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读经典《伤寒论》--辨太阳病-表郁轻证

 医道循天道 2017-09-19


一.太阳病经证


(三)表郁轻证

1.桂枝麻黄各半汤证;2.桂枝二麻黄一汤证;3.桂枝二越婢一汤证


1.桂枝麻黄各半汤证

        23条原文:太阳病,得之八九日,如虐状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。

桂枝麻黄各半汤方:

桂枝1两半,芍药、生姜、炙甘草、麻黄各1两,大枣4枚,杏仁24枚。

      【提要】论太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的证治。

        解析所述基本证候三方面特点:

        1.太阳病,得病八九日--说明患太阳病日久不愈的病史;

        2.如虐状,发热恶寒,热多寒少--即阵发性恶寒发热同时并见,且发热重恶寒轻;

        3.其人不呕--外邪未传少阳,清便欲自可--大小便尚属正常,邪未传阳明。

        综上所述,病扔在表。一日二三度发--为病久邪微,正气欲抗邪外出,而邪郁不解,正邪交争较为轻微所致。


        第二段,太阳病日久不愈,邪郁不解可能出现三种转归:

        1.脉微缓者,为欲愈--即脉象由浮紧而渐趋和缓,反映外邪渐退而正气抗邪外出,表里气和,故为欲愈之兆。

        2.脉微而恶寒,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也--脉微为正衰里虚,恶寒为表阳不足,表里阳气皆虚。治当急扶其阳,切不可再用汗吐下之法伤伐正气。

        3.若病人见面色反有热色者,未欲解也--为转归之一。由于太阳表邪不解,阳气抑郁不伸,故病人面色发红;邪郁在表,气血周行不利,汗欲出而不得出,故身痒。治当小发其汗,宜桂枝麻黄各半汤。


       方义

        桂枝汤、麻黄汤各取1/3量,1:1比例合方。意义在于使桂枝汤调和营卫而不留邪,麻黄汤解表发汗而不伤正。刚柔相济,剂量虽小,正所以发散邪气,扶助正气,属发汗轻剂。


      【辨治要点

病机:表郁日久,邪轻证轻。

症状:表证日久,发热恶寒如虐状,一日二三度发,或伴面红、身痒。

治法:辛温解表,小发其汗。方用桂枝麻黄各半汤。


2.桂枝二麻黄一汤证

        25条原文:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似虐,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。

桂枝二麻黄一汤方:                                                                                         桂枝1两17铢,芍药1两6铢、生姜1两6铢、炙甘草1两2铢、麻黄16铢,大枣5枚,杏仁16枚。

      【提要服桂枝汤大汗出后的两种不同转归与治疗。

        解析

        太阳病服桂枝汤,应遵“微似有汗者益佳,不可令如水流漓”之旨,如汗不得法,汗出太过者,则可发生种种变化。

        1.大汗出,脉由浮缓变洪大。鉴别是否邪转阳明。若虽脉洪大,但不见大热、烦渴等里热之象,且恶寒发热、头痛项强仍在,表现邪仍在表,故从太阳论治,可用桂枝汤解肌祛风,调和营卫,且将息调理之法如桂枝汤方后所注。此脉洪大,实为药后大汗,阳气浮盛于外,正邪交争的反映。此时切不可认为脉洪大为病已转入阳明而误用白虎汤。

        病人服用桂枝汤后,形似虐,一日再发--即恶寒发热,一日发作2次,为太阳病发汗后,大邪已去,余邪犹存,属太阳表郁不解之轻证。


      方义

        桂枝二麻黄一汤=桂枝汤与麻黄汤2:1比例组方。桂枝汤取原剂量5/12,麻黄汤取原剂量2/9。

     辨治要点

病机:表郁日久,证微邪微。

症状:恶寒发热如虐状,一日发作2次,或伴有汗出、身痒。

治法:辛温轻剂,微发其汗。方用桂枝二麻黄一汤。



3.桂枝二越婢一汤证

        27条原文:太阳病,发热恶寒,热多寒少。脉微弱者,此无阳也,不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。

桂枝二越婢一汤方:

桂枝、芍药、麻黄、炙甘草各18铢,大枣4枚,杏仁16枚。生姜1两2铢、石膏24铢。

      【提要论表郁内热轻证的证治。

        解析

        发热恶寒,热多寒少--太阳之邪未解。以方测证,用辛寒石膏,本证应有轻度内热之证,如心烦、口微渴等。其病机为表郁内热,与青龙汤证相似,然程度尚轻。桂枝二越婢一汤微发其汗,兼清里热。

桂枝麻黄各半汤证:表郁稍重,一日二三度发,治以小发其汗;

桂枝二麻黄一汤证:表郁较轻,一日再发,治以微发其汗;

桂枝二越婢一汤证:表郁兼内热,寒热并见,尚有轻微里热烦躁,治以辛温小汗,兼清郁热。(均表郁邪微,症状发热恶寒,热多寒少)

桂枝二越婢一汤证与大青龙汤证的病机均为外寒兼内热,方用麻黄汤合桂枝汤加石膏衍化而成。


      【方义

桂枝二越婢一汤=桂枝汤与越婢汤之和方。取桂枝汤原剂量的1/4,越婢汤原剂量的1/8而成。两方比例为2:1。

     辨治要点

病机:表郁邪轻,外寒内热。

症状:恶寒发热如虐状,发热多恶寒少,口微渴,心烦。

治法:微发其汗,兼清郁热。方用桂枝二越婢一汤。


        48条原文:二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转输阳明,续自微汗出,不恶寒。

        若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之。

        若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗其人燥烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉濇,故知也。

      【提要论太阳病发汗不彻的转归与证治。

        解析

        48条--第一段:论述二阳并病的原因及转属阳明的病机与临床表现。太阳病初得病时,本应发汗解表,但若因病重药轻,或药不对证,或服药不如法,以致发汗不彻底,汗出不透,则达不到驱邪外出的目的。表邪不得外泄,阳气怫郁于表,则有化热之机,若太阳表证未罢,而阳明里热之证已现,则为二阳并病。由无汗变为持续不断地自汗,有发热恶寒变为不恶寒但发热,邪已转属阳明。当用清下之法。

        48条--第二段:论述太阳、阳明并病的证候和治则。

若太阳病发汗不彻,阳明病证候已现,而太阳表证未罢,则为二阳并病,其治法宜先表后里,切不可贸然攻下。否则若下之过早,则易引起表邪内陷。此时解表,宜用小发汗法,因其外邪已有化热入里之势,表邪相对较轻,况且初得病时已过汗法,故不可大发其汗。若误用大汗伤津,则难免助阳明燥热之弊。

        因太阳表邪未罢,邪气又涉及阳明之经,太阳、阳明经表之邪怫郁不散,故见面色通红,持久不消。当解之熏之--重申此二阳并病之证,当用小汗法治之,不可辛温过汗以助热伤津。桂枝二越婢一汤当为首选方。

         48条--第三段:补述二阳并病的脉症及病理机转。汗出不彻,不仅表邪不散,且导致阳气为外邪郁闭而不得发越。阳郁过甚,郁阳内扰,则其人烦躁;阳气怫郁不解,营卫之气涩滞不利,故周身不适之感。邪郁肌表,内迫于肺,肺气不利则短气。治疗之法当--更发汗则愈。使表邪随汗出而解,怫郁之阳气随汗出而发。判断汗出不彻依据是脉涩。脉涩是外邪闭郁,气血郁滞不畅的反映,故涩当为涩而有力。



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