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桂枝人参汤是《 伤寒杂病论》 中的著名 方之 一 ， 根 据 张仲 景论 “ 太 阳病 ， 外证未 除， 而数下之 ， 遂 协热而利 ， 利下不止 ， 心下痞硬 ， 表 里不解者 ， 桂枝人参汤主之 。 ”是 突 出桂枝人参 汤既有解表作 用又有 温里作用 ， 是主治表里兼证的重要 代表方 ； 又根据张仲景运用桂枝汤未必都是解表 ，结合临床 应用 桂枝人参汤治病体会 ， 于此试将临 床诊治略述于次 。 1 慢 性 萎缩 性伴 浅表 性 胃炎 赵某 ， 男 ， 48 岁 。主诉 有 3 年多慢性 胃炎病史 ， 服用中西 药期间症状减轻 ， 可停药后诸证又 复发。经 胃镜检查诊 断为慢性萎 缩性伴浅表性 胃炎 。刻诊 ： 胃脘痞 满疼痛， 疼痛固定 ， 遇寒加重 ， 喜饮 热食 ， 脘腹怕冷 ， 大便不调 ， 舌质较 暗 ， 苔薄 白略腻 ， 脉 沉紧。辨为脾 胃虚寒 ， 瘀血 阻滞证 ， 治 当温 阳散 寒 ， 通络祛瘀 ， 给予桂枝人参 汤加 味 ： 桂枝 12g， 人参 9g ， 白术 9g ， 干 姜 9g， 炙甘 草 9g， 丹参 15g， 蒲黄 10g， 五灵脂 12g， 延 胡索 8g， 大枣 12 枚 ， 吴茱萸 6g。5 剂 ， 1 日 1 剂 ，水煎 2 次分 3 服。二诊 ： 上述症状 均明显 减轻 ， 以前方 5 剂。之 后 ，按前方 因证适当加减用药 4 个月 ，诸症消失。经 胃镜复查 胃粘 膜萎 缩面积缩小 ， 部分腺体增生 消失 。 随访 1 年 ， 病未发作。 按）： 根 据 胃脘 痞 满疼 痛 、 遇寒加重辨 为寒 ， 又根据疼痛 固定 、 舌质较 暗辨 为瘀 ， 以此辨 为 脾 胃虚寒 ， 瘀血阻滞证。方 以桂枝 人参 汤补益脾 胃， 生化 阳气 ， 温 阳 散寒 ， 温经通 络， 加 五灵脂 、 蒲黄 、 延胡索 、 丹参 ， 活 血化瘀止 痛。方 药相互 为用 ， 以奏温 阳散寒 ， 活血 祛瘀之效。 2 贲 门失弛缓症 司某 ， 男 ， 20 岁。主诉在 3 年 前胃脘及前胸在饮食 时出现堵塞 沉闷， 经省市级几家 医院检查 ， 诊 断为贲 门失弛缓症 ， 近 因病证加重 而前来 诊治。刻 诊 ： 胃脘不舒 ， 胸 中沉 闷， 浊气上 冲胸咽 ， 饮食稍有 不慎 ， 胃上脘近胸骨处堵塞气 憋， 沉闷 ， 欲恶心呕吐 ， 喜食温食 ， 食凉 加重 ， 舌质淡 ， 苔薄 白， 脉沉弱。辨 证为脾 胃虚寒 ， 浊气上逆证 ， 其 治 当温暖脾 胃， 降逆和 中， 给予桂枝 人参汤加味 ： 桂枝 12g， 人参 9g， 白 术 9g， 干姜 9g ， 炙甘草 9g， 丁香 6g， 厚朴 24g， 竹茹 40g， 陈皮 40g ， 薤 白 15g， 旋 覆 花 12g， 代 赭 石 12g。6 剂 ， 1 日 1剂 ， 水煎 2 次分 3 服 。二 诊 ： 胸 闷及饮食后堵 塞气憋好转 ，以前方 6 剂 。三诊 ， 诸症状明显减 轻 ， 以前方 继续治疗。之后 ， 以前 方治疗 50 余 剂 ， 病证 解 除。后 经 复查 ， 贲门失弛缓症痊愈 。 按）： 贲门失弛缓症既是 临床 中比较少见病证 ， 又是 比较难 治病证。根据喜食热食 、 食凉加重 辨为寒 ， 又根据胸 闷气憋辨为浊气壅滞， 因脉沉弱辨为虚 ， 以此辨 为 脾 胃虚寒 ， 浊气上逆证 。方以桂枝 人参汤温暖脾 胃阳气 ， 散寒 和中， 加丁香 温中降逆 ， 厚朴 温中下气 ， 重用竹茹 、 陈皮， 调理脾 胃气机 ， 旋 覆花， 代赭石， 降泄浊逆。方药相 互为用 ， 在奏其功。 3 胃食 管反流病 党某 ， 女 ， 63 岁 。主 诉有 8 年 胃食管反流病病史 ， 曾在 数地中央级及省市区级医院诊治 ，服用中西药虽能减轻症状 ， 但停药 后又复发 ， 近因症状加重而前来诊 治。刻诊 ： 胸骨后烧心疼痛 ， 夜间 痛甚 ， 返酸 ， 吞 咽不 利 ， 倦怠乏力 ， 形体消瘦， 饮食不佳 ， 口干欲饮热 水 ， 舌暗红略紫 ， 苔 白腻中心略黄， 脉虚弱。辨为中虚夹瘀证 ， 治 当健 脾益气 ， 活血化瘀 ， 给予桂枝人参 汤与生化汤合方加味 ： 桂枝 12g， 炙 甘草 12g， 白术 10g， 红参 10g， 干姜 10g， 当归 24g， 川芎 9g， 桃仁 3g， 五 灵脂 12g， 蒲 黄 12g， 黄连 10g。6 剂 ， 水 煎 服， 每天 1 剂 ， 每 日分 3 服。二诊 ： 胸骨后 烧灼疼痛减轻 ， 以前 方 6 剂。三 诊 ： 返 酸 明显减 轻 ， 以前方 6 剂。四诊 ： 诸证均较 前又有好转 ， 以前方治疗 40 余剂。 之后 ， 以前方变汤剂 为散剂 ， 每次 6g， 每 日分 3 服 ， 用药 2 个月 ， 以巩 固治 疗 效 果。随 访 1 年 ， 一 切 尚好。 按）： 根 据饮食不佳、 倦 怠乏力辨为中气虚弱 ， 再根据夜间 痛甚 、 舌暗红 略紫辨为夹瘀 ， 因 口 干欲饮热水 、 苔白腻 中心略黄辨为 夹郁热， 以此辨为中虚夹瘀证 。方 以桂枝人 参汤 温 阳散寒 ， 健 脾益 气 ， 以生化汤活血化瘀 ， 加五灵脂 、 蒲黄 ， 活血化瘀止痛 ， 黄连兼清泻 郁热。方药相互为用 ， 以奏其效。 4 胃及十二指肠球部溃疡 贾某 ， 男 ， 52 岁 。主 诉有多年胃及十二指肠球部溃疡， 虽多次 服用 中西 药 ， 可疗 效不 明 显 ， 近因病证加重而前来诊治。刻 诊 ： 胃痛， 胃胀 ， 吞酸 ， 夜间痛甚如 针刺 ， 饥饿疼痛明显 ， 倦怠乏力 ， 舌 质暗紫 ， 苔 薄 白， 脉虚。辨 为气虚 夹瘀证， 治当健脾益气， 活血化瘀 ， 给予桂枝人参汤与失笑 散合方 加 味 ： 桂枝 12g， 炙甘草 12g， 白术 9g， 红参 9g， 干姜 9g， 五灵脂 12g， 蒲黄 12g， 白芍 24g， 延胡 索 12g， 山药 15g。6 剂 ， 水煎服 ， 每天 1 剂 ， 每 日 分 3 服。二诊 ： 胃痛减 轻， 胃胀解 除， 以前方 6 剂。三诊 ： 吞酸消除 ， 胃痛止， 以前方 6 剂 。四诊 ： 诸证 较前 明显好 转 ， 以前 方 6 剂。之 后 ， 以前方 治疗 20 余剂 ， 病 已痊 愈。随访 2 年 ， 一切 尚好。 按）： 根据倦 怠乏力、 脉 虚辨为气虚 ， 再根据夜间痛甚如针 刺、 舌 质暗紫辨为瘀 ， 以此辨 为气 虚夹瘀 证。方 以桂枝人参汤补益 中气 ， 通达 阳气 ， 以失笑散 活血化 瘀止痛 ， 加 白芍益血缓急止痛 ， 延 胡索活血止痛 ， 山药补益脾 胃。方 药相互为用 ， 以奏其效 。 5 慢性阑尾炎 梁某 ， 女 ， 39 岁 。主 诉 有多年 慢性 阑尾炎病 史 ， 虽 无 少腹剧烈疼痛 ， 但整 日拘急不舒 ， 多 次服用 中西药 ， 均未 能有效 控 制 症状 ， 近 因病 友介绍 特前来 诊 治 。刻诊 ： 右少腹轻微疼痛 ， 拘急 不舒， 不能食凉， 喜饮热食， 倦怠 乏力 ， 口渴 ， 舌红夹瘀斑 ， 苔薄黄 ， 脉沉略数 。辨 为瘀 热虚 寒证 ， 治 当泻热化瘀 ， 温 阳散寒 ， 给予大黄 牡丹 汤与 桂枝人参 汤合 方加味 ： 大黄 12g， 牡丹皮 10g， 桃仁 10g，冬瓜子 24g ， 芒硝 6g ， 桂枝 12g， 红 参 10g， 白术 10g， 炙甘草 12g， 干 姜 10g ， 附子 10g， 败酱 草 30g。6 剂 ， 水煎服 ， 每天 1 剂， 每 日3 服。 二诊 ： 未再 出现右少腹疼痛 ， 以前 方 6 剂 。三诊 ： 倦 怠乏力好转 ， 以 前方 6 剂。四诊 ： 右少腹 拘急除 ，以前方 6 剂 。为 了巩 固疗 效 ， 又 以前方治疗 3O余剂 。随访 2 年 ，一切 尚好 。 按）： 根据 口渴、 苔薄黄 辨为热， 再根据舌红夹瘀斑辨为瘀 热 ， 因倦怠乏力辨为气虚 ， 又因不 能食凉 ， 喜饮热食辨为寒 ， 以此辨 为瘀热虚寒证。方 以大黄牡丹汤 泻热通络 ， 活血化瘀 ， 以桂枝人参 汤温 阳散寒 ， 补益 中气 ， 加 附子温 壮 阳气 ， 败酱草清热解毒。方药既 能清热又能散寒 ， 更能活血化瘀 ，从而取得预期治疗效果。 6 慢性肠 胃炎 夏某 ， 女 ， 45 岁。6 年 前 因脘 腹疼痛反 复发作 ， 经 胃镜肠镜 检 查 ， 诊断为慢性肠 胃炎 ， 近 因脘腹 疼痛加重而前来诊治。刻诊 ： 口腔 黏腻， 咽喉不利， 脘腹胀痛 ， 食凉加 剧 ， 胸 中烦 闷， 肠 鸣腹 泻 ， 头晕 头 痛 ， 肛门坠胀 ， 气短乏力 ， 口干不欲 饮水， 且易感 冒， 舌淡 ， 苔 薄 腻略 黄 ， 脉沉弱 ， 以此辨为脾 胃虚寒证 ， 给予桂枝人参汤加味 ： 桂枝 12g， 炙 甘草 12g， 白术 10g， 红参 10g ， 干姜 10g， 附子 6g， 苍术 10g， 厚朴 10g， 黄连 6g。6 剂 ， 1 日1剂 ， 水煎 2 次 合并 分 3 服 。二诊 ： 诸 证 均有 好 转 ， 又以前方治疗 30 余剂 ， 病证悉 除。后 经 胃镜 肠 镜 复 查 ， 一 切 正常。 按）： 根据 口腔黏腻辨为 寒湿， 再根据脘腹胀痛 ， 食凉加剧 辨为脾胃虚寒 ， 因肛门坠胀辨为 中 气下陷， 又因苔薄腻略黄辨为寒证夹热。方 中桂枝人 参汤益气 温 中 祛寒 ， 加 附子温壮阳气散寒 ， 苍术 醒脾燥湿和 中， 厚朴 行气下气 ， 黄 连兼清解郁热 。方药相互为用 ， 以 温中散寒为主， 兼清郁热。 7 食 管鳞状上皮癌术后 呕 吐 李 某 ， 男 ， 56 岁 。主 诉半年前在当地医 院诊 断为食管 鳞状上皮癌 ， 先进行手术 治疗 ， 后 又化疗 ， 手术虽然成功 ， 但仍然吞 咽不利 ， 呕吐痰涎 ， 曾多次服用 中 西药 ， 可症状改善不 明显 ， 近因呕 吐痰涎明显而前来诊治。刻诊 ： 吞 咽不利 ， 食人呕吐， 下肢轻度水肿 ， 面色萎黄 ， 形寒肢冷 ， 呕吐痰涎 ， 气 短乏力 ， 形 体 消瘦 ， 舌 质 淡 ， 苔 白 腻 ， 脉虚弱。辨为 阳虚痰结 证 ， 治 当温补 阳气 ， 散寒 降逆 ， 给予桂枝 人参汤与丁香柿蒂汤合方加味： 桂 枝 12g， 炙甘草 12g， 白术 10g， 红参 10g， 干姜 10g ， 丁香 6g， 柿蒂 12g， 生姜 24g， 姜半夏 12g， 陈皮 15g， 茯 苓 15g， 淡豆豉 12g。6 剂 ， 水煎服 ， 每天 1 剂 ， 每 日 3 服。二诊 ： 自觉 吞咽好转 ， 呕吐痰涎减轻 ， 以前方 6 剂 。三诊 ： 下 肢水肿 ， 形 寒怕 冷 除 ， 以前方 6 剂。 四诊 ： 诸 证较 前 明显减轻 ， 又以前方 20 剂。五诊 ， 病情趋于稳定 ， 以前方每 2 天服 1 剂 ， 以巩 固治疗疗效 。随访 1 年 ， 一切 尚好 。 按）： 根 据形寒肢 冷、 舌 质淡 、 苔 白腻辨为寒 ， 再根据气短 乏力 、 脉虚弱辨为气虚 ， 因呕吐痰 涎 、 下肢水 肿辨为痰阻 ， 以此辨为 阳虚痰阻证 。方 以桂枝人参 汤温 阳散寒 ， 健 脾益气 ， 以丁香 柿蒂汤 降泻浊逆， 加半夏、 陈皮， 醒脾理 气 ， 燥湿化痰 ， 茯苓渗利湿浊 ， 淡豆 豉宣利胸膈 ， 方药相互为用 ， 以奏 其效 。 8 慢性喉炎 卢某 ， 男 ， 33 岁。有 慢性 喉炎多年 ， 经喉镜 数次检查 ， 均诊断为慢性喉炎 ， 屡屡服用中西 药 ， 治疗 效果不 明显 ， 近因病证加 重而前来诊 治。刻诊 ： 声音 嘶哑 ， 喉痛 因劳加重 ， 咯痰色 白， 手足不 温 ， 声带淡红 ， 口淡不渴 ， 舌淡红 ， 苔厚腻， 脉浮弱。辨为气虚夹寒 证 ， 治当益气补虚 ， 温 阳散寒 ， 给予 桂枝人参汤 、 半夏散及 汤与桔梗汤 合方加味： 桂枝 12g， 白术 9g， 红参 9g， 干姜 9g， 半夏 12g ， 桔梗10g， 生 甘草 18g， 生姜 24g， 射干 12g， 蝉蜕 10g。6 剂 ， 水煎服 ， 每天 1剂 ， 每 日 3 服。二 诊 ： 声音 嘶哑有 好转 ， 喉 咽干痒不明显 ， 复 以前方 6 剂。三 诊 ： 诸 证较前均有 明显减轻 ， 又以 前方 6 剂。四诊 ： 诸证悉 除 ， 又以 前方治疗 12 剂 。随访半 年 ， 一 切 尚好。 按）： 根据声音 嘶哑 、 喉 痛因劳加重辨为气虚 ， 再根据手足 不温 、 咯痰色 白辨为寒 ， 因声带淡 红 、 苔厚腻辨 为气虚夹痰 ， 以此辨 为气虚 夹寒 证。方 以桂 枝人参汤 温阳散寒 ， 补益中气； 以半夏散及 汤温阳利喉 ， 兼 以化痰 ； 、 以桔梗汤 通利 喉咽， 缓急止痛 ； 加生姜散寒 通 阳， 射 干 利 喉 通 声 ， 蝉 蜕 利 咽 缓急。 眩晕 张某, 男, 45 岁, 1997 年 4 月 8 日初诊。阵发性眩晕, 伴耳鸣 3 年余。患者于 3 年前因劳累突发眩晕,视物摇晃, 不敢睁眼, 伴汗出, 恶心, 呕吐,经休息及治疗后缓解。随后眩晕时发, 初数月 1 次,渐至 1~ 2 周 1 次, 耳鸣渐甚,经某医院电测听检查, 诊为迷路积水, 经服镇静药治疗未能改善。诊见头不敢转侧, 如坐车船, 天旋地转, 伴恶心呕吐, 吐出清涎,肢冷汗出,面色苍白,舌淡而胖、苔白润, 脉细弦。检查: 双眼球水平震颤明显, 左侧听力下降。证属中焦虚寒, 痰浊内阻, 虚风上犯。治宜温阳补中, 熄风化痰。方用桂枝人参汤加味。处方:党参 20 g, 干姜10 g, 白术 30 g, 泽泻、茯苓各 15 g, 法半夏、桂枝、天麻各 12 g, 炙甘草 6 g。5 剂, 水煎服, 每日 1 剂。二诊: 服药后眩晕未发作, 口淡泛涎及精神明显好转, 尚有耳鸣、耳聋、腰痛, 微眩晕,饮食欠佳, 小便清长, 舌淡、苔白, 脉细。继用上方加熟附子 12g,7 剂, 水煎服, 每日 1 剂。三诊:药后眩晕全消, 耳鸣显著减少, 时有心悸, 腰痛,尿多, 舌淡、苔白,脉细。嘱服肾气丸以巩固疗效。随访年余,未见复发。 按）: 迷路积水,又称梅尼埃病,属中医眩晕范畴。以发作性眩晕, 伴呕吐,耳鸣, 听力下降为特征。本例发作多年, 体质渐虚, 表现为眩晕,呕吐痰涎, 面色苍白, 肢冷汗出,腰痛耳鸣, 脉沉细等。证为脾肾阳虚,痰浊内生, 虚风上扰。故以温阳补中,熄风化痰法。方中党参、白术健脾补气, 桂枝、附子温肾壮阳, 干姜温阳化饮, 半夏、天麻熄风化痰, 泽泻、茯苓利水逐饮。重用白术, 配泽泻、茯苓, 又有泽泻汤及苓桂术甘汤之意, 更适宜于阳虚痰浊之眩晕。
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