胸前导联R波递增不良

于小林

主任医师

中国临床心电学会常务委员。

在正常人的心电图上，从V1到V6导联R波振幅逐渐增高，S波逐渐变浅，R/S比值逐渐增大，即所谓胸前导联r波振幅的正递增。

如果r波振幅不按正常的演变规律逐渐增大，而出现局部区域内先大后小的情况，称为R波递增不良。

胸前导联R波递增不良临床非常多见。主要心电图表现的类型也较多。现仅将有鉴别意义的几种表现陈述如下：

1、胸导联r波进展不良：又称贫穷r波综合征。

      V1-V3导联r波振幅微小，或V1-2导联呈QS波。

      单纯V1导联QS不能称为R波递增不良。

2、r波负递增，也称r波进展倒转，即前面说的某胸导联r波振幅小于其后的导联。

      如果继后导联的r波缺失，也不能叫递增不良，是为异常Q波（比如V3导联异常Q波）。

3、隐匿的R波递增不良。有两种表现：

• 一种是V1-6导联r波振幅递增良好，但加做V3R导联方显负递增（RV3R>RV1）；

• 另一种表现更为隐匿，r波递增良好，但R/S比值在局部出现先大后小。

需要说明的是，并非所有R/S负递增都有意义，仅部分患者立体心电图有横面QRS环初段中等蚀缺或间隔优势向量。

心电图胸前导联R波递增不良者临床非常多见，主要见于：

1、局灶或非穿壁性前壁心肌梗死：

患者多有急性心肌梗死病史，立体心电图在横面上出现特征性表现：QRS环初段出现凹面朝向左前的中小蚀缺，多伴T环异常。

2、室间隔增厚或电优势：

主要见于以室间隔增厚为主要改变的左室后负荷增高型左室肥大，如高血压心脏病、肥厚性心肌病等，也见于生理性室间隔优势的健康人，男性青少年运动或劳力型者多见。肥大或优势的室间隔除极正对V1导联，于是出现rV2<>

3、肺心病、慢阻肺等：

导致心电图改变的因素有二：

• 一个是严重缺氧引起的局部（近场V1-3导联）电静止，多为一过性；

• 另一个是阻塞性肺病能引起右后型右室扩大或优势，QRS环的中、后段移至右后上方，初段前向力减小。心电图除表现右胸导联微小r波外，常伴明显的顺钟向转位。

4、束支或局部传导障碍：

完全性左束支阻滞常伴上述几种形式的胸前导联r波递增不良，与是否合并前（间）壁心肌梗死的鉴别是重点也是难点，立体心电图能提供一些有价值的参数与指标。

局灶的前向传导障碍可导致QRS波群初始前向力减小或缺失，与之鉴别的也是前间壁心肌梗死。临床背景不详或资料不全，单靠心电图表现往往鉴别困难。

5、正常变异：

除生理性间隔优势外，部分健康人QRS初始除极向量朝向左前方，投影在右前的V1导联上，表现为初始r波缺失，即QS。

不少人认为：

V2导联在水平面上的方位是+90度，正常人在这个导联上就不应该出现QS，否则QRS波初始电力要指向左后（也就是心梗）了。

但我要告诉大家的是，胸前V2导联在横面的方位是+94度（V1导联是+115度），如果QRS环初始向量指向正常的左前方，但在1~6度之间的话，心电图V1~V2导联依然可呈QS型表现，不是心梗，并非异常。

6、操作失误：

胸导联电极顺序错放——要考验识图基本功了——电极顺序错放不仅导致r波递增不良，同时R/S比值和T波的顺序也会错乱。

此外，识图时还要考虑心电近场与远场的影响等其它问题：

从解剖位置意义上讲，V2-V4导联电极位置距离心脏最近，r波振幅高，后胸、右胸导联电极距离心脏远，r波振幅低。

因此，对于r波递增不良的识图与分析，要综合考虑各方面因素。

今天的分享就到这里，谢谢大家。