第一节 温中祛寒
温中祛寒剂主治中焦虚寒证。脾胃属土，位居中州，主运化而司升降。若脾胃阳气虚弱，则运化无权，升降失职，势必导致寒湿内生，出现脘腹胀痛，肢体倦怠，手足不温，或吞酸吐涎，恶心呕吐，或腹痛不利，不思饮食，口淡不渴，舌苔白滑，脉沉细或沉迟等症。常用温中散寒药如干姜、吴茱萸等配伍益气健脾药如人参、白术、饴糖等组成方剂。
温中祛寒适用于中焦虚寒证。
| 中焦虚寒 |
阳虚失温 |
温中祛寒药 |
干姜，吴茱萸 |
| 脾失健运 |
益气健脾药 |
人参，白术 |
中焦虚寒证，应该说寒证，虚寒阳气不足，中焦阳气不足，中焦脾胃是纳运水谷的。中焦虚寒以后，阳虚可以失去温化、温煦、温通。这个功能减退为主。失去温煦人体的热力来源不足了，中焦虚寒，脾主四肢，脾主肌肉，这种畏寒的特点，一般以四肢不温，四肢清冷来描述它。在临床上具体它是以手足为主，冷
不过肘、膝。这是阳虚失于温煦。阳气的功能，五大功能其中有温煦作用了。同时失于温化，阳气做为脾胃系统来说，要起到腐熟，温化水谷了。所以失于温化，那
就津液容易凝聚，那不能够从有用的气血津液里汲取物质了。所以往往口不渴。失于温通，气机可以阻滞，又由寒性收引凝滞，导致脾胃气机升降的失常。升降失
常，呕吐、泄泻、腹痛，由于是阳虚失温，造成寒性收引凝滞引起的吐、利、腹痛。这种腹痛往往喜温喜按，阳虚形成偏寒偏虚了。舌像呢，因为舌质较淡，加上脉沉偏于弱，这是阳虚的舌脉特点。所以中焦虚寒的临床表现。
理 中 丸 ▲▲▲
〖方源〗《伤寒论》辨霍乱病脉证并治：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”“大病瘥后喜唾久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”
[组成]人参 干姜
甘草炙 白术各三两(各90g)
[用法]上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大(9g)。以沸汤数合，和一
丸，研碎，温服之，日三四服，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。服汤后，如
食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被(现代用法：上药共研细末，炼蜜为丸，重9g，每次1丸，温开水送服，每日2-3次。或作汤剂，水煎服，用量按原
方比例酌减)。
〖方歌〗理中丸主理中乡，甘草人参术干姜，
呕利腹痛阴寒盛，或加附子总扶阳。
[功用]温中祛寒，补气健脾。
〖病机〗
┌ 升降失职 ── 吐、利、满、痛（冷、喜温、喜按）┐
│ │
│ ┌ 吐衄、便血、崩漏 │
中焦虚寒 ┤ 统摄失权 ┤ ├ 舌淡、苔白、脉沉迟或沉细。
│ └ 喜唾流涎 │
│ │
└ 土不荣木 ── 抽搐、目睛上视（小儿慢惊风） ┘
[主治]
1．脾胃虚寒证。脘腹绵绵作痛，喜温喜按，呕吐，大便稀溏，脘痞食少，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力。
2．阳虚失血证。便血、吐血、衄血或崩漏等，血色暗淡，质清稀。
3．脾胃虚寒所致的胸痹；或病后多涎唾；或小儿慢惊等。
[方解]
君 干姜 ── 辛热，温中散寒 ┐┌─┐ ┌───┐
││温│ │中阳复│
臣 人参 ── 补脾益气 ││ │ │ │
├┤补├ 兼备，使 ┤中寒去│
佐 白术 ── 健脾燥湿 ││ │ │ │
││燥│ │中气补│
使 甘草 ── 益气补中扶正以调和诸药 ┘└─┘ └───┘
本方所治诸证皆由脾胃虚寒所致。
中阳不足，寒从中生，阳虚失温，寒性
凝滞，故畏寒肢冷、脘腹绵绵作痛、喜温喜按；脾主运化而升清，胃主受纳而降浊，今脾胃虚寒，纳运升降失常，故脘痞食少、呕吐、便溏；舌淡苔白润，口不渴，
脉沉细或沉迟无力皆为虚寒之象。治宜温中祛寒，益气健脾。
方中干姜为君，大辛大热，温脾阳，祛寒邪，扶阳抑阴。人参为臣，性味甘温，补气健脾。君臣相配，
温中健脾。脾为湿土，虚则易生湿浊，故用甘温苦燥之白术为佐，健脾燥湿。甘草与诸药等量，寓意有三：一为合参、术以助益气健脾；二为缓急止痛；三为调和药性，是佐药而兼使药之用。
纵观全方，温补并用，以温为主，温中阳，益脾气，助运化，故曰“理中”。
阳虚失血，无论吐、衄或便血、崩漏，但见面色晄白、气短神疲、脉细或虚大无力，是阳气虚弱，脾不统血所致，以本方加减治疗。
胸痹一病，总由上焦阳气不足，阴寒之邪上乘，胸中之气痹阻所致。若心中痞坚，逆气上冲心胸，是中焦阳虚，又有痰饮上犯所致。可用本方温中祛寒，益气健脾，使中焦气旺，则上焦之气开发，逆气可平，胸痹可愈。
病后多生涎唾，久久不已，是脾气虚寒，不能摄津，津上溢于口所致。以本方丸剂缓治，亦可徐徐收功。
小儿慢惊，总由先天不足，后天失调，或过服寒凉之品，或大病后调理不善，戕害脾胃阳气所致。若形气羸瘦、手足不温、呕吐泄泻、神疲食少、舌淡苔白、脉细迟或沉细缓弱者，纯属中焦虚寒，亦可用本方治疗。
综观本方，治病虽多，究其病机，总属中焦虚寒，可以异病同治。本方在《金匮要略》中作汤剂，称“人参汤”。理中丸方后亦有“然不及汤”四字。盖汤剂较丸剂作用力强而迅速，临床可视病情之缓急酌定使用剂型。
[运用]
1．辨证要点
本方是治疗中焦脾胃虚寒证的基础方。临床应用以脘腹绵绵作痛，呕吐便溏，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉细为辨证要点。
2．加减变化
若虚寒甚者，可加附子、肉桂以增强温阳祛寒之力；呕吐甚者，可加生姜、半夏降逆和胃止呕；下利甚者，可加茯苓、白扁豆健脾渗湿止泻；阳虚失血者，可将干姜易为炮姜，加艾叶、灶心土温涩止血；胸痹，可加薤白、桂枝、枳实振奋胸阳，舒畅气机。
3．现代运用
本方常用于急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃扩张、慢性结肠炎等属脾胃虚寒者。
4．使用注意
湿热内蕴中焦或脾胃阴虚者禁用。
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《医方考》：“太阴者，脾也，自利渴者为热，不渴者为寒。脾喜温而恶寒，寒多故令呕。寒者，肃杀之气，故令腹痛。便溏者，后便如鸭之溏，亦是虚寒所
致。霍乱者，邪在中焦，令人上吐下泻，手足挥霍而目缭乱也。霍乱有阴阳二证，此则由寒而致故耳。病因于寒，故用干姜之温；邪之所凑，其气必虚，故用人参、
白术、甘草之补。”
临床报道：用理中丸作汤剂治疗脾阳虚多涎症42例，病程最短者20天，最长者3年。吐涎日久，纳差，便溏者，加砂仁、鸡内金。每日1剂，结果治愈40例，好转2例（广西中医药，1992；2∶15）。
实验研究：通过小鼠耐寒实验，结果表明，理中丸加附子能增强小鼠的耐寒能力。对醋酸引起的小鼠腹痛有显著的镇痛作用。对家兔离体肠管活动的影响比较复杂，可明显拮抗肾上腺素所致的回肠运动，抑制乙酰胆碱所致的回肠痉挛（中成药，1990；5∶25）。 |
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〖附方一〗附子理中丸（《阎氏小儿方论》）
组成：人参去芦、白术锉、干姜炮、甘草炙，锉、黑附子炮，去皮脐，各一两（各9g）
用法：为细末，炼蜜和，一两作十丸。每服一丸，水一盏，化开，煎及七分，稍热服，食前。小儿分二三服，大小以意加减。
功用：温阳祛寒，益气健脾。
主治：脾胃虚寒，风冷相乘，脘腹疼痛，霍乱吐利转筋等。
〖附方二〗桂枝人参汤（《伤寒论》）
组成：桂枝四两（12g）、甘草四两，炙（9g）、白术三两（9g）、人参三两（9g）、干姜三两（9g）
用法：上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂枝更煮，取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
功用：温里解表，益气健脾。
主治：太阳病，外证未除而数下之，遂协热下利，利下不止，心下痞鞕，表里不解。
［分析说明］ 太阳病外证未除而用下法，已属误治，“数下之”，更是一误再误，损伤脾胃阳气，造成中焦虚寒，所以“利下不止，
心下痞鞕”，初看颇似泻心汤证，但有“表里不解”，是表证仍在，所以用理中丸方作汤剂，加重炙甘草用量，并加桂枝四两，温阳益气，表里同治，以里为主，自
然利止痞消，表证亦解。本方桂枝后下，正是保全其辛香之气，不可不知。至于方中人参，若正虚不甚者，亦可用党参代替，全在临证时根据具体情况灵活变通，不必拘执。
［附子理中丸与桂枝人参汤比较］
附子理中丸比理中丸多了一味大辛大热的附子，其温中散寒之力更强，且能温肾，故用于脾胃阳虚之重证，或脾肾虚寒者；桂枝人参汤即于人参汤中加桂枝而成，乃温阳益气，表里同治之剂，故用于脾胃虚寒而兼外感表证者。
〖附方三〗理中化痰丸（《明医杂著》）
组成：人参、白术炒、干姜、甘草炙、茯苓、半夏姜制（原书无药量）
用法：为末，（水泛丸）桐子大，每服四、五十丸，白滚汤下。
功用：益气健脾，温化痰涎。
主治：脾胃虚寒，痰涎内停。呕吐食少，或大便不实，饮食难化，咳唾痰涎。 |
病机及证候分析
| 中焦虚寒 |
失温 |
四肢不温 |
| 失运 |
不欲食、吐、利、腹痛 |
| 失化(土不_水) |
抽搐 |
| 失摄 |
出血、喜唾涎沫 |
| 寒邪凝滞、心脉痹阻 |
胸痹 |
| 舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力 |
阳气不足，作为气它还有固摄作用，也可以对于人体的津液的固摄、血液的固摄产生问题。所以在理中丸主治当中，有阳虚失血，病后喜唾涎沫。临床上有些，过去看一小孩子长期吐、利、泄泻的，经常流口水，病后喜唾涎沫，对津液失去固摄。阳虚失血，一般以下部出血居多，因为理论上讲，吐血、衄血、便血，以及月经过多等等，这个都可以，但一般以下部出血的为多。
主治分几个部份，第一部份基本的中焦虚寒见证，刚才讲到的温煦的能力，四肢不温，四肢清冷，以及腹痛，喜温喜按，吐、利、呕吐、泄泻，以及舌像脉像，这是基本的。反应出中焦阳虚失去温煦，失去温通，失去温化以后的一个表现。
主治里还有阳虚失血，还有胸痹是由于阳虚之后相对的阴寒内盛，寒性收引气机不通，心脉痹阻，造成这种阳虚型的胸痹。这个方它是个基础方。所以即使是阳虚型胸痹用这个方，还要结合它具体的有没有瘀血阻滞，还是痰凝，痰湿凝滞，胸痹往往兼夹痰瘀。这来加减组成一些复合方剂。这个方是基础方，反应基础病机。包括病后喜唾涎沫，这都是阳虚不能固摄造成。
方义分析
温中祛寒
补气健脾 |
君 |
干姜 |
温中阳 |
内生之寒
温必兼补 |
| 臣 |
人参 |
温补脾胃 |
| 佐 |
白术 |
健脾 |
|
| 使 |
甘草 |
助人参补气，调和药性 |
温补结合。温里剂概述里也反复强调了。温和补相结合的方法治疗虚寒，是仲景时代，从他开始对后世影响很大。体现内生之寒，温必兼补，这样一个原则。这个方是很典型的一个方。
君药，干姜，温中阳，侧重于祛内寒，温补脾胃，温脾胃阳气，和人参结合，温补结合。主要解决脾胃阳虚问题。
佐药的白术是考虑到脾不健运，阳气不足，运化无力，用白术健脾，帮助脾胃运化。用甘草既能帮助人参补气，又能调和药性。使药力持久发挥。因为做为丸剂，它是服用较持久，丸者缓也。
理中丸，如果要它发挥作法迅速的话，仲景认为丸不及汤。就要用理中汤、人参汤治胸痹这一类，要比较迅速打开这种阴寒凝聚，用汤剂较好。
方义分析过去医家有并不统一，有些认为应该人参为君，认为它阳虚，本质上还是虚，所以应该用人参为君药，这类医家意见占少数。比如成无己的解释，《伤寒》方君臣佐使，他就认为人参为君。多数的认为应该生姜为君。毕竟是以寒为主。实际上整个《伤寒论》《金匮要略》的方，仲景方，可以发现，人参为君极少。人参，仲景几乎时候都不作君药。他虽然没有明确君臣佐使，从它的地位，针对很多方里用的地位，它实际上除了助正祛邪，它补气方面大多数是一个辅助地位。而当时的用方用药，作为寒证，对温这个是很突出的。这是理中丸的方义分析。
这个方里，刚才提到腹痛，历来多数认为是脾胃本身阳虚，寒性收引造成腹痛，也有一部份因为提到腹痛，把肝结合起来，认为是由于脾胃阳气不足，相对就会肝旺。因为肝脾的关系，即使肝本身不旺，土虚就要木贼，就这样一个关系。但理中丸用药，这个基础方这方面并不突出。有时会看到参考书提到。从中焦阳气虚，由土不荣木，反过来可以引起这种肝脾不和，这里理中丸有一系列的加味方剂。
加减及附方
| 阳虚甚 |
肢冷，下利清谷 |
加附子，肉桂。 |
附子理中汤，桂附理中汤 |
| 纳送升降失常 |
胃不纳谷 |
不欲饮食 |
加山楂、麦芽、神曲 |
楂曲理中汤 |
| 胃不降浊 |
呕吐 |
加砂仁、半夏 |
砂半理中汤 |
| 脾不运湿 |
湿滞为痰，兼咳嗽吐痰 |
加茯苓、半夏 |
理中化痰丸 |
临床常用附子理中丸，有单加附子，有加肉桂成桂附理中，住方面用得多一些。它的特点，中焦虚寒比较重的，特别是在四肢不温，或者吐利。特别泄泻比较突出的，往往加附子，增加温阳的力量。有的说这是加附子，脾肾都阳气不足，这个不一定，就是中焦虚寒，加附子，附子理中丸还是很多这样用的。加肉桂当然温阳力量强，加了肉桂以后，一般都涉及到脾肾阳气都不足。
加减变化
| 气机阻滞 |
脘腹胀满 |
+ 枳实、茯苓 |
枳实理中汤 |
| 出血 |
吐血、便血 |
+ 黄耆、当归、阿胶、艾叶 |
胶艾理中汤 |
| 月经延长、漏下 |
+ 艾叶、益母草 |
固本止崩汤 |
| 吐涎沫 |
+ 益智仁、山药 |
| 表兼风寒者 |
+ 桂枝 |
桂枝人参汤 |
