|
传统佳节，除了走亲访友，少不了各种美食诱惑，一不留神，这「每逢佳节胖三斤，仔细一看三公斤」还真是谁都躲不过。 （图片来源：soogif） 说起减肥，大家都知道改善生活方式是基础，但是肥胖及其并发症的严重程度和进展往往仍需要积极的医疗干预，包括药物治疗，医疗器械和代谢性减重手术。 目前，减肥药物的研发再度引起专家和学者的重视，今天跟大家一起来看看美国 FDA 所批准的减肥药物的安全性、有效性及临床应用等问题。 目前，主要有 6 种 FDA 批准的减肥药物：苯丁胺，奥利司他，苯丁胺/托吡酯迟释剂，氯卡色林，纳曲酮/安非他酮缓释剂和利拉鲁肽（唯一的注射剂）。这些药物的作用机制大多是通过中枢神经系统途径来减少食欲或增强饱腹感；除外奥利司他的作用机制是减少脂肪的吸收。 目前被美国 FDA 批准的 6 种减肥药物的详细信息，总结如下表所示： 文献报道的 6 种减肥药物的有效性（以估计减重百分比表示），如下图所示： 自 1990 年代中期开始，FDA 对减肥药物的批准标准越来越严格，要求一款新药的减肥效果必须达到 1 年内减重>5%（调整安慰剂效应后），或者>35% 的患者实现>5% 的减肥效果 (要求至少是安慰剂效应的 2 倍)。 此外，FDA 还要求药物可以显著改善代谢性的指标，包括血压、血脂和血糖等。 以下所总结的减肥药物是成年人在低热量饮食方式和增加体力活动基础上的辅助补充治疗，适应症为：患者 BMI ≥ 30 kg/m2 或 BMI ≥ 27 kg/m2 且伴有至少有一个肥胖相关的并发症，如糖尿病、高血压、高脂血症或睡眠呼吸暂停综合征等。 奥利司他 目前国内仅有的合法减肥药。 奥利司他是在配合低热量饮食方式基础上的辅助减肥用药。它的作用机制在于抑制胰腺和胃脂肪酶的活性，能够减少 30% 的脂肪吸收。 虽然奥利司他对空腹血糖调节受损及高脂血症患者和不能耐受中枢作用食欲抑制剂的患者带来一些获益，但其无法被一些患者接受的不良反应，如胃肠胀气、脂肪泻，引起多种脂溶性维生素缺乏等，加上减肥效果相对比较缓和，影响了这种特殊作用机制药物的临床应用和推广。 利拉鲁肽 利拉鲁肽是一种 GLP1 受体激动剂，作用机制是通过外周和中枢受体途径影响葡萄糖稳态、食物摄取和饱腹感，对肥胖伴 T2DM 患者特别适合，是目前唯一注射用的减肥药物。 利拉鲁肽起始剂量为每日皮下注射 0.6 mg，每周增加 0.6 mg，最大剂量为 3.0 mg。如果在加量时出现恶心等副作用，则不宜继续增加剂量，直到患者具有更好的耐受性或不良反应消退之后。对于 T2DM 伴超重或肥胖患者，建议将 GLP1 受体激动剂加到一线药物二甲双胍的联合治疗方案中。 苯丁胺 苯丁胺在 1959 年获批用于年龄>16 岁者的减肥治疗，目前仍是美国及其他国家最常用的减肥药物，但欧盟除外（主要考虑到药物潜在的副作用）。 苯丁胺是一种交感神经酰胺类制剂，可以抑制食欲。与苯丙胺（安非他明）相比，可释放更少的多巴胺，因此不易因上瘾而滥用。苯丁胺抑制食欲的机制暂未完全明确。 虽然苯丁胺被 FDA 批准用于减肥，但不推荐长期使用，且苯丁胺在突然停药后体重很可能会反弹，类似于突然停用降压药后引起的反跳性血压升高。 苯丁胺的长期处方应用应仅限于没有心血管疾病证据或药物滥用病史的患者，且患者有使用该药确切临床疗效的证据和稳定的基线心率和血压值。 关于苯丁胺是否可以长期使用以及其他超说明书的临床应用最终需要各国医疗机构来明确。 苯丁胺/托吡酯迟释剂 苯丁胺/托吡酯迟释剂是 FDA 在 2012 年批准的减肥药物合剂，是一种延迟释放制剂。 托吡酯是一种抗癫痫药物，以前主要用于治疗偏头痛，其抑制食欲的机制目前还未完全明确。与托吡酯的联合用药比苯丁胺的单药治疗具有更强的减肥效果，同时也可以减少副作用。 苯丁胺/托吡酯迟释剂虽然价格相对昂贵，但这种联合制剂的减肥效果比较显著。 此外，托吡酯的单药疗法可以对情绪化进食/暴饮暴食症的患者带来获益，并且能够在一定程度上防止代谢性减重手术患者的体重反弹，但目前托吡酯单药制剂尚未被 FDA 所批准用于减肥。 使用该药时需要注意密切随访，建议在用药最初 3 个月内每月随访一次，之后每 2～3 个月随访一次。 患者短期的副作用可很快恢复 (如刺痛或麻木感等)，通常没有特殊的临床意义；但若存在持续而逐渐恶化的周围神经病变或认知障碍，如性格变化、嗜睡、语言障碍、唤词困难及健忘等需要立即药物减量或停药。不过，以上的这些不良反应均是可逆的。 氯卡色林 氯卡色林是 5-羟色胺受体 2C 激动剂，在 2012 年被 FDA 批准用于减肥。氯卡色林对 5-羟色胺受体 2C 具有特异的选择性，可以显著减轻用药风险和副作用。 氯卡色林的推荐剂量为每天两次，每次 10 mg；但临床试验的结果显示，每天一次 10 mg 的剂量同样可以产生相似的减重效果。氯卡色林对患有心脑血管疾病而无法使用拟交感神经类药物的肥胖患者是一个很好的选择。与苯丁胺、苯丁胺/托吡酯迟释剂相比，氯卡色林对增加心率和血压的不良反应率更低。 纳曲酮/安非他酮缓释剂 纳曲酮与安非他酮的联用，在临床试验前的动物模型中会以协同方式发挥作效应，共同增加下丘脑厌食中枢 POMC 神经元的活性，抑制食欲，增加饱腹感。 纳曲酮可以阻断阿片受体介导的 POMC 自抑制过程，安非他酮可以选择性地抑制多巴胺和去甲肾上腺素的再摄取。这两种药物的单药疗法也被用于对尼古丁和酒精依赖的治疗，因此联合用药对中枢神经系统的奖励通路、食物摄取和饱腹感具有负反馈抑制效果。 另外，安非他酮单药疗法适合肥胖伴有抑郁症状患者的减肥治疗。 纳曲酮/安非他酮缓释剂的不良反应在患者中很常见，如恶心等。在用药早期，如果患者有明显的恶心或其他副作用，则不宜继续加量，直到副作用逐渐消退或者患者的耐受性提高，若存在持续的不良反应则应停药。 此外，如果患者在 12 周内减重不超过 5%，也应停药。纳曲酮/安非他酮缓释剂非常适用于食物成瘾的肥胖患者。也有研究发现，纳曲酮/安非他酮缓释剂对暴饮暴食症伴酒精滥用患者有特别的疗效。 展望 减肥药物的研发领域在近些年来发展很快，研究者逐渐发现人体复杂的能量系统具有明显的生物异质性，继而导致临床上的异质性，即肥胖表型繁多，个体间的治疗反应差异也很大。 肥胖治疗是一种多种模式的综合管理，它以生活方式和行为干预为基础，以上所述的药物是肥胖的辅助治疗方式。减肥药物的临床应用是一门艺术，尽管在临床试验中有统计学意义的>5% 的平均体重下降，但药物反应的个体间差异及不良反应等需要谨慎权衡。 减肥药攻略到此结束，低头看看荷包...... 我决定还是 （图片来源：soogif） |
|
|
