 讲者简介 江海涛，天津中医药大学附属第二临床医院心内科副主任医师，博士，毕业于山东中医药大学、天津中医药大学，师承中医大家张伯礼教授，著有《药性琐谈》、《伤寒琐论》、《祛除湿热毒 大病不沾身》、《一站一科出健康》等，长期为《生命时报》撰文。  中医家推荐 “出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，人体表里气机通畅的重要性自不用说，那么你知道金匮肾气丸是如何体现“通”的吗？血府逐瘀汤意在开胸逐瘀，为何要加牛膝？本文中江海涛老师利用生动贴切的比喻，剖析了诸多方剂中“通达表里”的思想体现，并分享了古人用方中的同调思维，想必对于中医同道日后的处方用药加减多有裨益。
01 感冒与伤寒、中风的区别 大家晚上好，听我这声音就是感冒了，鼻音特别重，这个在咱们中医里面叫什么呢？是风寒，还是风温？其实像这种鼻塞、流涕、咳嗽、鼻子发痒的情况，我觉得既不属于风寒，也不属于风温，咱们也有一个传统的名字，叫“伤风”。这种伤风的感冒，咱们大家想想，用什么方子？经方里面的麻黄汤、桂枝汤、柴胡汤等等都是辛温解表力量比较强的，治疗打喷嚏、流鼻涕、鼻塞这些症状，我觉得都不好使。那么治疗这种伤风感冒用什么方子呢？其实《医宗金鉴》里面都有，它提到了“参苏饮治虚伤风，实者茶调及头疼，芎芷薄草羌茶细，荆防痰半热膏清”，就是说治疗伤风，适合川芎茶调散。过去一些经方家，用经方解决所有的问题，但是这种伤风的情况，明显可以看出来，用柴胡、麻黄、桂枝都不合适。那么经方家怎么说呢？他们说在古代这种鼻塞流涕的症状不叫病，叫疾，疾病的疾，也就是说是小毛病，这种情况根本就不用吃药。但是这个疾确实也很痛苦，所以说呢，看病不能只局限于经方，有时候用时方也能解决很多问题。 02 大千老师的喷泉理论 人体的通道到底是一个什么样的形势呢？人体当然是很复杂的，但是咱们中医的特点是喜欢从大处着眼，比较不看太细的东西。我们观察事物永远都是这样，离得越近，看得越仔细，你的视野就越小。你离得远了，虽然看不仔细了，但是能看到全局。咱们经常说“螳螂捕蝉，黄雀在后”，要看得近了，你可能连知了的翅膀、螳螂的须子都能看清，但是你就局限到它的局部了，顶多还能再看看后边的黄雀。咱们又有两句话了， “黄雀又被银弹打，发弹之人被虎伤”，这个链条是可以无穷尽地延续下去的。所以说你如果离得近了，可能看得比较仔细，但是离得远了，更能把握全局。因此咱们学习人体通道也是从粗到细，逐渐深入。我这几年主要跟大千老师学习，受他的思想影响比较深。关于通道的概念，大千老师有个很经典的模型，就是他的喷泉理论，大家可能也都听说过。他认为人体的气机是从下边像喷泉一样喷上来的，下边是收紧的，上到顶端以后就散开了，散开以后再落下来，然后再循环，人体气机是这样循环的。其实这个很有道理，就是一个自然现象，别管是植物还是喷泉，都是这种下面收紧上边散开的状态，它不可能是下面散，喷上以后倒收紧了，那就不符合物理规律了。 03 麻黄走卫，桂枝行营 麻黄汤里面有麻黄和桂枝，桂枝是通营分的，麻黄是行卫气的。咱们说麻黄能够发汗解表，疏散风寒。很明显，它是特别锐利的一味药，那为什么还非得配桂枝呢？要说麻黄汤里面没有桂枝，那叫什么？叫三拗汤是吧，麻黄，杏仁，甘草三味药，它发汗就不行了，成宣肺平喘的一个方子了。这个地方配上一个桂枝，我认为就是营卫并行。麻黄虽然快捷，是那种骑兵性质的陆军，行走得快。但是兵力的后驻能力不是太足，它还要靠桂枝通过经脉渠道运送兵力。我以前举过一个例子，在过去的中国，北边的军队要攻占南边，他们都要占领长江，曹操要打孙权，但他不是直接往孙权那个方向去的，而是先解决了南阳刘表这地方，先往南把长江占了，占了以后就可以通过水路输送他的大部分兵力。不知道我解释明白没有？就是说麻黄在卫气中行得快，但是后劲不足。而桂枝通过营分，营出脉中，虽然感觉它比较笨，没有卫气那么活泼，但是兵力的总数比较多。所以说麻黄和桂枝配到一块，就是水路和陆路两块互相协助，然后才能把汗发出来。 04 美林发汗与解表剂的差异 再说说解表发汗的问题，大家有没有经常被一些病人问到一个问题，我喝中药是为了发汗，但我们吃美林了，也发完汗了，为什么不管用呢？总是当时喝完烧退了，过一会它还烧上来，为什么就解决不了问题呢？大家肯定被问到过这种问题，大家是怎么回答的？在这我给大家举一个例子。在以前电脑最早普及的时候，就是要输密码的时候，有些人看别人输密码，不就输了几个点吗，所以他也把那几个点输进去了，但是输完怎么不管用呢？就是说他不知道人家输的点背后的密码，只是看到表面的几个黑点，他把黑点给输进去，就认为把密码输进去了。所以说解表，出汗只是一种表象，并不是出汗本身能治什么病。我们喝完麻黄汤以后都能感觉到自己的心慌心跳，明显就是机体内部的气血被调动起来了，然后这个时候再向外攻把这个寒邪给散出去，我们喝那些水杨酸，这些美林，喝完有这些心慌的感觉吗？没有，没有这种让人兴奋起来的感觉，可能不知不觉的汗却出来了，这种情况我认为是没有什么用的，只是表象上让汗出来了，并没有把气机给调起来。水杨酸应该也是植物药了，咱们中国几千年开发了这么多植物药，为什么没有开发出这个水杨酸呢？阿司匹林为什么没用上呢？就是因为这些东西的“解表”还是不符合中医理论的，没有什么太大的用途。 解表的麻黄汤说过了，桂枝汤咱就不说了。把体表打开后，还有个通里，就是药物作用再往里深一步，小柴胡汤就属于解表通里的这一类方子。你看，它有半夏降胃气，把里边打开，然后外边用柴胡来散，既能作用于体表又能作用于体内，把表里都连起来，连成一条线从而把这个机体贯通起来。像这种解表通里的方子是一大类的，比如说咱们特别熟悉的荆防败毒散，其实也是这一类方子。荆防败毒散用桔梗和枳壳开胸膈，在喷泉的例子中就是疏通中间的道路，有利于荆防、羌独活的药力从下边往外散出去。但是我们都知道，荆防败毒散虽然是一个治感冒的药，但是它的应用是非常广泛的。我记得刘渡舟老先生就是用这一类的方子，加一些活血的药，赤芍、茜草之类，用来治肾炎。他们认为活血的药能深入到下焦，能够跟肾脏搭建，然后再用这些风药、解表的药物，把很深的病邪提出来，这都是要解表通里的方子。再往里走可能跟表就不搭界了，已经离开体表，深入到里边。这种梳理内部气机也是有不同层次的。 我已经好几年没看《伤寒论》，记不太清了，大致说一下。梳理上焦气机的，有桅子豉汤，它其实也是一个辛开苦破的格局，桅子是苦味的，能散结，豆豉是辛味的，也是辛散，它能把胸膈里面的郁热散开。如果结滞的更紧一点，就要用苓桂术甘汤类。咱们把它归到和解的这一类方子里面，桂枝是通散的，茯苓白术能健脾的，能够淡渗，也是有利于把这个结聚到一块的痰湿散开。 这两类方子的根本区别在什么地方？比如小柴胡汤和半夏泻心汤对比。小柴胡汤在病机上还是能达到体表的。而半夏泻心汤是完全离开了体表的。所以小柴胡这个方证里面有往来寒热，而半夏泻心就完全没有这种体表的寒热的表现。邪气再紧一点，就形成痞证了，形成中焦的痞满，也就是半夏泻心汤这一系列的方证了。大家看这个，半夏泻心跟小柴胡汤，有很多重复的药，从正邪的状态上，这两个方子也是不一样的。我认为小柴胡汤方证中，正气和邪气有各自的阵营。两个能开成队列，能相互交涉，所以你来我往，就能形成这种节律性的交错，很有时间节律性的往来寒热。两个部队互相进攻，你来我往，不乱。到了半夏泻心的时候呢，这两个阵营就打得有点乱了，它不能形成各自的阵列，已经有点混杂在一起。寒热错结，结到中焦了。你想，正邪双方既然交结在一起，它就不可能你来我往地交替，所以说不可能再有达到体表的寒热的这些症状。我有个比喻，小柴胡汤方证就相当于一个荷包蛋一样，这个邪气是成块的，荷包在锅里边，你还能把它整个捞出来。而半夏泻心这个方证就像飞了一个鸡蛋一样，它都变成鸡蛋花了，你再想整个捞出来就很难了，只能内部解决，就用半夏泻心，用半夏黄连这些辛开苦破的药物把它解决掉。 比痞证更简单的当然就是陷胸证了。泻心汤还是属于和解的，它能用一些算是比较温和的药，把正邪双方互相调节一下。如果到了陷胸证的话，那就没有什么和解的余地了，直接给它攻下来。即使邪气已经占了上风，整个把它给攻下也就完事了。 咱们再往里过渡，从一开始的解表到小柴胡半表半里，又离开体表，到了半夏泻心、栀子豉汤这些属于在体内和解的药物，再往里走，那就是到肠胃了。到肠胃就是通下的作用，把肠道通开，虽然是向下的通开，但是它向下才更有利于气血向上喷涌。有时候病人看了好多医院，都是说有表证却解不了，最后可能某个大夫给他通完大便以后，病人的汗反而全出来了。这就是说通下和解表是互相帮持的，通就是通解表里。通里的方子肯定不能局限于简单的承气类方，只是往下攻就过于简单了。其实通下也是有不同层次的，承气类是在气分的药，我们体内的结聚，就是下焦的结滞，特别是慢性病，往往不光是气分的问题，有时候还有水分的问题，所以像五苓散这些方子应该说都是属于通下焦的方，把下焦通开，然后整个的气体才能上下一贯通。所以咱们说通里不能局限于承气的方子，更应该注意一些利水、利血的药，比如水蛭。老大夫治疗肾脏的病都喜欢用水蛭，它更能深入到血分，能够起到一个解决深层次矛盾的作用。还有益母草，朱良春老师在治血压高时喜欢用大量益母草，益母草起到一个通下的作用。只有把下面通开了，血压才会慢慢降下来。下面老堵着，光指望平肝，硬往下压也不好使。 传统方子里面通下的药物，还有一对特别重要的，就是桂枝附子。这个就是热药，桂附通下焦的作用比较强。一般都认为，金匮肾气是补肾阳的，六味地黄丸是补肾阴的，其实这个说法不是太好，人家金匮肾气的名字，也没叫肾阳，就叫肾气，它就是一个填补肾精肾气的方子。用桂附并不是为了烧火、升阳什么的，就是为了把下焦通开，让剩下的六味地黄丸能够真正下去。咱们生炉子的时候都知道，你想往炉里添煤，必须拿个炉钩子把炉壁下边的灰掏下去，掏下去了上面才能添煤，要不也添不下去。所以有时候你看这个病人肾虚，你给他用上六味地黄丸，病人反而上火。这方子本来就是治小儿的，来源于《小儿药证直诀》它治小孩还行，小孩中间没有那么多痰湿之类郁阻的东西，中焦可能也通畅一点，你给他用上六味地黄丸，它能够真正下去填补肾精。成年人就没有这么通畅了，你用上，它反而在上面糊住了。所以说咱们治成年人的这些慢性病呢，用六味地黄丸一定要看看有没有兼夹的其他情况，适当地配一些桂附通下焦。中焦郁阻的话，另外用一些陈皮半夏白术茯苓，单用六味地黄可能补不下去。方药中先生用六味地黄丸有一个系列方，他用六味地黄丸的时候，还用别的药，像苍白术、车前子，还用竹茹黄连清热化痰。当然，六味地黄丸本身也不是全补的，它里面也有泽泻、茯苓、丹皮，叫三补三泻嘛，但是总体来说，它的这个通的成分还是相对不足。 咱们刚才简单地把表、中、里三方面都点了一下。有时候我开方子经常是让三焦形成一气，让它形成一条线，整个气机循环，喷洒出来，然后恢复人体自然的气机，达到痊愈的目的。在下焦，就是咱们刚才说的这些通里的药物，大黄、枳实、厚朴、桂枝、附子等等是通下焦的。通完下焦呢，气机再往上走，这就是一个调肝疏肝的问题。肝是气机升降很关键的一个环节，要把这个肝气疏开。往上走呢，可能就要用一些开胸隔的药物，比如枳壳、桔梗，开利胸隔。往外走，要想到体表，把一气都接起来，最后还要用一些风药。 大家可能说风药本身也是疏肝的，这个疏肝药和风药有什么区别呢？还是不太一样的，疏肝的药劲比较厚重，风药比较轻灵。有时候疏肝疏不动就要用风药。过去农村里边打粮食，不知道大家有没有见过？最后要把这个麦粒和麦子壳分开，农村叫扬场，拿个铁锨把这个麦子整个给它扬起来，光扬起来还是分不开，分不开必须得借助风，最后风把麸子吹走。你在拿这个铁锨扬的过程就相当于疏肝的过程，疏肝的过程它还没达到最后的目的，需要借助风再吹一下，把整个浮层吹走。所以说要一气贯通下来，借助风药的力将气一直送到体表，把这个人体气机喷泉喷上来。 怎么检验这个药是否达到体表？古人一般拿出汗的方法作为一个标志。解表也是这样，刚才说的，解表其实不是目的，它只是一个标志。比如孙悟空，他自以为到天边了，拿什么做证据呢，他就在柱子旁边撒一泡尿作为一个标记。咱们用完药，你怎么知道药力真正到达体表了呢？汗出来了就说明药到了目的地了。又像写毛笔字，你写毛笔字这一笔画，你必须用意识把它送到位，不可能把它甩一下就不管到哪了，不管了不行，必须用你的注意力把这个笔画送到笔画的尖端去，这个才算真正的到位了。 咱们看古代的方子或者古代医案的时候，看得多了往往有一个体会。古人开方治病，在对五脏上面有几个原则，心肾同调、肝肺同调、肝脾同调。用调心的药物，它往往还照顾一下肾，心和肾都是人体的中轴，都属于少阴，它们俩有水火气机直接交接的关联，所以用药的时候光调心可能不太行，还要同时照顾一下肾。咱们熟悉的归脾汤是健脾养心的，养心的同时，它用远志把心和肾沟通了一下，效果就很好。心肾同调也可以扩展为上下通调。 大家特别熟悉的一个方子，血府逐瘀汤，里面有枳壳、桔梗、桃仁、红花、柴胡，它们能在上边梳理，扩展上边。但是还有一个牛膝，牛膝是往下走的。血府逐瘀汤的目的不就主要为了开胸吗？把胸廓的郁结打开，下边加一个牛膝有什么作用呢？一般解释都说桔梗和牛膝一上一下调节气血。我理解它其实也是上下通调。就像撑雨伞一样，你想把雨伞撑开，你必须把伞杆往下拉，往下拉上面才能撑开，牛膝就是往下拉的伞杆的作用，上面的柴胡、桔梗才能真正把上焦打开。血府逐瘀这个方子我经常用，因为我一直在心内科。这个方子并不俗，效果还是比较好的。但是也应该看到它的缺点，它光有活血没有化痰的药，可以适当给它加点化痰的药物。你要用在治疗心脏的毛病，它也没有开心窍的药，菖蒲、远志这些，你也可以给它适当加一点。 咱们都知道心绞痛，有人表现在前胸痛，有人则后背压疼为主。前胸痛是因为肝脉循行于胸胁，用这个血府逐瘀舒肝理气活血是比较对证的。后背疼呢？大家想想用什么方子比较合适？我是比较喜欢用李东垣的方子，叫羌活胜湿汤。羌活、藁本、川芎这些药还是应该用的。这方子怎么背的？“羌独草蔓防芎,气滞加木陈香附,气虚升柴参同,血虚当归白芍药,血瘀姜黄五灵红，风加灵仙湿二术,研送白丸治痰凝”，血虚的可以加点当归、白芍养肝，血瘀的加点姜黄、五灵脂、红花这类。后背痛明显的，后面经脉不通的，可以再加点威灵仙。这是咱们刚才说的心肾同调，或者说上下同调。 接着说肝肺同调。这类方子也很多，有些方子可能在一开始看的时候不理解，明明是一个调肺的方子，为什么要加入那么多舒肝的药呢？人家也是为了肝肺同调。心和肾是一个循环，肝和肺也有它俩的一个循环，金木的循环。心和肾是水火的上下直线的这种交流，肝和肺则走了一个外圈，这个是真正的一个圆。老说圆运动，真的是一个圆的应该是肝肺的循环。 还有一个就是肝脾同调。肝脾虽然都居于中焦，不是一个循环的，但是在生理观上也是密切相关的，因为肝气急，脾气缓，这是一种矛盾。肝脾经常不调，肝气容易郁滞，脾气则是比较缓和的，这俩总调和不到一块，所以用药的时候形成肝脾同调。最经典的方子就是逍遥散，逍遥散不就肝脾同调吗？白术、茯苓调脾，当归、白芍、柴胡、薄荷这些调肝。 时间也不短了，咱们就说这么多吧。谢谢大家！ 整理：采采 陈启雄 杨夷君 陈剑城 编辑：朱丽莉 · 本文根据江海涛老师2017年12月15日在“中医家官方直播间”的公开课整理，由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。 |
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