰。热扰心神，如果没有达到蒙闭这种阶段，可以一般出现烦躁、谵语，在 神昏的早期。高热、舌红、脉数反映出热毒较盛，前面提到热毒的概念的时候，热邪到一定程度，能够引起神昏，也是热毒的一类。称之热毒，需要清热解毒。热邪 灼津为痰，导致痰热蒙蔽，往往昏迷程度就深一些。提法上，有的方强调它邪热蒙蔽，有的方它的主治证，强调它痰热蒙蔽，这里所指呢，总体上都是由于邪热，再 看它夹痰情况如何。当然高热之下，由于热邪伤津，筋脉失养，可以引起神昏，还可以引起抽搐，高热引起肝风，我们叫它热盛生风，或热极生风。这是热闭症常见 的一些表现。 寒闭证 证候分析
如果突然感受寒邪，当然寒邪反应出一种脉迟苔白。寒邪闭阻气机，可以引起心窍不通，突然昏倒，不省人事。更多的呢，痰浊、湿浊、秽浊这类蒙蔽，痰 浊、湿浊、秽浊可以闭阻心窍，使心窍不通，也可以发生，这个当中除了包括中风病过程当中发生的之外，还有这样几类情况。一个比如说山岚瘴气，都也湿浊、秽 浊的特点。感受了以后，可以引气闭阻气机。气机闭阻，心窍不通，可以突然昏仆，不省人事。或者有一类，像煤气中毒，或者像菜窖里，地窖里，也是秽浊、湿浊 之气。如果人呼吸多了，也可以导致闭阻气机。造成心窍不通。另外在临床上，有一些我们叫中气，中气情志郁结，突然的。 往往这一类本身有痰。痰湿之体。一下肝气不殊，痰气互结，痰气上逆，蒙蔽心窍。在大怒之后，痰气上逆，整个偏于寒的特点。从表现出来的见症里，反映出寒的 特点。面色可以青紫。这类我们把它也叫属于寒闭证的范围。寒闭证治疗就药芳香化浊开窍。这类用温开药的话，也可以治疗一些，寒性凝滞以后，痰气互结在胸部 造成的胸痹。通过它的型气、化痰、温通，能够解除胸痹。 第一节 凉开 凉开剂，适用于温热之邪内陷心包的热闭证。症见高热烦躁，神昏谵语，甚或痉厥等。其他如中风、气郁、痰厥及感受秽浊之气，以致卒然昏倒，不省人事，证有热象者，亦可选用。 【常用方药】 常用芳香开窍药，如麝香、冰片、郁金、石菖蒲等配伍清热泻火、凉血解毒药为主组成方剂。由于热入心包，引起神志不安，故常配镇心安神药，如朱砂、磁石、琥珀、珍珠等；邪热内陷，每易灼液为痰，故宜适当配伍清化痰热之品，如胆星、川贝母、天竹黄、雄黄等。 三宝，安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹，这三个方为重点。 凉开共同的适应病证： 适用病症邪热内闭心包证 尽管它的具体的方，在主治方面还有一点差别，有同中之异，但是共同的，首先用于邪热内闭心包证，其他比中风、惊厥、感触秽浊，属于热闭的， 都可以用凉开的方治疗。这里介绍一些常用的，在凉开法里使用的一些药物。这个作为参考。当然凉开的方剂构成，首先第一个应该说它是清热解毒和芳香开窍的结 合。这是最基本的凉开的用药结构。
麝香、牛黄、犀角(这里用水牛角代），这三个在一起就构成了凉开法的应用的最基本结构。凉开三宝当中，安宫牛黄丸和至宝丹都是以麝香、牛黄、犀角作 为他的构成的君药。因为我们等一下不是一味一味药分析，这个方的君臣佐使。本科同学学习这三个凉开三宝，掌握它的功效、主治的特点。从分类上了解，哪些药 类的一些特点就可以了。因为一般不做汤药。麝香、牛黄、水牛角，这三个构成芳香开窍，清热解毒的结合。清热解毒这类还要涉及到一个清热，清到哪个层次？气 分、血分？像水牛角擅长于清营血之热，特别它本身带有芳香特点，有能透窍，透邪。特别擅长于凉血保护心神。芳香开窍，清热解毒的结合应该说是凉开法的一个 主体。其他有些药，像郁金、安息香、冰片，这是开窍力非常强的，用这些药联用上去，肯定这个方开窍力量很强了。清热解毒方面，除了水牛角，黄连、黄芩、石 膏这些结合，黄连、黄芩苦寒的，能够清热清心，石膏能清热，它擅长清气分热。能清热同时能保护津液，所以有时说它清热生津，这是在不同的阶段，看它热型， 一般热病神昏都涉及到心神，涉及到血分。还涉及到究竟用哪一类呢？比如止血丹里有三石─石膏、寒水石、滑石。三石以甘寒为主。清热兼有保护津液的作用。那 要看他这个大热，高热，是气分？血分？气血两燔？还是气阴两燔？具体像犀角和这些气分清热药共用。像紫雪丹，这类热型的特点，除了芳香开窍，清热解毒，这 两组是凉开的，共性的药物之外，那还要考虑一类，开窍时醒神，热邪扰乱心神，在醒神同时还要安神，镇心安神的药。镇心安神的药也是这类方里常配的，作为辅 助的。 对于这类热病神昏，如果兼夹痰浊、秽浊，形成痰热蒙蔽，昏迷程度可以反应得较深。往往配一些清化痰热的药。本身很多芳香开窍的药物，它开 窍、辟秽、化浊，也有一定的袪痰作用。这里所说清化痰热药，像胆星、贝母、天竺黄。有较大的清热化痰作用。雄黄，说它截痰，也就是在袪痰开窍方面，力量比 较强。能够说截痰了。 这类方里，由于热邪灼伤津液，使得筋脉失养，有可能引起热极生风，热盛动风，所以配一些像羚羊角、玳瑁，熄风止痉药。这是大体用的配伍用药的规律。常用药物在凉开法当中，要结合这几个方面。 安宫牛黄丸 ▲▲▲ 主证分析邪热内陷心包证 邪闭心包，高热烦躁，神昏谵语。 它的主证强调邪热内陷心包，这个时候，这种邪热夹秽浊，夹痰，往往还是有的。但是从这个方的比较来看，它是以热为主，热毒为主。 虽然它治疗方法里面，也有豁痰开，但是清热解毒(过去清热解毒都说结合豁痰开窍)，现在豁痰袪痰，这方没有后面的方那么强。它是以清热解毒 为主。认为是偏于热。痰，不是很突出。所以邪闭心包，高热烦躁，神昏谵语，这个是特点。它兼夹一定秽浊的话，可以加重神昏。至于像舌謇不语、手足厥冷，那 都是热毒较盛，闭阻气机，影响心神，舌为心之苗，舌謇不语。或热深厥深，引起手足逆冷。 主治方面特点把握就是说，一般安宫牛黄丸证，神昏，但是神昏的程度不是太深。（比至宝丹来讲）。过去像二版教材，它区分时，安宫牛黄丸的主治，高热烦躁，神昏谵语。而至宝丹过去主治：高热烦躁，神昏不语。不语说明神昏程度深。现在都叫神昏谵语，但是用热来区分。安宫牛黄丸的发热是高热烦躁，至宝丹的主治是身热。身热这种痰热的发热，不见得是那样，没有安宫牛黄丸证发热高。这个要区别。 〖方源〗 《温病条辨·上焦篇》十六条 太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语。 神昏谵语者，牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。 〖组成〗 牛黄 郁金 黄连 朱砂 山栀 雄黄 黄芩 各一两 水牛角 浓缩粉一两 冰片 麝香各二钱五分 珍珠 五钱 金箔衣 〖用法〗 上为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱（3g），金箔为衣，蜡护。脉虚者人参汤下，脉实者银花、薄荷汤下，每服一丸。兼治飞尸卒厥，五痫中恶，大人小儿痉厥之因于热者。大人病重体实者，日再服，甚至日三服；小儿服半丸，不知，再服半丸。 〖方歌〗 安宫牛黄开窍方，芩连栀郁朱雄黄， 牛角珍珠冰麝箔，热闭心包功效良。 〖主治〗 邪热内陷心包证。高热烦躁，神昏谵语，口干舌燥，痰涎壅盛，舌红或绛，脉数。亦治中风昏迷，小儿惊厥，属邪热内闭者。 〖功用〗 清热开窍，豁痰解毒。 〖病机〗 本方为温热之邪内陷心包，痰热蒙蔽清窍之证而设。温病热 邪炽盛，逆传心包，必扰及神明，心主失其清灵之常，故高热烦躁，神昏谵语；里热炽盛，灼津炼液成痰，或素有痰热，故多见口干舌燥等津伤以及痰涎壅盛之证。 《成方便读》说：“温邪内陷之证，必有粘腻秽浊之气留恋于膈间”。痰浊上蒙清窍，势必加重神昏谵语。中风痰热昏迷，小儿高热惊厥，亦属热闭之证。治宜芳香开窍，清解心包热毒，并配安神、豁痰之品，以加强清开之力。 〖方解〗
君药三味中，牛黄的清热解毒力较大。而且能作用于血分。凉血比较突出。麝香偏温，它擅长于芳香开窍，开窍力应该说在这里最大。牛黄麝香联用，开窍作 用很突出。所以凉开三宝里，只有紫雪，牛黄换成羚羊角。因为它要熄风镇惊。在至宝丹和安宫牛黄丸里，牛黄、麝香联合都开窍。水牛角是用来清热解毒，以解毒 凉血。也有些教材认为应该牛黄、麝香联合作君。水牛角作臣。强调既然是开窍，水牛角开窍力量不大。从主要功用来讲，清热解毒，开窍醒神。水牛角过去用犀 角，犀角牛黄联用，清热解毒凉血作用很强。加上有些人认为现在用水牛角，拿犀角来讲，犀角本身有清香，能够透窍，透邪。 臣药两组。黄芩黄连栀子这一组，主要是增加君药的清热解毒力量。通过增加清热解毒力量，清心，保护心神。像冰片、 郁金，加强麝香、牛黄的开窍。雄黄袪痰，有助于开窍，但这方里袪痰力量不是很大。朱砂珍珠镇心安神，是考虑清心，芳香开心窍，清心解毒，这个基础上药镇 心。现在一般金箔不用，从《中国药典》上，这个方都不用金箔了。整个结构清热解毒是非常突出的。清热力量很强。以芳香开窍。有一定的袪痰作用。 配伍特点清热泻火，凉血解毒与芳香开窍并用，以清热解毒为主。所以对君药的理解，应该说牛黄和麝香，肯定是君药，犀角也应该做君药的。它清热解毒是为主的。实际上，芳香开窍治标，根本还是热毒造成的。清热泻火凉血解毒，概括起来就是清热解毒，清热泻火一般是气分火热的提法， 凉血解毒是涉及到血分的热的提法。清热、芳香、开窍并用。 运用
服用方法 （供参考）加强清心解毒之力，以清宫汤送服。 若兼腑实，或有时不兼腑实，配一点大黄的末，或一点大黄的汤送服，结合釜底抽薪，清解热毒更快。当然转向脉虚这种情况，要注意它是内闭外脱，开始由于这个正气消耗，造成内闭外脱可能性，所以要家人参汤送服。 使用注意孕妇慎用。因为这方有镇心重坠这类东西。 《温病条辨》：“此芳香化秽浊而 利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用之方也。牛黄得日月之精，通心主之神。犀角主治百毒，邪鬼瘴气。真珠得太阴之精，而通神明，合犀角补水救 火。郁金草之香，梅片木之香，雄黄石之香，麝香乃精血之香，合四香以为用，使闭固之邪热温毒深在厥阴之分者，一齐从内透出，而邪秽自消，神明可复也。黄连 泻心火，栀子泻心与三焦之火，黄芩泻胆、肺之火，使邪火随诸香一齐俱散也。朱砂补心体，泻心用，合金箔坠痰而镇固，再合真珠、犀角为督战之主帅也。”安宫牛黄丸：错吃就是毒安宫牛黄丸的主要功用为清热解毒、镇惊开窍，在民间一直被奉为中风急救"神药"，不少家庭都备上一两颗，以期在关键时刻可以起到"起死回生"之功效。 正因为长久以来人们对安宫牛黄丸的神奇传说，1993年之前生产的安宫牛黄丸在网上一度被炒到上万元一粒。但中医专家称，有关安宫牛黄丸的疗效、用法，在 民间存在许多误区，需要特别澄清一下。误区1 凡中风必用 有人认为，既然安宫牛黄丸"主治中风昏迷"，那么，当家中老年人突然出现说话不清楚、肢体麻木无力时，就赶紧给患者吃一粒，再送医院。 广州医学院第三附属医院中医科主任医师幸宇坚说，安宫牛黄丸虽对中风急性期有治疗作用，但由于药性寒凉，要注意辨证使用，对于素体脾胃虚寒者尤 其要慎用。痰热神昏的患者可以服用，但对于痰热不明显或脾胃虚寒的患者却不适合，用之反而会加重病情。如：同是昏迷的两名中风患者，一名可能要用清热化 痰、醒神开窍的中药，而另一名则须采用温化痰湿、醒神开窍的中药。这些是普通人无法辨明的，必须由中医师辨证处理。 幸宇坚说，只有热闭中风，即出现"突然昏迷、面赤气粗、口眼歪斜"才是安宫牛黄丸的适应证，其他类型的中风都不是安宫牛黄丸的适应证，比如中风脱证神昏(包括舌苔白腻、寒痰阻窍者)就不宜用安宫牛黄丸，否则可能会加重病情。 误区2 作为心血管疾病预防用药 安宫牛黄丸一直是中医用于治疗急症的必备要药，是急救用药，而不是预防用药。幸主任指出，有心脑血管疾病的患者，一定要对症治疗。比如高血压病要服降压药，血脂高要服降脂药等，服安宫牛黄丸作为预防，不但价钱贵，降压的作用还比不上一般的降压药。 更何况，安宫牛黄丸含朱砂和雄黄等有毒之物，据药典记载，朱砂主要成分为硫化汞，其含量比例不同，大致含汞86.2%，硫13.8%。含有朱砂成分的中成药，不宜超量或持久服用，尤其肝、肾功能不正常者，更不宜服用，以免造成汞中毒而加重病情。 因此，安宫牛黄丸不可久服或过服，即神志清醒后当停用。 误区3 中风后遗症也用安宫牛黄丸 中风急性期后，多数患者遗有不同程度的后遗症（语言不利、半身不遂、口角歪斜），这段时期被称为中风后遗症期。幸主任说，中风存活患者命是救回来了，但运动、语言功能或多或少受到影响，此时应尽早进入康复治疗。 在康复期，中风患者可以进行各种康复训练和治疗，包括中医药治疗以及按摩、针灸等。此时，再服安宫牛黄丸不但无效，体质差的还会出现眩晕、腹泻等症状。 误区4 越过期越金贵 中药也有保质期，中成药一般是2-3年，最多是5年，中药饮片一般是1年。当然，像"中药六陈"（六种宜陈久使用的中药———枳壳、陈皮、半夏、麻黄、吴萸、狼毒），陈放使用，效果可能会更好一些。 安宫牛黄丸属中成药，药中的天然麝香、牛黄属易挥发的芳香药，存放太久会影响疗效。网上所谓的安宫牛黄丸年代越久远越好，价格甚至高达数万元一盒纯属商业炒作，没有科学依据。 误区5 按摩也用安宫牛黄丸 按摩推拿主要是通过手法作用于人体体表的特定部位，以调节机体的生理、病理状况，达到治疗效果。 把安宫牛黄丸当做"精油"一样，作为按摩推拿的递质，不但浪费，也不会收到安宫牛黄丸应有的效果，只会增加患者的医药费负担。"按摩也用安宫牛黄丸"实在是一些所谓"按摩大师"哗众取宠的手法而已。 〖附方〗 牛黄清心丸（《痘疹世医心法》）
安宫牛黄丸与牛黄清心丸的鉴别应用 牛黄清心丸；清心化痰,镇惊祛风.用于神志混乱,言语不清,痰涎壅盛,头晕目眩,癫痫惊风,痰迷心窍,痰火痰厥. 安宫牛黄丸：风温,春温,暑温疫毒,燔灼营血,热陷心包,痰热上蒙清窍所致高热烦躁；神昏谵语,或舌蹇肢厥；以及中风痰壅,突然昏迷,面赤气粗,口眼□斜；小儿外感,热极生风,风痰上扰,高热烦躁,喉间痰鸣,神昏谵妄,惊厥抽搐者. 二方都可以清热开窍，解毒，用治温热之邪，内陷心包，身热，神昏谵语，烦躁不安。 安宫牛黄丸——由牛黄清心丸加味而成。 主要是清心开窍，泻火解毒，起凉开作用。 适用于温热病，如小儿急惊风、中风昏厥，亦治高热蒙闭心窍、神志昏厥、抽搐等症。 牛黄清心丸——由牛黄、朱砂、黄连、黄芩、栀子、郁金组成。 主要是清热解毒、安神定志。 适用于热入心包、神昏谵语、烦躁、惊厥等症。其清热开窍、安神祛痰的作用稍逊于安宫牛黄丸，适用于热闭之轻证。 紫雪 主治仍然是温热病的热闭心包，以及热盛动风。 和安宫牛黄丸比，它们主证区别有两点。
〖方源〗 《千金翼方》（公元682年）卷18：只差滑石一味，余皆相同，主治“金石毒发猛热”。黄金用量为一斤。 《外台秘要》（公元752年）卷18：黄金用量为百两。 〖释名〗 霜雪紫色，其性大寒。 《千金翼方·卷十八》还有一方名“玄霜”，药味大体相同，“经一宿，为凝为雪，色黑耳”。 〖组成〗 石膏 寒水石 滑石 磁石 各三斤 水牛角 浓缩粉 羚羊角屑 沉香 青木香 各五两 玄参 升麻 各一斤 甘草 炙，八两 丁香 一两 芒硝 制，十斤 硝石 精制，四升 麝香 五分 朱砂 三两 黄金 一百两 〖用法〗 以水一斛，先煮五种金石药，得四斗，去滓后，内八物，煮 取一斗五升，去滓，取消石四升，芒硝亦可，用朴硝精者十斤投汁中，微炭火上煮，柳木篦搅勿住手，有七升，投在木盆中，半日欲凝，内成研朱砂三两，细研麝香 五分，内中搅调，寒之二日成霜雪紫色。病人强壮者，一服二分（1.5～3g），当利热毒；老弱人或热毒微者，一服一分（1～2g），以意节之。 〖方歌〗 紫雪羚牛朱朴硝，硝磁寒水滑石膏， 丁沉木麝升玄草，不用赤金法亦超。 〖主治〗 热邪内陷心包热盛动风证。高热烦躁，神昏谵语，痉厥，斑疹吐衄，口渴引饮，唇焦齿燥，尿赤便秘，舌红绛苔干黄，脉数有力或弦数，以及小儿热盛惊厥。 〖功用〗 清热开窍，熄风止痉。 〖病机〗 热邪炽盛，内陷心包及热动肝风所致。 热邪内陷心包扰及神明 ── 神昏谵语 烦躁不宁。 热邪炽盛，充斥内外，热邪伤津 ── 高热口渴唇焦。 尿赤便闭实为气营两燔之候；热极生风，肝风鸱张，则抽风痉厥。 【方解】 水牛角 ── 清心热，凉血解毒 ├ 为热传心肝两经之良剂 ┐ 羚羊角 ── 凉肝熄风止痉 ┘ │ ├ 清心凉肝，开窍熄风 │ 麝香 ── 开窍醒神 ┘ 生石膏、寒水石、滑石 ── 大寒清热 玄参、升麻 ── 清热解毒，且玄参能养阴生津，升麻清热透邪。 木香、丁香、沉香 ── 行气通窍，与麝香配伍，以增强开窍醒神之功。 朱砂、磁石 ── 重镇安神。 芒硝、硝石 ── 泄热散结，釜底抽薪，使邪热从肠腑下泄。 甘草 ── 益气安中，调和诸药，以防寒凉碍胃之弊。 黄金 ── 镇心安神。
这个组合，突出反应在两个方面，(1)熄风镇惊，清热解毒开窍方面是类似的。（2)清气分大热，像石膏、寒水石这一类。和血分清热凉血的水 牛角、玄参，这一类结合使用。针对气血的邪热。气分、血分之热同时都比较高。也就是说不像安宫牛黄丸，以营血分为主。所以有的说是气营两燔。所以它在使用 到石膏、寒水石这类的药。 这是紫雪和安宫牛黄丸主证的不同方面，从功效上来看，都是清热开窍，安宫牛黄丸清热力很强，紫雪突出在熄风镇惊上。 配伍特点清热开窍与熄风止痉并用。既开上窍，又通下窍（去邪途径）。 运用《温病条辨》：“诸石利水火 而通下窍，磁石、元参补肝肾之阴，而上济君火，犀角、羚羊泻心、胆之火，甘草和诸药而败毒，且缓肝急。诸药皆降，独用一味升麻，盖欲降先升也。诸香化秽 浊，或开上窍，或开下窍，使神明不致坐困于浊邪而终不克复其明也。丹砂色赤补心，而通心火，内含汞而补心体，为坐镇之用。诸药用气，硝独用质者，以其水卤 结成，性峻而易消，泻火而散结也。” 实验研究：紫雪散有明显的解热作用，且作用时间快而持久；能明显对抗戊四氮及硝酸士的宁引起的惊厥，延长小鼠惊厥发生的时间，降低惊厥率和死亡率。在镇静作用方面，本方与巴比妥类药物无协同作用 【附方】 至宝丹 主治的证候，痰热内闭心包证。这就是强调的是“痰热”，不是邪热。邪热结合痰了。所以痰浊、秽浊比较突出，这个方就拿临床来讲，用于像流脑，乙脑这个方 面，用得是比较多的。用再中风的神昏，用它开窍，用得也相对比较多的。用在中风这方面，要比前面所说的安宫牛黄丸用的机率高，也涉及到痰浊问题，它的豁痰 力量较突出。所以在主治证候方面，神昏谵语，身热烦躁，这里一般都用身热。过去五版以前，教材曾经提到过，身热，神昏不语，不语就说是你蒙蔽程度更深了。 过去我曾经提到过，这种昏迷，神昏来讲，有实有虚。实证多病邪，或者是偏寒证的秽浊，寒邪秽浊这些痰浊蒙蔽，或者热证，邪热蒙闭，痰热蒙闭，都是蒙闭心 窍。夹痰的往往蒙闭程度较深，因为心属于虚灵万应，虚灵万应最怕秽浊，所以昏迷的程度，往往跟痰浊兼夹程度成正比的。至于这里痰盛气粗，反映了痰重，也就 是说，呼吸气粗，可以兼夹有痰气互结的声音。同时小儿惊獗属于痰热内闭证。从至宝丹主治，除了这种热闭神昏这个阶段，小儿高热惊厥属痰热内闭之外，中风， 它属于痰热类型的，也可以使用。 〖方源〗 《局方·治诸风》 疗卒中急风不语，中恶气绝，中诸物毒暗风，中热疫毒，阴阳二毒，山岚瘴气毒，蛊毒，水毒。产后血晕，口鼻出血，恶血攻心。烦躁气喘吐逆。难产闷乱，死胎不下。 已上诸疾，并用童子小便一合，生姜自然汁三五滴，入于小便内温过，化下三圆至五圆，神效。 〖释名〗 “方中犀角、牛黄皆秉清灵之气，有凉解之功；玳瑁、金箔之出于水；朱砂、雄黄之出于山，皆得宝气，而可以解毒镇邪。拯逆济危，故得谓之至宝也”。 〖组成〗 水牛角 浓缩粉 朱砂 研飞 雄黄 研飞 生玳瑁屑 研 琥珀 研，各一两 麝香 研 龙脑 研，各一分 金箔 半入药，半为衣 银箔 研，各五十片 牛黄 研，半两 安息香 一两半，为末，以无灰酒搅澄飞过，滤去沙土，约得净数一两，慢火熬成膏 〖用法〗 将水牛角、玳瑁为细末，入余药研匀，将安息香膏重汤煮，凝成后，入诸药中和搜成剂，盛不津器中，并旋圆如桐子大，用人参汤化下三丸至五丸。每两岁儿服二丸，人参汤化下。 〖方歌〗 至宝朱砂麝息香，雄黄牛角与牛黄， 金银二箔兼龙脑，琥珀还同玳瑁良。 〖主治〗 痰热内闭心包证。神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗，舌红苔黄垢腻，脉滑数，以及中风、中暑、小儿惊厥属于痰热内闭者。 〖功用〗 清热开窍，化浊解毒。 〖病机〗 本方所治各种病证皆为邪热亢盛，痰浊内闭心包所致。小儿惊厥用此，机理亦同。《绛雪园古方选注》说：“热入心包络，舌绛神昏者，以此丹入寒凉汤药中用之，能祛阴起阳，立展神明，有非他药之可及。” 【方解】
┌ 冰片（龙脑）、安息香 ── 芳香开窍，辟秽化浊，与麝香合用，开窍之力尤为显著。 臣 ┤ └ 牛黄、玳瑁 ── 清热解毒，且牛黄豁痰开窍，熄风定惊，与水牛角同用，可增强清热凉血解毒 之效。 ┌ 朱砂、琥珀 ── 镇心安神 佐 ┤ └ 雄黄 ── 豁痰解毒 使 金箔、银箔 ── 与朱砂、琥珀同用，加强重镇安神之力。 君药还是麝香、牛黄、犀角，体现清热开窍相结合，牛黄还有凉血清热解毒之外，还能化热痰。安息香、冰片配麝香，芳香开窍开窍力量较大。芳香类的，有 化浊作用。全方从清热力量来讲，也没有用三石，没有用前面我们说石膏、寒水石、滑石，也没有用黄连、黄芩、栀子一类的（安宫牛黄丸的内容），所以清热解毒 力量，比前面两个方小。但是化浊开窍力量，要比前两方强。所以化浊开窍放在第一位。琥珀玳瑁来能入血分，兼有化瘀作用。 至宝丹的特点，清热解毒力量肯定比前两方小，豁痰开窍力量强。针对的神志昏迷，程度较深。夹痰以后神昏的程度较深的。 配伍特点：一是于化浊开窍，清热解毒之中兼能通络散瘀，镇心安神；二是化浊开窍为主，清热解毒为辅。因清热之力相对不足，故《绛雪园古方选注》云：“热入心包络，舌绛神昏者，以此丹入寒凉汤药中用之……。”【运用】 至宝丹与安宫牛黄丸、紫雪的鉴别应用 安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹合称“温病三宝”，是凉开法中的常用代表方剂。 安宫牛黄丸——长于清热解毒； 紫雪——长于镇痉安神； 至宝丹——长于芳香开窍。 至宝丹与安宫牛黄丸、紫雪均可清热开窍，治疗热闭证，合 称凉开“三宝”。就寒凉之性而言，吴瑭指出“安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之”，但从功用、主治两方面分析，则各有所长。其中安宫牛黄丸长于清热解 毒，适用于邪热偏盛而身热较重者；紫雪长于熄风止痉，适用于兼有热动肝风而痉厥抽搐者；至宝丹长于芳香开窍，化浊辟秽，适用于痰浊偏盛而昏迷较重者。 凉开三个方都是很好，都有针对性。主要把它临床上针对的证候，体现的治法，能区分开来。 这三个方，还有一个很重要的运用问题，安宫牛黄丸是一种针对高热神昏，可以说一个基础方，首选方。它的特点是以高烧神昏，开窍一般都首选它，有突出的动风，那用紫雪丹，紫雪丹更适合小儿。历来小儿用得多一些。 过去这三个药都有成药，现代研究，也在像现代剂型靠拢。比如安宫牛黄丸，现代有醒脑静，70年代醒脑静，到后来的清开灵一类，都类似这种结构。把里面一些药简化了。醒脑静大家还是公认70年代研究出来以后，包括《中国药典》都确定它的疗效不错。但是人们有个看法，真正传统安宫牛黄丸清热开窍力量，比现代剂型来得大。现代作的剂型，有什么特点？好用。它有肌肉注射的，静脉注射的，比如说醒脑静，使用方便。但是发现使用时，在神昏的早期，神昏不深，效果比较好。高烧、高热到神昏早期，昏迷程度不深，用在像流脑、乙脑、肝昏迷这类，一直用的还是不少的。现在包括清开灵，用得较多的是什么？感染性疾病，高烧的阶段退烧，那是把握比较好的。如果用在神昏开窍，要早，因为它对于神昏一段时间以后，从现代研究，影响到脑子了，脑细胞的问题了，对本身脑细胞，干细胞，这类的一个作用，这功能恢复不明显。也就第一个是退烧，早期发现涉及到心神，就该早用。早用的同时，他神昏程度不深，现代一般看法是这样的。 安宫牛黄丸是作为一个常规，当时我们在医院工作，自己 都配过，外面有时买不到。加工，当时加工量不少，遇到高热、高烧，有昏迷趋向，神志似醒非醒，这时候赶快用，它退烧而且醒神，这个作用是肯定的。安宫牛黄 丸成为大家的首选。有的时候也不是细去分它痰浊多少，紫雪小孩用，特别对小儿高热，退烧很好。有很多不一定他动风，不一定他神昏，吃少量紫雪，对清热，保护心神，是很好的。成为小儿高热常用。至宝丹适应面更宽一点。从实践当中看，开窍醒神作用是比前两个方好。我们防治脑炎，曾经到处找了用这个方，至宝丹很难找，好不容易找到一批，这一批年数多了，里头有些坏，一个个检查，好的使用，小孩子昏迷了，用胃管，因为那种情况下，西医药醒神的方法不多，而且往往治疗后，他昏迷的时间长短，和他最后的后遗症，影响很大。所以及早的使用，好的能够用了这个以后，一天左右，开始就能中西结合了。开始能够神志有反应。这类 例子，八十年代，用于脑炎这类，是比较用得多，那时候治疗甚至乙脑，秋季，夏秋时候。现在这类方法，有时候有中医特色。 行军散〖方源〗 《霍乱论》 〖组成〗 西牛黄 麝香 珍珠 冰片 硼砂 各一钱 明雄黄 飞净，八钱 硝石精制，三分 飞金 二十页 〖用法〗 上各研极细如粉，再合研匀，瓷瓶密收，以蜡封之，每服三分至五分（0.3g～0.9g），凉开水调下，或点眼、搐鼻。 〖方歌〗 诸葛行军痧胀方，珍珠牛麝冰雄黄， 硼硝金箔共研末，窍闭神昏服之康。 〖主治〗 暑秽。吐泻腹痛，烦闷欲绝，头目昏晕，不省人事。并治口疮咽痛。点目去风热障翳；搐鼻可避时疫之气。 〖功用〗 清热开窍，辟秽解毒。 〖病机〗 由于中焦气机逆乱，清浊相干，升降机能失常，故吐泻腹痛，甚则烦闷欲绝；暑热与秽浊之气蒙蔽清窍，故头目昏晕，不省人事。治宜芳香开窍，清热解毒，行气辟秽为法。
【文献摘要】 |
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