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膜性肾病(membranous nephropathy, MN)在肾病综合征的比例明显升高，有研究表明其已是成人原发性肾病综合征中最常见的病理类型。但是由于其自发缓解率低、容易发生血栓事件、多见于老年患者、治疗缓解率并不理想、治疗的不良反应多、疾病缓解后容易复发等等特点，临床仍面临极大挑战。 膜性肾病是肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病，免疫荧光提示IgG和C3呈颗粒样弥漫沉积于毛细血管攀，一般不伴有肾小球固有细胞增殖及局部炎症反应。膜性肾病是一个病理学诊断，根据其病因可分为特发性、继发性及家族性三大类。继发性膜性肾病约占25%，常继发于自身免疫性疾病、感染、肿瘤及药物等；目前仅有较少的家族聚集的膜性肾病报道，致病基因尚未明。临床中仍是以特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy ，IMN)常见。其主要特点为中老年常见、部分可自发缓解、单纯使用糖皮质激素效果不理想、大量蛋白尿持续不能缓解预后不良。 目前认为IMN发病机制主要考虑上皮侧免疫复合物沉积后激活补体并形成补体膜攻击复合物、损伤细胞等。首先发生功能改变的是肾小球足细胞，继而肾小球滤过屏障发生变化出现蛋白尿，持续损害又会累及肾小管间质，疾病继续发展，使GBM改变不断加重，于是可出现基底膜增厚、溶解稀疏、形态不规则、钉突形成和结构的破坏。疾病未缓解可出现肾小球硬化、小管间质纤维化。当前认为中性肽链内切酶（neutral endopeptidase ，NEP)和M-type磷脂酶A2受体（ phospholipase A2 receptor ，PLA2R）在IMN的发生中起到重要作用。病理诊断IMN需要结合血液中抗PLA2R抗体、肾小球中IgG4及PLA2R抗体的免疫检测、肾小球中炎细胞浸润情况以及是否有明确的继发因素（如肿瘤、肝炎、狼疮、药物等）等综合判断。 长期以来，对于IMN是否治疗、何时治疗及怎样治疗存在争议。25%左右IMN可以自发缓解，但是毕竟未治疗的IMN患者自发缓解率低，且缓解一般发生在起病后的18~23个月，在自发缓解前的这段时间里，患者暴露于肾病综合征可能带来的风险之中，另外治疗无效的患者肌酐清除率每年下降可达10ml/min，10年肾存活率仅为45%。更为重要的是考虑到IMN导致ESRD甚至死亡的高度危险性，肾病水平蛋白尿的IMN并不是良性疾病。 在治疗原则上，多数学者认为首先要确定患者的危险程度，根据不同的危险程度给予对应处理。一般按照24小时尿蛋白定量来确定危险分析，国外一般建议以蛋白尿4g、8g为界限分低危组、中危组、高危组。而中国学者建议蛋白尿在3.5g、6g为界限进行危险分层。 药物选用方面仍是建议激素联合环磷酰胺或激素联合钙调神经蛋白抑制剂。但是在肾功能严重减退时不建议使用环孢素。治疗中药物的不良反应不荣忽视。当然还有一些治疗方案如使用ACEI/ARB、调脂、抗凝等也需要重视。 因膜性肾病中老年多见，这也会带来更多的挑战，诊断特发性膜性肾病需要详细的检查排除继发的原因，尤其是对免疫抑制治疗禁忌如肺、胃肠道的实体肿瘤。且当前很多继发环境因素、毒物接触等确切机制尚不清楚。另外老年患者由于合并血管病变或生理性退化等常常存在不同程度的肾功能不全，其免疫系统改变导致免疫抑制药物毒性增强，感染并发症更为常见。 也正是由于目前膜性肾病治疗方案存在很多争议，因此中医药干预膜性肾病存在极大空间。 参考文献略 |
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