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最近我们遇到两位患者因为放置过冠脉支架，表示不愿意行MRI检查。甚至，有时影像科或者心内科的医生也不让放置过支架的患者做MRI。我们来看一看，究竟植入物在核磁检查中是否安全。 图1 普通与增强核磁下显示的冠脉支架 Breuckmann F. International Journal of Cardiovascular Imaging, 2006. 2010年同步发表在Circulation和J Am Coll Cardiol上的心脏核磁专家共识，是由ACCF、ACR、AHA、NASCI和SCMR五大机构共同撰写的心脏核磁权威共识，既包括了3家心血管权威机构，又有2家影像学权威机构。在这个共识中专门提到了各种植入物的核磁安全性问题，我们一边看他们的建议，一边寻找安全性的证据。 图2 冠脉和外周血管支架都是弱磁性或者无磁性材料制作的。 无磁性材料是指特殊不锈钢、钛、钛合金、镍钛合金等材料，这也是目前制作支架的主要材料，在磁场中并不会受力，也不会有磁场所致的热效应，因此在植入支架的当时就可以进行核磁检查。 弱磁性材料在磁场中会受力并升温，但是十分微小，基本上不会造成任何影响。2012年发表在Journal of MRI上的一篇文章专门研究了普通不锈钢支架在3.0 T磁场中所受的影响，最终得出结论：该不锈钢支架在3.0 T核磁检查中受到的最大力为0.18 mN，比这个支架收到的重力（0.28 mN）还要小，如果说换个姿势睡觉不会导致支架移位的话，核磁检查更不会。而关于升温的影响，目前的研究发现不锈钢支架在核磁检查中升温不超过1℃，根本没有担心的必要。因此，共识中建议对于对于弱磁性支架，在植入6～8周后（新生内膜对支架的固定）进行核磁检查也是没有问题的。 如果还不放心的话，有人研究了植入冠脉支架的患者行核磁检查会不会对远期预后造成影响，目前得出的结论是：相比在支架植入后没有进行核磁检查的患者，进行过核磁检查的患者无论是短期不良事件率还是长期不良事件率都没有增加。 目前，就连2010专家共识里认为的弱磁性支架在植入6～8周后进行核磁检查的建议，也有很多研究认为没有必要。2009年发表在European Radiology上的一篇文章纳入了72名因急性心肌梗死植入支架的患者，其中绝大部分植入的都是普通不锈钢支架，在植入支架的早期（中位时间6天）进行MRI，最后患者发生各类不良事件的概率与同期不进行MRI的急性心梗植入支架患者并没有差异。 因此，不管是从最开始的普通不锈钢支架还是现在各种无磁性的支架，对于冠脉和外周血管支架来说，MRI是完全安全的，如果不放心的话可以将检查推迟至植入后6-8周，但植入冠脉或外周血管支架绝不是MRI的禁忌证。 大多数的主动脉支架都在说明书上标示了“核磁安全”，但也有部分主动脉支架在标注了“有条件的安全”，因此需要区别对待，不能一概而论。 有研究发现，某些不锈钢主动脉支架在体外的核磁检查中会有明显的扭转，这种扭转在体内的影响暂时还没有相关研究。 因此，主动脉支架并不是完全“核磁安全”，需要查询相关的说明书来确定。 绝大多数目前生产的人工心脏瓣膜都已经标记上“核磁安全”了。就算早期的人工心脏瓣膜，比如1960～1964年间生产的Pre 6000 Starr–Edwards机械瓣膜，在1.5 T的磁场中也不会出现不良后果。在3.0 T磁场中的安全性，尽管目前还有很少一部分瓣膜没有研究，但是2010年的专家共识认为，在植入瓣膜任何时刻进行3.0 T的核磁检查也是没有问题的，因为心脏运动和血流对瓣膜造成的冲击要远大于核磁检查对瓣膜的影响。目前还没有任何核磁检查造成人工瓣膜受损的报道。 而在热效应方面，有体外研究表明核磁检查中人工机械瓣膜的升温不会超过1℃，根本不必担心。 因此，人工瓣膜在1.5 T的磁场中是完全安全的，而3.0 T的核磁检查目前也普遍认为没有问题，但是谨慎起见可以避免3.0 T的核磁检查。 左心耳封堵装置绝大部分已经被标记为“核磁安全”，但也有少部分被认为可能会受到核磁检查的影响。这主要取决于封堵装置所用的材料，如果是无磁性材料制作的封堵装置则可以在植入后的任何时候行核磁检查，如果是由弱磁性材料制作的封堵装置，也不是核磁检查的禁忌证，可以视潜在的收益而决定。 因此，左心耳封堵装置要根据说明书及制作材料确定是否能进行核磁检查，绝大部分是可以的。 在核磁检查时，起搏器与ICD可能受到的影响有：装置移位、起搏信号异常、除颤模式异常启动、电极升温等，因此可能会造成一些严重的后果，比如装置损坏、心律失常甚至死亡。 在起搏器与ICD的说明书上，基本都标示的是“核磁不安全”。但目前也有部分研究证实，某些起搏器或ICD在核磁检查中是安全的，尤其是近些年生产的部分起搏器或ICD，会在说明书中标示出可以进行核磁检查的条件。 不过新近发表在N Engl J Med上的一篇文章认为，所有没有标示为“核磁安全”的起搏器也都可以进行1.5 T的核磁检查。该研究纳入了1509名植入普通起搏器（58%）或ICD（42%）的患者。因临床需要，一共进行了2103次1.5 T磁共振扫描，起搏器依赖的检查前程控为非同步，不依赖的程控为按需模式，心动过速监测功能关闭。随访结果表明，尽管有一些短期的小影响，但所有起搏器患者磁共振检查后都没有发生长期不良事件。 因此，目前起搏器能否进行核磁检查还有争论，谨慎起见可以不进行核磁检查，但未来起搏器不会是磁共振检查的禁忌证。 由于含有大量的磁性金属，心室辅助装置尽管没有进行过临床研究，但是在核磁检查是肯定是绝对禁忌。 最后，给大家推荐一个网站 www.mrisafety.com，上面有各类植入装置的核磁安全信息，可以随时查询。 参考文献： [1] Hundley W G, Bluemke D A, Finn J P, et al. ACCF /ACR /AHA /NASCI /SCMR 2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents[J]. J Am Coll Cardiol. 2010, 55(23): 2614-2662. [2] Breuckmann F, Nassenstein K, Boese D, et al. Successful nitinol stent implantation in a large coronary aneurysm: post-interventional patency assessment by magnetic resonance imaging[J]. Int J Cardiovasc Imaging. 2006, 22(3-4): 501-505. [3] Lopič N, Jelen A, Vrtnik S, et al. Quantitative determination of magnetic force on a coronary stent in MRI[J]. Journal of Magnetic Resonance Imaging. 2013, 37(2): 391-397. [4] Jehl J, Comte A, Aubry S, et al. Clinical safety of cardiac magnetic resonance imaging at 3 T early after stent placement for acute myocardial infarction.[J]. European Radiology. 2009, 19(12): 2913-2918. [5] Karamitsos T D, Karvounis H. Magnetic resonance is a safe imaging technique in patients with prosthetic heart valves and coronary stents[J]. Hellenic Journal of Cardiology. 2017. [6] Nordbeck P, Ertl G, Ritter O. Magnetic resonance imaging safety in pacemaker and implantable cardioverter defibrillator patients: how far have we come?[J]. European Heart Journal. 2015, 36(24): 1505-1511. [7] Nazarian S, Hansford R, Rahsepar A A, et al. Safety of Magnetic Resonance Imaging in Patients with Cardiac Devices[J]. New England Journal of Medicine. 2017, 377(26): 2555-2564. 拓展阅读：《磁共振成像安全管理中国专家共识（2017）》对11类植入物的核磁检查建议 除了上文中提到的植入物，如果体内有颅内动脉瘤夹、牙科植入物、输液泵和留置导管，能否进行核磁检查呢？关于磁共振成像安全，我国在2017年也发布了一份专家共识，下面我们来看看《磁共振成像安全管理中国专家共识（2017）》对11类植入物的核磁检查建议。 1．颅内动脉瘤夹 动脉瘤夹由不同磁敏感性的多种物质构成，形状各异，其中的铁磁物质含量达多少会导致MRI检查时发生危险，目前尚无定论。强铁磁性材料的动脉瘤夹禁止用于MRI检查；非铁磁性或弱铁磁性材料的动脉瘤夹可用于1.5 T（含）以下的MRI检查。 如果不清楚受检者颅内是否有动脉瘤夹，应先进行X线平片检查，或查看近期（术后）的颅脑X线平片、CT图像来判断是否存在动脉瘤夹。 对于有动脉瘤夹但属性不明的患者，应对其风险-获益比进行谨慎评估，告知受检者所有潜在风险，并由患者和（或）监护人签署知情同意书。 2．心脏植入式电子设备 心脏植入式电子设备包括心脏起搏器、ICD、植入式心血管监测仪（CM）和植入式循环记录仪（ILR）等，种类越来越多，也越来越复杂。目前临床上应用的绝大多数心脏植入式电子设备都不能与MRI兼容。 放射科和心血管病专家必须熟悉每个设备的使用条件和限制，意识到每个MRI设备都有其独特性，不存在“通用”的安全性判别标准。不遵循产品说明随意使用设备可能会造成严重不良后果。 3．人工耳蜗 人工耳蜗是一种电子装置。MRI扫描可能会使人工耳蜗磁极发生翻转，需要通过有创手术方法进行复位，建议充分评估MRI检查的风险-获益比后再行扫描。头部扫描时，磁极片翻转的概率低于胸腹部和下肢扫描，可能与胸腹部、下肢扫描时频繁移床以及MRI扫描孔边沿处的磁场梯度较大有关，对植有人工耳蜗的患者行MRI检查时应注意缓慢移床。 人工耳蜗在MRI扫描中虽有产热的风险，但在1.5 T（含）以下的磁场环境中还是比较安全的。 4．骨科植入物 骨科植入物（如钢板、钢针、螺钉以及各种人工关节等）大多呈非铁磁性或少量弱磁性，由于在术中已被牢固地固定在骨骼、韧带或肌腱上，通常不会移动。但植入物可能会引入图像伪影，影响周围组织的观察。另外，也有发生热灼伤的风险。 5．外科和介入器材 各种穿刺活检手术，包括各种MRI引导下的治疗（如引流、射频消融、微波治疗和无水乙醇注射等），所用穿刺定位针、导丝、导管、射频消融和微波治疗等设备均应是非铁磁性的。铁磁性的穿刺针在强磁场下可发生移位和误刺，带有铁磁性的设备可能发生抛射，具有很大的危险性。 目前已有专门用于MRI引导下介入手术的各类穿刺针、活检针、导管、导丝及相应的监护设备。另外，在MRI引导下植入放射性粒子也需相应的非铁磁性器材，放射粒子的壳为钛合金材料，植入后行MRI检查是安全的。 6．输液泵和留置导管 输液泵通常植入于胸部皮下，由穿刺座和静脉导管系统组成，材料主要有合金、硅橡胶和塑料等，呈非铁磁性和弱磁性，因此进行MRI检查是安全的。带有胰岛素泵的患者在进入MRI检查室时应移除胰岛素泵，因为强磁场可能会破坏胰岛素泵功能。 7．牙科植入物 许多牙科植入物（如种植牙、固定的假牙和烤瓷牙等）含有金属和合金，有些甚至呈现铁磁性。由于种植牙已牢固地固定在牙槽骨上或黏合在相应的连接物上，具有很高的强度，通常在3.0 T（含）以下场强的MRI设备中不会发生移动和变形，但在牙科植入物所在的部位可能会出现一些伪影。 8．宫内节育器及乳腺植入物 金属宫内节育器一般由铜制成。目前尚未发现宫内节育器在3.0 T（含）以下MRI检查中引起明显不良反应，但可能产生伪影。 乳腺整形手术和隆胸所用的植入物大多为非铁磁性物质，这些患者行MRI检查是安全的，但少数整形用的配件可能带有金属，应予以注意。 9．冠脉与外周血管支架 几乎所有市面上的冠状动脉支架产品在MRI时都是安全的，可在3.0 T（含）以下的MR设备上进行检查。2007年前的外周动脉支架可能存在弱磁性，但通常认为在手术6周后也可以行MRI检查。 10．人工心脏瓣膜和瓣膜成形环 市面上几乎所有的人工心脏瓣膜和瓣膜成形环都是MRI安全的，手术后任意时间都可在3.0 T（含）以下的MR扫描仪中进行检查。但由于不同厂家产品的差异性，还是应在MRI检查前对材料进行确认。 11．眼内植入物 磁性眼内植入物，有可能在强磁场中发生移位，这类患者不宜进行MRI检查。 此外，考虑到射频场热效应（致热效应），共识指出，高热患者不宜行MRI检查，还需注意如下问题： ➤ 在MRI检查前，要将受检者体外所有不必要的导电材料移除；如果受检者衣服内含有不可拆卸的导电材料，建议为其更换特定的检查服。 ➤ 只要皮肤表面的金属钉或缝线不是铁磁性的，而且也不在射频辐射区域内或附近，受检者就可以进行MRI检查。 ➤ 如果成像区域覆盖了大面积或深色的纹身（包括纹眼线），为了减少热量累积，建议在MRI扫描过程中敷上冰袋降温；同时告知受检者，MRI扫描可能会使48 h之内的纹身图案变得模糊。 ➤ 一些药物贴片中含有金属，为避免MRI扫描时贴片过热发生危险，一般可将冰袋置于金属贴片上进行冷敷；然而，这样做有时会影响药物传送速率以及吸收效果。 说明 本文来源：一周冠脉 |
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