|
特殊干预 Ａ：急性呼吸衰竭
１ 慢 性 阻 塞 性 肺 病 急 性 加 重 （ ＡＥＣＯＰＤ）慢性阻塞性肺病全球倡议 （ＧＯＬＤ）指南建议， ＮＰＰＶ 是一种有效的治疗方法，可以改善呼吸性酸中毒；降低呼吸频率、减少呼吸做功及减轻呼吸窘迫；减少呼吸机相关性肺炎等并发症；缩短住院时长；帮助避免气管插管，因此可显著改善患者生存率。
ＮＰＰＶ 的建议评级： ＡＥＣＯＰＤ 所致的急性呼吸衰竭患者应使用 ＮＰＰＶ 进行呼吸支持 ［证据水平Ⅰ，建议 Ａ 级］。
２ 哮喘
目前，气管插管和有创机械通气被视为哮喘发作患者的一线治疗。但是，很多研究提示， ＮＰＰＶ 可有效用于哮喘发作的呼吸支持，其应用具有诸多优势，包括改善呼吸困难和呼吸功能、避免气管插管及缩短住院时间。但是，在突发的哮喘加重过程中，如果插管延迟，则有可能危及生命，因此如果发现有进行性加重的征象，则医务人员应果断放弃 ＮＰＰＶ 治疗，转用有创机械通气进行呼吸支持。虽然 ＮＰＰＶ 治疗可用于哮喘发作期间的急性呼吸衰竭的处置，但是经验不足的单位不应常规使用 ＮＰＰＶ 治疗。 ＮＰＰＶ 的建议评级：哮喘发作期间出现急性呼吸衰竭患者可使用 ＮＰＰＶ 进行呼吸支持 ［证据水平Ⅱ，建议 Ｃ１ 级（经验不足的单位为 Ｃ２ 级）］。
３ 限制性胸部疾病 （ＲＴＤ）加重
在 ＮＰＰＶ 治疗包括肺结核后遗症的 ＲＴＤ 患者的急性呼吸衰竭的有效性方面尚未得出结论，这是因为这方面有记录的重症患者极少。根据少量欧美国家报道的数据显示，只有约 ５０％ 的病例能够避免插管和使用有创机械通气。但是日本报道的 ＲＴＤ 患者的预后则更好。因此强烈建议熟悉该治疗的单位可将 ＮＰＰＶ 作为一线治疗，用于 ＲＴＤ 加重患者的呼吸支持。
ＮＰＰＶ 的建议评级：建议 ＮＰＰＶ 作为 ＲＴＤ 加重患者的一线治疗 ［证据水平Ⅳ，建议 Ａ 级］。
４ 间质性肺炎
罹患间质性肺炎并发急性呼吸衰竭的患者在接受有创机械通气治疗后，会导致呼吸机相关性肺损伤和肺炎的风险增加。 ＮＰＰＶ 治疗可免去插管，因此有可能使此类患者的并发症的发生率和病死率下降。目前尚没有充分的证据支持因间质性肺炎而出现出现急性呼吸衰竭的患者使用ＮＰＰＶ。但是，因为有创机械通气患者的预后不良， ＮＰＰＶ可作为此类患者的研究性治疗，应在获取知情同意后使用。 ＮＰＰＶ 的建议评级：间质性肺炎患者在出现急性呼吸衰竭时可使用 ＮＰＰＶ 进行呼吸支持 ［证据水平Ⅳ，建议 Ｃ１级］。
５ 心源性肺水肿
有研究者对急性心源性肺水肿的患者应用 ＮＰＰＶ 的临床预后进行了多次荟萃分析，结果均证实了该治疗的有效性。与吸 氧 治 疗 相 比，持 续 气 道 正 压 通 气 （ ＣＰＡＰ） 可显著降低呼吸频率，加氧合指数，改善血流动力学状态，并减少气管插管率和病死率。需要强调的是， ＮＰＰＶ 能够快速改善心动过速。ＣＰＡＰ 和双水平正压通气 （ＢｉＰＡＰ）可用于急性心肌梗死相关的急性肺水肿的治疗，只有心源性休克例外。 ＮＰＰＶ 的建议评级： ＮＰＰＶ （特别是 ＣＰＡＰ）应作为急性心源性肺水肿患者的一线治疗 ［证据水平Ⅰ，建议 Ａ级］。 ６ 胸部损伤
有一项系统综述和三项随机对照研究证实了 ＮＰＰＶ 对胸部损伤所致急性呼吸衰竭患者的有效性，此外还有诸多的病例总结研究也证实了这一点。 ＮＰＰＶ 可以加速呼吸功能的改善、预防并发症、降低插管率。但是，应对患者进行监测，以防与正压通气有关的气胸的出现。在不熟悉应用 ＮＰＰＶ 治疗损伤的单位，很难建议其使用 ＮＰＰＶ。给患者使用 ＮＰＰＶ３０～６０ｍｉｎ 后，应对 ＮＰＰＶ 的治疗效果进行评估，如果未发现改善，医务人员应果断给患者换用有创机械通气。
ＮＰＰＶ 的建议评级： ＮＰＰＶ 可用于因胸部损伤所致的急性呼吸衰竭患者 ［证据水平Ⅱ，建议 Ｃ１ 级 （经验充分的单位为 Ｂ 级）］。
７ 有创机械通气的序贯撤机
根据基础疾病， ＮＰＰＶ 作为支持方法用于有创机械通气患者的早期撤机的建议级别也有所不同。根据荟萃分析，对于 ＣＯＰＤ 加重的患者， ＮＰＰＶ 有创机械通气序贯撤机是一种有价值的支持方法，而且能够降低病死率、减少入住ＩＣＵ 和医院的时间，同时也能减少机械通气的持续时间。大多数此类研究都通过 ＣＯＰＤ 加重的患者完成，而患有其他疾病患者的治疗价值还尚不明确。 ＮＰＰＶ 的建议评级： ＮＰＰＶ 对有创机械通气的 ＣＯＰＤ 加重患者的序贯撤机治疗具有价值 ［证据水平Ⅰ，建议 Ｂ级］。
８ 围手术期间的应用
在围手术期间，因为麻醉和手术应激，呼吸和膈肌功能会受损；因此也常会出现呼吸系统的并发症，包括肺不张、肺炎和缺氧。已有多项随机对照研究对腹部、胸部或心血管手术后呼吸并发症的预防和治疗进行了评估，并证实围手术期间使用 ＮＰＰＶ 能够改善氧合，并降低术后再次插管和肺炎的发生率。对有指征的患者进行这项操作有助于改善呼吸功能，并减少呼吸系统并发症。
ＮＰＰＶ 的建议评级： ＮＰＰＶ 可用于围手术期间呼吸系统并发症的预防和治疗 ［证据水平Ⅱ，建议 Ｂ 级］。
９ 免疫功能不全和免疫抑制的急性呼吸衰竭患者有两项随机对照研究和一项大规模的回顾性研究对ＮＰＰＶ 干预用于下列患者的急性呼吸衰竭治疗的价值进行了验证，因恶性血液病或实体瘤而接受大剂量化疗并导致免疫抑制的患者，以及骨髓移植、器官移植或使用激素后免疫抑制的患者，使用 ＮＰＰＶ 可防止患者使用有创机械通气。因此，该技术的使用应该会减少感染等并发症的发生率，并改善此类患者的预后。 ＮＰＰＶ 的建议评级：建议 ＮＰＰＶ 可以作为存在免疫缺陷的急性呼吸衰竭患者的一线治疗 ［证据水平Ⅱ，建议 Ａ级］。
１０ 急性呼吸窘迫综合征 （ＡＲＤＳ）和重症肺炎根据荟萃分析的结果， ＮＰＰＶ 治疗对大约半数的 ＡＲＤＳ患者无效。因此， ＡＲＤＳ 患者应慎用 ＮＰＰＶ。一般来说，开始 ＮＰＰＶ 后 １ｈ 氧合指数无改善的患者也应考虑插管。对于重症肺炎患者， ＮＰＰＶ 治疗的建议级别根据基础疾病的不同而有所差异。建议并发重症肺炎的 ＣＯＰＤ 患者可使用ＮＰＰＶ，原因是 ＮＰＰＶ 可缩短在 ＩＣＵ 内的住院时长，并降低插管率和病死率。但是，没有证据支持 ＮＰＰＶ 可用于基础疾病非 ＣＯＰＤ 的重症肺炎患者的治疗。在流感病毒感染后的急性呼吸衰竭的治疗过程中， ＮＰＰＶ 治疗的失败率很高，因此，除了轻症病例外，不建议此类患者使用。NＰＰＶ 的建议评级： ＡＲＤＳ 患者应慎用 ＮＰＰＶ ［证据水平Ⅰ，建议 Ｃ１ 级］；轻症 ＡＲＤＳ 和其他器官受损较轻的患者可使用 ＮＰＰＶ ［证据水平Ⅱ，建议 Ｂ 级］。 ＮＰＰＶ 的建议评级：建议患有 ＣＯＰＤ 的重症肺炎患者可使用 ＮＰＰＶ 治疗 ［证据水平Ⅱ，建议 Ｂ 级］；未患有 ＣＯＰＤ的重症肺炎患者使用 ＮＰＰＶ 治疗的价值尚不明确 ［证据水平Ⅳ，建议 Ｃ２ 级］；除了轻症病例，不建议流感后发生重症肺炎的患者使用 ＮＰＰＶ 治疗 ［证据水平Ⅳ，建议 Ｃ２ 级］。
１１ 疾病终末期、拒绝插管 （ＤＮＩ）、恶性肿瘤及老年患者的应用在患者或家属拒绝气管插管或老年患者等特殊条件下进行急性呼吸衰竭的临床处置时，如单纯给氧不能稳定患者的病情，则常会使用 ＮＰＰＶ。即使对此类患者来说，也主要推荐于 ＣＯＰＤ、心力衰竭和与这些疾病有关的并发症的患者。然而，对于其他疾病来说，提示 ＮＰＰＶ 具有有效性的证据还很少。同样，只有极少的证据证实 ＮＰＰＶ 可有效治疗恶性肿瘤或疾病终末期患者的急性呼吸衰竭。但是，已经证实，患有终末期实体瘤的患者以姑息性治疗的形式使用 ＮＰＰＶ 时，其在减轻呼吸困难方面较单纯的吸氧治疗更有效。
ＮＰＰＶ 的建议评级：建议可使用 ＮＰＰＶ 对患有 ＣＯＰＤ 或心衰但拒绝气管插管的患者及此类老年患者的急性呼吸衰竭进行治疗 ［证据水平Ⅳ，建议 Ｂ 级］；只有极少的证据证实 ＮＰＰＶ 可有效治疗未患有 ＣＯＰＤ 或心衰但拒绝气管插管的患者及此类老年患者的急性呼吸衰竭 ［证据水平Ⅳ，建议 Ｃ１ 级］。ＮＰＰＶ 可用做患有终末期疾病或恶性肿瘤的患者的呼吸衰竭的姑息治疗 ［证据水平Ⅱ，建议 Ｃ１ 级］。
１２ 儿童的应用
只有少量小规模的随机对照研究对患有急性疾病的儿童应用 ＮＰＰＶ 的有效性进行了评估。这些研究提示， ＮＰＰＶ用于病毒性肺炎和下呼吸道感染的治疗后，气管插管率会降低，而且能够使症状短期改善，并有助于稳定生命体征；ＮＰＰＶ 治疗能够使急性哮喘的症状获得短期改善，并能够稳定生命体征； ＮＰＰＶ 有助于降低拔管后呼吸衰竭患儿的 吸衰竭的免疫功能不全患儿的插管率和病死率。因此，建议使用 ＮＰＰＶ 对患有此类疾病的患儿进行处置，但要结合每个个体病例的临床条件来判断。根据随机对照研究中报道的 ＮＰＰＶ 的使用情况及治疗的有效性， ＢｉＰＡＰ 可作为基础的 ＮＰＰＶ 模式，吸气压起始设置 １０ｃｍＨ２Ｏ （１ｃｍＨ２Ｏ＝００９８ｋＰａ），呼气压起始设置 ５ｃｍＨ２Ｏ。在启动治疗后 １ｈ内，根据生命体征和血气分析对 ＮＰＰＶ 治疗的有效性进行评估。
ＮＰＰＶ 的建议评级：患有急性病毒性下呼吸道感染和肺炎的患儿使用 ＮＰＰＶ ［证据水平Ⅱ，建议 Ｂ 级］；哮喘发作的患儿可考虑使用 ＮＰＰＶ ［证据水平Ⅱ，建议 Ｃ１ 级］；ＮＰＰＶ 对非以上所述的原因所致的急性呼吸衰竭患儿根据对每个个体病例的临床判断，可使用 ＮＰＰＶ 治疗 ［证据水平Ⅳ，建议 Ｃ２ 级］。 ＢｉＰＡＰ 可作为基本的 ＮＰＰＶ 模式，其中吸气压起始设置为 １０ｃｍＨ２Ｏ，呼气压起始设置为 ５ｃｍＨ２Ｏ ［证据水平Ⅱ，建议 Ｃ１ 级］。在启动治疗后 １ｈ 内，应根据生命体征和血气分析对 ＮＰＰＶ 治疗的初始效果进行评估 ［证据水平Ⅱ，建议 Ｃ２ 级］。
特殊干预 Ｂ：慢性呼吸衰竭
１ 限制性胸部疾病
队列研究及欧美日等国开展的相对大规模的回顾性研究证实，长期 ＮＰＰＶ 治疗对因肺结核后遗症和脊柱后凸侧凸等 ＲＴＤ 所致Ⅱ型呼吸衰竭有效，且均能改善患者的预后及生活质量。强烈建议对符合条件的 ＲＴＤ 患者使用长期ＮＰＰＶ 治疗。
ＮＰＰＶ 的建议评级：具有使用 ＮＰＰＶ 的指征的 ＲＴＤ 患者应使用长期 ＮＰＰＶ 进行治疗 ［证据水平Ⅳ，建议 Ａ 级］。
２ ＣＯＰＤ 缓解期
采用长期 ＮＰＰＶ 对 ＣＯＰＤ 所致的慢性Ⅱ型呼吸衰竭进行治疗可 改 善 生 存 率，使 呼 吸 肌 得 以 休 息，还 可 改 善ＣＯＰＤ 患者在睡眠时发生的异常呼吸。因此， ＮＰＰＶ 可改善健康相关的生活质量，并能降低再入院和疾病加重的频率。但在决定是否进行 ＮＰＰＶ 治疗前，最好应进行完善的药物治疗。此外，在开始 ＮＰＰＶ 治疗 ３～４ 个月后，应对血气分析、睡眠时的呼吸状态、生活质量和对 ＮＰＰＶ 的依从性进行评估。
ＮＰＰＶ 的建议评级：具有 ＮＰＰＶ 使用指征的 ＣＯＰＤ 患者可使用 ＮＰＰＶ 治疗 ［证据水平Ⅰ，建议 Ｃ１ 级］。
３ 慢性心力衰竭时的潮式呼吸
慢性心衰患者发生潮式呼吸后预后不良。在涉及潮式呼吸患者的随机对照研究中， ＮＰＰＶ 不会使长期病死率发生改善。但是短期的随机对照研究提示，抑制潮式呼吸的治疗可改善心功能。因为此类患者的潮式呼吸为慢性心衰所致，因此对慢性心衰的治疗应作为一线治疗进行优化，随后可使用 ＣＰＡＰ 等专门针对潮式呼吸的治疗。如果 ＣＰＡＰ无法充分降低呼吸紊乱指数 （ＡＨＩ），或者患者无法良好耐受 ＣＰＡＰ，则应考虑使用 ＢｉＰＡＰ 或适应性通气 （ＡＳＶ）模式。如果正压通气无效或者无法耐受，则应考虑吸氧治疗。 ＮＰＰＶ 的建议评级：如果有指征，可首先使用 ＣＰＡＰ 对存在潮式呼吸的慢性心衰患者进行治疗 ［证据水平Ⅰ，建议 Ｂ 级］；如果 ＣＰＡＰ 疗效不明显，则应使用 ＡＳＶ ［证据水平Ⅱ，建议 Ｂ 级］；如果 ＣＰＡＰ 疗效不明显，则应使用ＢｉＰＡＰ ［证据水平Ⅲ，建议 Ｃ１ 级］；如果正压通气无效或者无法耐受，则应考虑吸氧治疗 ［证据水平Ⅱ，建议 Ｃ１级］。
４ 肥胖-低通气综合征
肥胖-低通气综合征常见于因重度肥胖 （体质量指数≥３０ｋｇ／ｍ２）和高碳酸血症 （ＰａＣＯ２ ≥４５ｍｍＨｇ， １ｍｍＨｇ＝０１３３ｋＰａ） 导 致 重 度 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征（ ＯＳＡＳ）（ＡＨＩ≥３０）的患者；因为肺换气重度受损，因此此类患者的预后不良，而且该疾病常会伴有循环系统的并发症。前瞻性队列研究的结果提示，单纯 ＣＰＡＰ 即可提供有效治疗， ＢｉＰＡＰ 的治疗效果不优于 ＣＰＡＰ。因此， ＣＰＡＰ 和降低体质量是肥胖低通气综合征患者的一线治疗。但是，因为这些患者需要的ＣＰＡＰ 压力高于通常的 ＯＳＡＳ 患者，因此高压所致的不适会导致治疗难以持久。如果单纯 ＣＰＡＰ 无法纠正睡眠期间的低通气和低氧血症，则需要使用 ＢｉＰＡＰ。 ＮＰＰＶ 的建议评级： ＣＰＡＰ 应作为肥胖-低通气综合征患者的一线治疗 ［证据水平Ⅲ，建议 Ｂ 级］；如果 ＣＰＡＰ 疗效不明显，则应启动 ＢｉＰＡＰ 治疗 ［证据水平 Ⅲ，建议 Ｃ１级］。
５ 神经肌肉疾病
近年来，各种国际指南均建议将 ＮＰＰＶ 作为神经肌肉疾病患者的通气支持的一线手段。证据提示，使用 ＮＰＰＶ和咳嗽辅助的设备对各种神经肌肉疾病进行治疗能够降低窒息和气管切开的机率，并能改善患者预后及生活质量。在睡眠及全天的清醒时间内均可给予 ＮＰＰＶ 治疗。如果发现吞咽功能显著下降，而且虽然使用了咳嗽辅助设备，但是仍无法保持气道清洁者，则 ＮＰＰＶ 治疗联合咳嗽辅助设备的使用对患者预后的积极影响有限。 ＮＰＰＶ 的建议评级：因神经肌肉疾病导致慢性呼吸衰的患者应将 ＮＰＰＶ 作为一线治疗使用 ［证据水平Ⅱ，建议 Ｂ 级］；如果吞咽功能显著下降，而且很难维持气道清洁者，则不推荐使用 ＮＰＰＶ ［证据水平Ⅱ，建议 Ｄ 级］。
６ 儿童的应用
儿童可使用长期 ＮＰＰＶ 治疗的疾病有：神经肌肉疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、颅面畸形、囊性纤维化、先天性中枢性低通气综合征及脊柱侧凸。队列研究的结果提示，ＮＰＰＶ 对神经肌肉疾病的患儿尤为有效，可改善通气不足及睡眠时的异常呼吸，减轻主观症状，降低住院频率及维持生活质量。国际指南考虑将 ＮＰＰＶ 作为因神经疾病导致呼吸衰竭的患儿的一线治疗。但是，此类疾病患儿使用ＮＰＰＶ 有效性的信息有限，而且对于罹患慢性呼吸衰竭但是原发病不详的患儿，在确定 ＮＰＰＶ 的适用性时需谨慎。
ＮＰＰＶ 的建议评级： ＮＰＰＶ 可有效治疗神经肌肉疾病患儿所患的慢性呼吸衰竭 ［证据水平Ⅳ，建议 Ｃ１ 级］；非神经肌肉疾病所致的慢性呼吸衰竭患儿在使用 ＮＰＰＶ 时应谨慎 ［证据水平Ⅴ，建议 Ｃ１ 级］。
７ 康复
学者们对 ＮＰＰＶ 用于肺部康复进行了研究。康复运动期间使用 ＮＰＰＶ 进行通气支持能够使呼吸功能重度受损的患者在更长的时间内进行较高强度的训练。这种治疗方法对接受 ４～８ 周运动训练方案的重度 ＣＯＰＤ 患者尤其有效。有随机对照研究证实，将日间进行运动康复与睡眠期间的ＮＰＰＶ 相结合能够改善运动的耐受性。 ＮＰＰＶ 的建议评级：运动期间使用 ＮＰＰＶ 可增加运动的持续时间和强度，对呼吸功能重度受损的患者尤其有效［证据水平Ⅱ，建议 Ｂ 级］；将运动康复与夜间使用 ＮＰＰＶ结合起来可有效改善重度呼吸功能受损的患者的运动耐受性 ［证据水平Ⅱ，建议 Ｂ 级］。
|
