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上海交通大学医学院附属瑞金医院 王伟铭 2012年KDIGO指南提出“慢性肾脏病（CKD）发展、进展和并发症”的概念模型，凸显协调一致的公共卫生策略的重要性。CKD的治疗可以防止病情发展，延缓进展，减少GFR下降的并发症，降低心血管疾病发生的风险，提高存活期和生命质量。除了针对原发病的靶向治疗，更需要立足于CKD一体化的综合治疗，非免疫抑制剂治疗的目的主要是延缓CKD的进展、控制CKD进展的危险因素、防治CKD的并发症（心血管疾病等）。 （1）生活方式的调整：健康的生活方式有助于控制CKD高危因素，减轻或避免其对肾脏的损害。肾功能损伤伴蛋白尿的患者，可通过限制饮食中蛋白质的摄入，减少尿蛋白并延缓肾功能进展，摄入的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主；减少钠盐摄入可使收缩压下降2～8 mmHg。健康生活方式还包括适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。 （2）严格控制高血压：高血压是CKD常见的并发症，临床研究表明，CKD人群中的高血压很难控制，近年来，我国一项横断面调查结果显示，CKD患者血压达标率分别仅为41.1％（<140/90 mmHg）和15.0％（<130/80mmHg）。高血压是CKD和CVD的独立危险因素，CKD患者降压并非唯一治疗目标，还包括减少心血管并发症和肾脏保护（减少蛋白尿，延缓肾衰）。根据患者的年龄、共存的心血管疾病和其他并发症、CKD的进展风险、视网膜病变存在与否（糖尿病肾病患者），以及对治疗的耐受性等，拟定个体化的血压目标值和选择恰当的治疗药物。 （3）血糖控制：糖尿病患者空腹血糖控制在3.9~7.2 mmol/L，糖化血红蛋白<7%，可延缓CKD进展。口服降糖药是临床最常用的降糖手段，对于2型糖尿病合并CKD患者的血糖控制不可或缺。然而，口服降糖药种类繁多，各类药物的药代动力学差异显著，加之CKD患者对经肾排泄的药物或其活性代谢产物的清除能力下降，必须充分了解各类口服降糖药的药代和药效动力学特点，结合患者肾功能情况进行个体化选择，确保有效降糖的同时不增加低血糖风险。一般而言，当GFR低于60 ml/（min·1.73m2）时，大多数口服降糖药需酌情减量或停药。一些新型的降糖药物GLP-1受体激动剂、DPP-4酶抑制剂和SGLT-2抑制剂，除了有良好的降糖作用外，尚有一定延缓糖尿病肾病进展的作用。 （4）调脂治疗：血脂异常通过动脉粥样硬化导致CKD进展，也可直接损伤肾小球毛细血管内皮细胞、系膜细胞和足细胞。临床上使用的主要调脂药物包括他汀类、他汀类联合依折麦布及他汀类联合贝特类等。他汀类药物可降低CKD非透析患者CVD风险、全因死亡、心血管死亡，延缓肾功能减退、终末期肾病的发生。ESC/EAS、KDOQI等指南建议对CKD1~4期患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C <1.8mmol/L（70 mg/dl）。CKD合并糖尿病和心血管疾病是他汀应用的强指征。 （5）纠正高尿酸血症：由于尿酸主要通过肾脏排泄，GFR下降时不可避免地伴随着尿酸水平的上升，同时尿酸水平的升高也是CKD进展的独立危险因素。非药物方法控制尿酸如限制饮酒和高嘌呤食物的大量摄入，饮水量2000 ml/d以上增加尿酸的排泄。积极治疗与尿酸升高相关的代谢性危险因素，尽量避免应用使尿酸升高的药物。降低尿酸的药物主要包括抑制尿酸生成药物、排尿酸药物、增加尿酸分解药物、碱性药物等。 （6）纠正酸中毒：补充碳酸氢盐可延缓CKD进展并改善营养状态。这一花费低且耐受性良好的治疗似乎是除降压治疗、RAS抑制剂以外的另一项保护肾脏、延缓CKD进展的有效措施。 （7）其他：延缓CKD患者肾功能进展的措施还包括加强对患者的宣教，提高患者对疾病的认识和对治疗的依从性；针对患者的个性化治疗；新型药物，如拮抗炎症、氧化应激等药物的应用，有望延缓CKD患者的肾功能下降进展。
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