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桂枝人参汤临床应用[摘]

2018-01-08  柴桂苓
桂枝人参汤是《 伤寒杂病论》  中的著名 方之 一 , 根 据 张仲 景论 “ 太 阳病 , 外证未 除, 而数下之 , 遂 协热而利 , 利下不止 , 心下痞硬 , 表 里不解者 , 桂枝人参汤主之 。 ”是 突 出桂枝人参 汤既有解表作 用又有 温里作用 , 是主治表里兼证的重要 代表方 ; 又根据张仲景运用桂枝汤未必都是解表 ,结合临床 应用 桂枝人参汤治病体会 , 于此试将临 床诊治略述于次 。  

1  慢 性 萎缩 性伴 浅表 性 胃炎 
赵某 , 男 , 48 岁 。主诉 有 3 年多慢性 胃炎病史 , 服用中西 药期间症状减轻 , 可停药后诸证又 复发。经 胃镜检查诊 断为慢性萎 缩性伴浅表性 胃炎 。刻诊 : 胃脘痞 满疼痛, 疼痛固定 , 遇寒加重 , 喜饮 热食 , 脘腹怕冷 , 大便不调 , 舌质较 暗 , 苔薄 白略腻 , 脉 沉紧。辨为脾 胃虚寒 , 瘀血 阻滞证 , 治 当温 阳散 寒 , 通络祛瘀 , 给予桂枝人参 汤加 味 : 桂枝 12g, 人参 9g , 白术 9g , 干 姜 9g, 炙甘 草 9g, 丹参 15g, 蒲黄 10g, 五灵脂 12g, 延 胡索 8g, 大枣 12 枚 , 吴茱萸 6g。5 剂 , 1 日 1 剂 ,水煎 2 次分 3 服。二诊 : 上述症状 均明显 减轻 , 以前方 5 剂。之 后 ,按前方 因证适当加减用药 4 个月 ,诸症消失。经 胃镜复查 胃粘 膜萎 缩面积缩小 , 部分腺体增生 消失 。  随访 1 年 , 病未发作。  
按): 根 据 胃脘 痞 满疼 痛 、 遇寒加重辨 为寒 , 又根据疼痛 固定 、 舌质较 暗辨 为瘀 , 以此辨 为 脾 胃虚寒 , 瘀血阻滞证。方 以桂枝 人参 汤补益脾 胃, 生化 阳气 , 温 阳 散寒 , 温经通 络, 加 五灵脂 、 蒲黄 、  延胡索 、 丹参 , 活 血化瘀止 痛。方 药相互 为用 , 以奏温 阳散寒 , 活血 祛瘀之效。  


2 贲 门失弛缓症 
司某 , 男 , 20 岁。主诉在 3 年 前胃脘及前胸在饮食 时出现堵塞 沉闷, 经省市级几家 医院检查 , 诊 断为贲 门失弛缓症 , 近 因病证加重 而前来 诊治。刻 诊 : 胃脘不舒 , 胸 中沉 闷, 浊气上 冲胸咽 , 饮食稍有 不慎 , 胃上脘近胸骨处堵塞气 憋,  沉闷 , 欲恶心呕吐 , 喜食温食 , 食凉 加重 , 舌质淡 , 苔薄 白, 脉沉弱。辨 证为脾 胃虚寒 , 浊气上逆证 , 其 治 当温暖脾 胃, 降逆和 中, 给予桂枝 人参汤加味 : 桂枝 12g, 人参 9g, 白 术 9g, 干姜 9g , 炙甘草 9g, 丁香 6g,  厚朴 24g, 竹茹 40g, 陈皮 40g , 薤 白 15g, 旋 覆 花 12g, 代 赭 石 12g。6 剂 , 1 日 1剂 , 水煎 2 次分 3 服 。二 诊 : 胸 闷及饮食后堵 塞气憋好转 ,以前方 6 剂 。三诊 , 诸症状明显减 轻 , 以前方 继续治疗。之后 , 以前 方治疗 50 余 剂 , 病证 解 除。后 经 复查 , 贲门失弛缓症痊愈 。  
按): 贲门失弛缓症既是 临床 中比较少见病证 , 又是 比较难 治病证。根据喜食热食 、 食凉加重 辨为寒 , 又根据胸 闷气憋辨为浊气壅滞, 因脉沉弱辨为虚 , 以此辨 为 脾 胃虚寒 , 浊气上逆证 。方以桂枝 人参汤温暖脾 胃阳气 , 散寒 和中,  加丁香 温中降逆 , 厚朴 温中下气 ,  重用竹茹 、 陈皮, 调理脾 胃气机 , 旋 覆花, 代赭石, 降泄浊逆。方药相 互为用 , 在奏其功。  


3 胃食 管反流病 
党某 , 女 , 63 岁  。主 诉有 8 年 胃食管反流病病史 , 曾在 数地中央级及省市区级医院诊治 ,服用中西药虽能减轻症状 , 但停药 后又复发 , 近因症状加重而前来诊 治。刻诊 : 胸骨后烧心疼痛 , 夜间 痛甚 , 返酸 , 吞 咽不 利 , 倦怠乏力 ,  形体消瘦, 饮食不佳 , 口干欲饮热 水 , 舌暗红略紫 , 苔 白腻中心略黄,  脉虚弱。辨为中虚夹瘀证 , 治 当健 脾益气 , 活血化瘀 , 给予桂枝人参 汤与生化汤合方加味 : 桂枝 12g, 炙 甘草 12g, 白术 10g, 红参 10g, 干姜 10g, 当归 24g, 川芎 9g, 桃仁 3g, 五 灵脂 12g, 蒲 黄 12g, 黄连 10g。6 剂 , 水 煎 服, 每天 1 剂 , 每 日分 3 服。二诊 : 胸骨后 烧灼疼痛减轻 ,  以前 方 6 剂。三 诊 : 返 酸 明显减 轻 , 以前方 6 剂。四诊 : 诸证均较 前又有好转 , 以前方治疗 40 余剂。  之后 , 以前方变汤剂 为散剂 , 每次 6g, 每 日分 3 服 , 用药 2 个月 , 以巩 固治 疗 效 果。随 访 1 年 , 一 切 尚好。  
按): 根 据饮食不佳、 倦 怠乏力辨为中气虚弱 , 再根据夜间 痛甚 、 舌暗红 略紫辨为夹瘀 , 因 口  干欲饮热水 、 苔白腻 中心略黄辨为 夹郁热, 以此辨为中虚夹瘀证 。方 以桂枝人 参汤 温 阳散寒 , 健 脾益 气 , 以生化汤活血化瘀 , 加五灵脂 、  蒲黄 , 活血化瘀止痛 , 黄连兼清泻 郁热。方药相互为用 , 以奏其效。  


 4 胃及十二指肠球部溃疡 
贾某 , 男 , 52 岁 。主 诉有多年胃及十二指肠球部溃疡,  虽多次 服用 中西 药 , 可疗 效不 明 显 , 近因病证加重而前来诊治。刻 诊 : 胃痛, 胃胀 , 吞酸 , 夜间痛甚如 针刺 , 饥饿疼痛明显 , 倦怠乏力 , 舌 质暗紫 , 苔 薄 白, 脉虚。辨 为气虚 夹瘀证, 治当健脾益气, 活血化瘀 ,  给予桂枝人参汤与失笑 散合方 加 味 : 桂枝 12g, 炙甘草 12g, 白术 9g,  红参 9g, 干姜 9g, 五灵脂 12g, 蒲黄 12g, 白芍 24g, 延胡 索 12g, 山药 15g。6 剂 , 水煎服 , 每天 1 剂 , 每 日  分 3 服。二诊 : 胃痛减 轻, 胃胀解 除, 以前方 6 剂。三诊 : 吞酸消除 ,  胃痛止, 以前方 6 剂 。四诊 : 诸证 较前 明显好 转 , 以前 方 6 剂。之 后 , 以前方 治疗 20 余剂 , 病 已痊 愈。随访 2 年 , 一切 尚好。 
按): 根据倦 怠乏力、 脉 虚辨为气虚 , 再根据夜间痛甚如针 刺、 舌 质暗紫辨为瘀 , 以此辨 为气 虚夹瘀 证。方 以桂枝人参汤补益 中气 , 通达 阳气 , 以失笑散 活血化 瘀止痛 , 加 白芍益血缓急止痛 , 延 胡索活血止痛 , 山药补益脾 胃。方 药相互为用 , 以奏其效 。  

5 慢性阑尾炎 
梁某 , 女 , 39 岁 。主 诉 有多年 慢性 阑尾炎病 史 , 虽 无 少腹剧烈疼痛 , 但整 日拘急不舒 ,  多 次服用 中西药 , 均未 能有效 控 制 症状 , 近 因病 友介绍 特前来 诊 治 。刻诊 : 右少腹轻微疼痛 , 拘急 不舒, 不能食凉, 喜饮热食, 倦怠 乏力 , 口渴 , 舌红夹瘀斑 , 苔薄黄 ,  脉沉略数 。辨 为瘀 热虚 寒证 , 治 当泻热化瘀 , 温 阳散寒 , 给予大黄 牡丹 汤与 桂枝人参 汤合 方加味 :  大黄 12g, 牡丹皮 10g, 桃仁 10g,冬瓜子 24g , 芒硝 6g , 桂枝 12g, 红 参 10g, 白术 10g, 炙甘草 12g, 干 姜 10g , 附子 10g, 败酱 草 30g。6 剂 , 水煎服 , 每天 1 剂, 每 日3 服。  二诊 : 未再 出现右少腹疼痛 , 以前 方 6 剂 。三诊 : 倦 怠乏力好转 , 以 前方 6 剂。四诊 : 右少腹 拘急除 ,以前方 6 剂 。为 了巩 固疗 效 , 又 以前方治疗 3O余剂 。随访 2 年 ,一切 尚好 。  
按): 根据 口渴、 苔薄黄 辨为热, 再根据舌红夹瘀斑辨为瘀 热 , 因倦怠乏力辨为气虚 , 又因不 能食凉 , 喜饮热食辨为寒 , 以此辨 为瘀热虚寒证。方 以大黄牡丹汤 泻热通络 , 活血化瘀 , 以桂枝人参 汤温 阳散寒 , 补益 中气 , 加 附子温 壮 阳气 , 败酱草清热解毒。方药既 能清热又能散寒 , 更能活血化瘀 ,从而取得预期治疗效果。  


6 慢性肠 胃炎 
夏某 , 女 , 45 岁。6 年 前 因脘 腹疼痛反 复发作 , 经 胃镜肠镜 检 查 , 诊断为慢性肠 胃炎 , 近 因脘腹 疼痛加重而前来诊治。刻诊 : 口腔 黏腻, 咽喉不利, 脘腹胀痛 , 食凉加 剧 , 胸 中烦 闷, 肠 鸣腹 泻 , 头晕 头 痛 , 肛门坠胀 , 气短乏力 , 口干不欲 饮水, 且易感 冒, 舌淡 , 苔 薄 腻略 黄 , 脉沉弱 , 以此辨为脾 胃虚寒证 ,  给予桂枝人参汤加味 : 桂枝 12g, 炙 甘草 12g, 白术 10g, 红参 10g , 干姜 10g, 附子 6g, 苍术 10g, 厚朴 10g,  黄连 6g。6 剂 , 1 日1剂 , 水煎 2 次 合并 分 3 服 。二诊 : 诸 证 均有 好 转 , 又以前方治疗 30 余剂 , 病证悉 除。后 经 胃镜 肠 镜 复 查 , 一 切 正常。  
按): 根据 口腔黏腻辨为 寒湿, 再根据脘腹胀痛 , 食凉加剧 辨为脾胃虚寒 , 因肛门坠胀辨为 中 气下陷, 又因苔薄腻略黄辨为寒证夹热。方 中桂枝人 参汤益气 温 中 祛寒 , 加 附子温壮阳气散寒 , 苍术 醒脾燥湿和 中, 厚朴 行气下气 , 黄 连兼清解郁热 。方药相互为用 , 以 温中散寒为主, 兼清郁热。  


7 食 管鳞状上皮癌术后 呕 吐 
李 某 , 男 , 56 岁 。主 诉半年前在当地医 院诊 断为食管 鳞状上皮癌 , 先进行手术 治疗 , 后 又化疗 , 手术虽然成功 , 但仍然吞 咽不利 , 呕吐痰涎 , 曾多次服用 中 西药 , 可症状改善不 明显 , 近因呕 吐痰涎明显而前来诊治。刻诊 : 吞 咽不利 , 食人呕吐, 下肢轻度水肿 ,  面色萎黄 , 形寒肢冷 , 呕吐痰涎 , 气 短乏力 , 形 体 消瘦 , 舌 质 淡 , 苔 白  腻 , 脉虚弱。辨为 阳虚痰结 证 , 治 当温补 阳气 , 散寒 降逆 , 给予桂枝 人参汤与丁香柿蒂汤合方加味: 桂 枝 12g, 炙甘草 12g, 白术 10g, 红参 10g, 干姜 10g , 丁香 6g, 柿蒂 12g,  生姜 24g, 姜半夏 12g, 陈皮 15g, 茯 苓 15g, 淡豆豉 12g。6 剂 , 水煎服 ,  每天 1 剂 , 每 日 3 服。二诊 : 自觉 吞咽好转 , 呕吐痰涎减轻 , 以前方 6 剂 。三诊 : 下 肢水肿 , 形 寒怕 冷 除 , 以前方 6 剂。 四诊 : 诸 证较 前 明显减轻 , 又以前方 20 剂。五诊 ,  病情趋于稳定 , 以前方每 2 天服 1  剂 , 以巩 固治疗疗效 。随访 1 年 ,  一切 尚好 。  
按): 根 据形寒肢 冷、 舌 质淡 、 苔 白腻辨为寒 , 再根据气短 乏力 、 脉虚弱辨为气虚 , 因呕吐痰 涎 、 下肢水 肿辨为痰阻 , 以此辨为 阳虚痰阻证 。方 以桂枝人参 汤温 阳散寒 , 健 脾益气 , 以丁香 柿蒂汤 降泻浊逆, 加半夏、 陈皮, 醒脾理 气 , 燥湿化痰 , 茯苓渗利湿浊 , 淡豆 豉宣利胸膈 , 方药相互为用 , 以奏 其效 。  

8 慢性喉炎 
卢某 , 男 , 33 岁。有 慢性 喉炎多年 , 经喉镜 数次检查 ,  均诊断为慢性喉炎 , 屡屡服用中西 药 , 治疗 效果不 明显 , 近因病证加 重而前来诊 治。刻诊 : 声音 嘶哑 ,  喉痛 因劳加重 , 咯痰色 白, 手足不 温 , 声带淡红 , 口淡不渴 , 舌淡红 ,  苔厚腻, 脉浮弱。辨为气虚夹寒 证 , 治当益气补虚 , 温 阳散寒 , 给予 桂枝人参汤 、 半夏散及 汤与桔梗汤 合方加味: 桂枝 12g, 白术 9g, 红参 9g, 干姜 9g, 半夏 12g , 桔梗10g, 生 甘草 18g, 生姜 24g, 射干 12g, 蝉蜕 10g。6 剂 , 水煎服 , 每天 1剂 , 每 日  3 服。二 诊 : 声音 嘶哑有 好转 , 喉 咽干痒不明显 , 复 以前方 6 剂。三 诊 : 诸 证较前均有 明显减轻 , 又以 前方 6 剂。四诊 : 诸证悉 除 , 又以 前方治疗 12 剂 。随访半 年 , 一 切 尚好。  
按): 根据声音 嘶哑 、 喉 痛因劳加重辨为气虚 , 再根据手足 不温 、 咯痰色 白辨为寒 , 因声带淡 红 、 苔厚腻辨 为气虚夹痰 , 以此辨 为气虚 夹寒 证。方 以桂 枝人参汤 温阳散寒 , 补益中气; 以半夏散及 汤温阳利喉 , 兼 以化痰 ; 、 以桔梗汤 通利 喉咽, 缓急止痛 ; 加生姜散寒 通 阳, 射 干 利 喉 通 声 , 蝉 蜕 利 咽 缓急。 




眩晕
张某, 男, 45 岁, 1997 年 4 月 8 日初诊。阵发性眩晕, 伴耳鸣 3 年余。患者于 3 年前因劳累突发眩晕,视物摇晃, 不敢睁眼, 伴汗出, 恶心, 呕吐,经休息及治疗后缓解。随后眩晕时发, 初数月 1 次,渐至 1~ 2 周 1 次, 耳鸣渐甚,经某医院电测听检查, 诊为迷路积水, 经服镇静药治疗未能改善。诊见头不敢转侧, 如坐车船, 天旋地转, 伴恶心呕吐, 吐出清涎,肢冷汗出,面色苍白,舌淡而胖、苔白润, 脉细弦。检查: 双眼球水平震颤明显, 左侧听力下降。证属中焦虚寒, 痰浊内阻, 虚风上犯。治宜温阳补中, 熄风化痰。方用桂枝人参汤加味。处方:党参 20 g, 干姜10 g, 白术 30 g, 泽泻、茯苓各 15 g, 法半夏、桂枝、天麻各 12 g, 炙甘草 6 g。5 剂, 水煎服, 每日 1 剂。二诊: 服药后眩晕未发作, 口淡泛涎及精神明显好转, 尚有耳鸣、耳聋、腰痛, 微眩晕,饮食欠佳, 小便清长, 舌淡、苔白, 脉细。继用上方加熟附子 12g,7 剂, 水煎服, 每日 1 剂。三诊:药后眩晕全消, 耳鸣显著减少, 时有心悸, 腰痛,尿多, 舌淡、苔白,脉细。嘱服肾气丸以巩固疗效。随访年余,未见复发。
按): 迷路积水,又称梅尼埃病,属中医眩晕范畴。以发作性眩晕, 伴呕吐,耳鸣, 听力下降为特征。本例发作多年, 体质渐虚, 表现为眩晕,呕吐痰涎, 面色苍白, 肢冷汗出,腰痛耳鸣, 脉沉细等。证为脾肾阳虚,痰浊内生, 虚风上扰。故以温阳补中,熄风化痰法。方中党参、白术健脾补气, 桂枝、附子温肾壮阳, 干姜温阳化饮, 半夏、天麻熄风化痰, 泽泻、茯苓利水逐饮。重用白术, 配泽泻、茯苓, 又有泽泻汤及苓桂术甘汤之意, 更适宜于阳虚痰浊之眩晕。

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