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双胎输血综合征是什么？得了这个病该怎么办？今天就让我们来认识认识“双胎输血综合征”！ 作者 | 孙东霞 来源 | 医学界妇产科频道 近年来随着不孕症发生的逐渐增加，辅助生殖技术的广泛应用，多胎妊娠的情况也越来越多，同时造成双胎疾病也呈逐年增加的趋势，那么在所有双胎妊娠中双胎输血综合征的发生率约为1.5%，若不及时处理死亡率可达90%以上。所以在临床上应给予更多的关注。 先来看个病例： 病例 患者张女士，31岁，平素月经规律，因双侧输卵管阻塞行试管婴儿助孕，现妊娠32+3周。末次超声检查提示“双胎妊娠，两者体积差距明显；一胎极少羊水，另一胎心脏明显增加伴三尖瓣返流，羊水指数28cm”。临床诊断为双胎输血综合征，因本院条件有限，建议上级医院就诊。 其实双胎输血综合征临床上较为少见，但是为什么会发生这种情况呢？对胎儿又有哪些影响呢？发生这种情况还能治疗吗？带着这些问题，笔者和大家一起认识下这一不太常见的、令人棘手的双胎输血综合征。 ■ 什么是双胎输血综合征呢？ 双胎输血综合征(twin－twin transfusion syndrome，TTTS)是一种复杂性双胎并发症，为发生在单绒毛膜囊双羊膜囊双胎，顾名思义就是两个孩子共用一个胎盘，双胎生后血色素差值比较大，各自胎盘之间又存在交通血管，导致其中一个胎儿向另一个胎儿输血引起的并发症。它产生的原因是单一合子在受精后3-8天分裂而形成的。 ■ 哪些因素可以导致发生TTTS？ 经研究显示年龄、试管移植助孕多个胚胎、妊娠期合并糖尿病、吸烟是导致TTTS发病的独立危险因素。 产妇年龄越大，并发症也越多，胎儿的发育环境也不如年龄较小的产妇好，并且也容易发生各种疾病；试管婴儿双胎妊娠在临床上还存在一些风险，并发症相对增加，发生双胎输血的情况增加；妊娠合并糖尿病是比较常见的产科并发症，可引发很多潜在的疾病；吸烟可增加产妇感染的风险，对于胎儿生长发育也有不良影响。 ■ TTTS的诊断标准和分期 TTTS的诊断标准 单绒毛双羊膜囊双胎妊娠；一侧胎儿羊水过少，最大羊水池深度＜2cm，一侧胎儿羊水过多（最大羊水池深度＞8cm）。 临床分期 根据Quintero的标准将TTTS分为以下五期
■ TTTS危害有哪些？ 高血容量的受血胎儿主要表现为心脏的扩大、心室肥厚、房室瓣返流甚至心力衰竭； 如果一旦出现双胎之一宫内死亡，另一胎儿同时死亡的风险约15%，神经系统损伤的风险约26%，和双绒毛膜双胎相比，神经系统发病率增高了约4.8倍；若不经治疗围产期病死率在90 %以上。 ■ TTTS治疗的方法是什么，结局怎样？ 羊水减量术 通过减轻羊膜腔的压力达到延长妊娠的目的。从理论上讲，羊水减量术减少了羊膜及胎盘内血管的压力，潜在地促进胎盘血液循环，但通过连续的羊水减量术后至少一胎的存活率可达50%～60%。羊水减量术的重复操作增加了未足月胎膜早破、早产、子宫破裂、感染、胎儿死亡等并发症。 另外，任何侵入性操作都可能引起出血、绒毛膜羊膜分离、不经意的羊膜造口、胎膜早破而影响胎儿镜手术的操作及成功率。该方案适用于孕26周后明确诊断为TTTS的病人或TTTS I期的患者。 羊膜造口术 通过羊膜造口，以期平衡两个羊膜腔内的羊水量。 但因为会人为造成假单羊膜囊性双胎，两胎儿脐带缠绕打结的风险增加，这一方法的应用亦越来越少。 胎儿镜手术 胎儿镜下激光凝固胎盘血管交通支。激光消融血管的目的是功能上将胎盘分成两部分，术中先阻断供血儿-受血儿AV吻合支，然后阻断受血儿-供血儿AV吻合支。 · 15~26周MCDA妊娠 · 受血儿≤20周，MVP≥8cm；或＞20周，MVP≥10cm及膨胀的膀胱 · 供血儿MVP≤2cm 选择性减胎或终止妊娠 对于妊娠＜24周的TTTS患者，若合并有严重的双侧胎儿胎盘比例不均、一胎严重畸形或有严重脑损伤，可行选择性减胎术或终止妊娠。 TTTS的诊疗思路 ■ 最后，我们来看看学术研究的结果。 Roberts等的一项包括3个研究的meta分析研究认为，羊水减量与羊膜造口术相比较，两者在一胎死亡率，双胎死亡率和新生儿死亡率上均没有统计学差异（RR分别为0.80，0.83，0.90）。 羊水减量术与胎儿镜手术比较，在双胎死亡率和至少一胎死亡率上差异没有统计学意义（RR 分别为0.87，0.91），但胎儿镜手术组中存活胎儿的神经系统发育异常要明显少于羊水减量组（RR 1.57）。 目前认为激光阻断血管交通支是最有效的治疗TTTS的方法。 若治疗后可以继续妊娠，该如何做？ TTTS最佳分娩时间取决于该病的分期及严重程度、干预效果、出生前检查结果等。 临床指南推荐34-36周为分娩的最佳时间。剖宫产的同时应做好胎儿监护，积极发现病变，从而降低妊娠风险。 双胎输血综合征的高危因素多与多胎妊娠及产妇自身因素有关，要积极加强对症干预与治疗。 做为产科医生应充分了解TTTS存活儿近期、远期并发症，加强对TTTS存活儿的围生期管理及干预，超声、临床等多学科团队通力合作，加强对TTTS存活儿的评估、干预及随访，可有效改善TTTS存活儿的预后情况。 参考文献： 1.谢辛,苟文丽.第八版妇产科学[M].2013 2.SMFM.Twin-twin transfusion syndrome [J].Am J Obstet Gynecol, 2013, 208(1) 3-18. 3.Blickstein I.Estimation of iatrogenic monozygotic twinning rate following assisted reproduction: Pitfalls and caveats[J].Am J Obstet Gynecol,2005,192(2):365-368. 4. 陈志君,杨冰岩,王维琼等. 双胎输血综合征的高危因素调查分析[J].包头医学 院学报, 2015,9(31):63-64. 5.O'Donoghue K,Cartwright E,Galea P,et al. Stage I twin-twin transfusion syndrome: rates of progression and regression in relation to outcome[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2007,30(7) :958-964. 6.Blickstein I. Monochorionicity in perspective[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2006,27(3):235-238. 7.Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, et al. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria，classification，perinatal management and outcome[J].Fetal Diagn Ther,2010,27(4):181-190. 8.张欢,贺红菊,徐敏等. 双胎输血综合征胎儿预后[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版）,2017,13,(2):139-143
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