2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。6 c3 E/ W) J+ B
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，  V! r9 V* K8 M, |7 N! t) v6 X: v8 v
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。* R' o' y3 p8 P2 u; [$ G
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。1 p; i$ v( z" C, W0 d( [3 \
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两* m) w! J4 H& S: l8 e
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，8 Z4 t( b! l) X/ A
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，- O) }8 q9 W- a; G7 P
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”) [/ S! h" m& N+ f
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，3 G* F. L3 S5 o  M) k- u
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，3 Y- M6 Q1 M9 x/ F. `# ^
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，: O7 W" B- `; |. b9 p
这也导致整个方与条文不对证。  e: I/ w& \9 t0 g( _8 I5 w
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。- ^# R' d, J8 y1 f7 `3 \$ m; O
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。3 i! T& V' `% q8 K0 k! v$ @( {
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两* T( A7 C' G, u/ x8 v: T
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。2 B2 M4 U" O) Q3 v0 o
梧桐子大是多大？( O$ E" F/ n$ P8 _5 x# c$ ?' I
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。6 M; b2 L( U1 y+ y
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1 - ?8 {8 l( u5 G/ G' x
平性：茯苓2 1 O3 K2 w6 u' F2 ^5 h# u
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮36 e1 ?( V: l, \& @
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，5 |* L; J3 m6 U8 L" O9 V% `
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，1 @! `6 M/ U: W0 V2 T7 Q8 c
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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刘志杰经方解析法之四象解析法：+ k5 Q2 J; j) d2 S  u
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4$ Q: y+ y. v. l: L; K1 D
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，) [! o& D  E- n# u; K) q8 f$ X
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，, m3 D) S& t& W; K
剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：/ ]" @8 s4 r" `( T
附子  热  苦辛# N2 {6 w  P0 B/ }) p  R
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，6 }+ g0 u0 ^: W
也能温化里位的寒饮凝聚，8 L" o' b. A: }/ f1 @$ z& j+ M
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。8 B* i+ t$ I6 ?* f3 z1 h, `
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。3 [% H/ O* J6 Z/ O  |; l: z5 V
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臣药：
山茱萸  温  酸: B# h" b. a" x0 e
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。9 _- u$ }/ d3 g5 j& ?' ^1 R
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桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。& A7 l( n1 `& }) d
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。1 b# A  u+ o: n8 J% h$ J* q: Y$ M
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，1 z; C3 I6 j' y& B, a
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。# F# P- L* R# ^( ^: j+ [2 C

佐药：9 h4 K# i4 f" f  ~
茯苓  平  甘淡* Z) w# G  A5 _! j) D5 P
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。! u  K: w3 p5 h) b/ N6 ~
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：5 U5 j- G" x* R" \  ~
生地  寒  甘苦1 d" ?# R- D& E/ [
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。( G+ J$ a6 \9 H) v$ Y8 x. R2 p6 M# M( h
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。  v) ~( e: Z0 N' g4 U/ j- T
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这里用八两120g，量不小。; K3 K+ Q; q/ e" a0 n

薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。4 d2 T! i% ?; R4 f- g
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。8 G0 ^, Q' {: _+ ^3 M
泽泻  凉  咸. M5 [9 ^  k! ^9 Z
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，  {/ i8 e3 Q3 }! ]$ i0 C& s
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。0 S/ B! p5 u' Q5 }
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。+ [9 `: L+ o6 w  ?* _& Q& K

再来看几个条文：' \0 B  V: m9 M/ c  R
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）2 L. Q8 ?! ^$ J1 f1 A' T7 k1 e2 y
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，/ B8 V, G: r  p7 o5 B% `. V
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。$ K/ M$ R. X- Y! o- Q6 X- U
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》8 n! x6 ?+ V8 A, {- F& ?

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。# ?$ F2 v+ s8 r- q- H8 q5 S  w- i* @
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》) ]* b0 }- X! ^/ k- v" |) q
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。: a$ P+ J7 y8 H9 ^4 d; T4 U& A
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。8 \; n6 v' c+ y& m
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。5 i# T& n$ Y4 Y! D
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。! L3 j4 M/ K- W2 ]9 B1 j/ o
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。4 k+ K+ q3 X* p' K5 `