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人类进化成站立，解放了双手，成为了地球的主宰。上帝开了一扇门，会关掉一扇窗，于是人类有了脊柱退行性变疾病，于是也就有了脊柱外科医生。颈腰痛的机制中，人们最多讲解的是窦椎神经。该神经经椎间孔返入椎管，主要支配椎体，椎间盘周围组织、椎弓、后纵韧带、硬脊膜、硬膜外组织和血管外膜，在椎间盘突出或椎间盘源性腰痛的被广泛重视。但大多数颈腰痛并不是椎间盘突出或椎间盘退变引起，在这部分病人中，脊神经后支才是理解颈腰痛的关键，却被严重低视。
脊神经后支的解剖。后支分为内外侧两支。外侧支有肌支和皮支；肌支支配竖脊肌，皮支走行至臀后越过髂嵴到臀部为臀上皮神经。内侧支经下位椎骨上关节突根部外侧斜向后下经骨纤维管到椎板的后面向下，沿途发出细支支配下方一、二个节段的小关节、关节囊、筋膜和韧带。其主干同时发出分支至棘突两旁的肌内、韧带和皮肤。以下为本人总结的一些脊神经后支解剖和疼痛特点。 1. 脊神经后支为混合神经和叠瓦支配。脊髓神经后内外侧支均为支配感觉和运动的混合神经。有意思的是，骶棘肌作为全身的大肌肉之一，竟然被不知名的神经分段支配。由于骶棘肌为叠瓦状排列，而脊神经后支内外侧支的肌支也下行一到两个节段，由于这两个特点，后路手术骶棘肌剥离很难引起肌肉瘫痪。倒是创伤引起的瘢痕化才是需要手术精细操作的要点。 2. 脊神经后支的知名神经。第1颈神经的后支又称为枕下神经，由寰椎后弓上穿出，分支支配椎枕肌和头半棘肌。第2颈神经后支的内侧支又称为枕大神经，较细，行程中跨越枕下三角，在枕外隆凸稍外侧穿过斜方肌起点和深筋膜，与枕动脉伴行，分布于枕部皮肤。第1-3腰神经后支的外侧支除支配竖脊肌外，其皮支在竖脊肌外缘穿背阔肌腱膜，向下跨越髂嵴后部达臀上部皮下，又称为臀上皮神经。第1-3对骶神经后支出骶后孔，外侧支构成臀中皮神经，分布于臀中部皮肤。 3. 臀上皮神经和臀中皮神经。一般认为臀上皮神经起源于L1- L3脊神经根后支的外侧支，也有报道臀上皮神经起源于T12-L4后支的外侧支。臀中皮神经起源于S1- S3脊神经根后支的外侧支。有意思是，腰部脊神经后支没有被命名，而起后外侧支的终末支成为了知名神经，像股神经的终末支为隐神经一样。臀上皮神经和臀中皮神经起源于多支神经，形成袢状，支配距离较远的臀部。椎间盘突出可引起臀部疼痛，臀上皮神经和臀中皮神经刺激也可引起臀部疼痛，二者的鉴别是，前者的疼痛可以达到小腿和足部，而后者的疼痛不会超过腘窝。
4. 腰脊神经后支的行径特点。通过对脊神经后支的解剖学研究可以了解到，脊神经后支的行径特点可归纳为6点、4段、1管。出孔点：脊神经自椎间孔发出后穿骨性纤维孔处；骨表段：即沿肋骨或横突的背面和上面走行段；横突点：即在横突上被纤维束固定处；肌内段：即行走在竖脊肌内的一段；入肌点：即相当于进入竖脊肌处；筋膜下段：即走行在胸背筋膜层深面的一段；出肌点：即出竖脊肌处；皮下段：即出深筋膜后行于皮下筋膜内的一段，出筋膜点: 即皮下段向下外与筋膜下段成一钝角的折角处，该角为穿出胸背筋膜层的“出筋膜点”；骨性纤维管：脊神经穿出胸背筋膜层后越过髂嵴处要通过一个管道，这个管道即是“骨性纤维管”；入臀点：即皮下段越过髂嵴进入臀部之点。脊神经后支的外侧支在行程中的6个固定点，均可能是臀上皮神经易受压迫、遭受损伤的部位。由于臀上皮神经在行程中转折多、角度锐、穿过两层筋膜，加上临近脂肪的异位，这是臀上皮神经易受损伤的重要因素。
5. 腰脊神经后支的局灶痛、反射痛、放射痛与定位。局灶痛即是指病变局部的疼痛，当局部肌肉、韧带、关节囊等组织受到损害在病变局部引起疼痛。反射痛是指神经的一个分支受到刺激或损害时，疼痛除向该分支支配区放射外，还可累及该神经的其他分支支配区而产生疼痛。放射痛是指某一神经根或起始阶段受到病理刺激而引起的沿着神经走行和分布造成的疼痛。脊神经后支受到刺激均可引起上述三种疼痛发生，其中反射痛的发生，使颈腰痛在临床上的表现错综复杂。再加上腰神经后支肌支和关节支支配下方一、二个节段，臀上皮神经和臀中皮神经支配臀部感觉，使腰痛定位诊断常常不准确。
6. 腰脊神经后支的毁损治疗。先说一个故事，80年代由于CT和MRI不流行，中国南方一位有名医生不认为有腰椎间盘突出症的诊断存在，他对所有腰腿痛的病人，均采用骶棘肌剥离，完成不打开椎管，数百例报道有效率极高。现在想想，剥离过程中切断了腰神经后支，再加上70-80%腰椎间盘突出症保守治疗有效，估计这两个原因是有效率极高的原因吧。再说一个我的经验，我的MED术后短期腰痛的病人比开放髓核摘除术的发生率较高，我认为是通道扩张刺激腰神经后支引起，开放手术剥离过程中切断了后支，腰痛反而较轻微。另外，我甚至认为，小针刀有效的原因，一方面是盲切了脊神经后支，另一方面是创伤和出血增加了无菌炎症区的修复能力。现在我科多采用腰神经后外侧支的封闭或微创切断术，对腰痛的诊断和治疗有非常的积极作用。而短期有效，长期效果较差，也说明也腰神经后支袢状支配的特点。
7. 腰脊神经后支在退变性侧凸疼痛中的作用。成人退变性侧凸的手术目的是缓解疼痛、恢复脊柱平衡、纠正畸形。成年脊柱侧凸的分型众多（超过10个以上），均试图根据影像学从脊柱畸形和平衡方面判断腰痛的发生，完全将腰神经后支的作用排除在外，是否与临床上一致仍需要循征证据。我预测，成人退变性侧凸是脊柱外科最大的处女地，还会产生脊柱外科一个伟大理论一统江湖，因为腰痛与畸形的关系不是线性对应关系，离不开对脊神经后支的认识。
2017.11.20 (No.90) |
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