姚朱华教授谈EROSION研究：ACS患者可尝试单纯双抗治疗？

深入探索中国ACS患者更优治疗策略，EROSION研究为我们带来了哪些临床启示？请听天津市人民医院姚朱华教授娓娓道来~

受访专家｜天津市人民医院 姚朱华教授

来源｜医学界心血管频道

随着我国人民生活水平的不断改善，无论农村还是城市，心脑血管疾病的发病率均呈明显上升趋势，同时死亡率也居高不下。其中，凶险的急性冠脉综合征（ACS）发病率更是持续走高，尤以ST段抬高型心肌梗死（STEMI）为甚。

这与目前糖尿病、高血压、血脂异常等危险因素的高发有一定关联，可见心脑血管疾病严重威胁着人民健康，“第一杀手”绝非虚名，且让临床医生面临着巨大的挑战与治疗困境。

 

姚朱华教授采访视频

EROSION研究：斑块侵蚀型ACS患者或可单纯抗栓治疗？

STEMI多被认为是血栓性病变，从病理角度主要有以下几种机制：①斑块破裂，ACS最常见的病因（60%）；②斑块侵蚀，约占病变的22%-44%；③钙化结节，较少见。

目前STEMI主要的治疗手段为经皮冠状动脉介入治疗（PCI），但这对斑块破裂型STEMI患者疗效更佳。相关循证医学证据显示，急诊PCI后仍有部分斑块侵蚀型STEMI患者，其主要特征为狭窄程度较轻，但内皮丢失或内皮功能不良，造成内皮侵蚀后激发血栓形成。

面对这一临床困境，中国哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授团队开展了针对斑块侵蚀型患者的单臂、无对照、前瞻性、概念验证EROSION研究。研究特别强调光学相干断层扫描术（OCT）诊断为斑块侵蚀，造影显示TIMI血流3级且狭窄直径＜70％的纳入标准（对于不符合以上条件的患者目前仍以介入治疗为主），最终405例OCT检查的患者中，有103例发现斑块侵蚀，其中60例入组。

研究对入组患者采用了规范的强化双联抗血小板治疗——阿司匹林+替格瑞洛。研究的主要终点为1个月血栓体积缩减>50％，次要终点为主要心血管不良事件（心源性死亡、再梗死、因心绞痛反复发作或进展而再次住院、临床决定对靶向病灶行血运重建、卒中及严重出血）。

结果显示，78.3%（47/60）的患者达到了主要终点，其中22例患者1个月时无可见血栓，血栓体积由3.7（1.3-10.9）mm3降低至0.2（0.0-2.0）mm3，最小血流面积由1.7（1.4-2.4）mm2升高至2.1（1.5-3.8）mm2。

姚朱华教授认为，这一研究结果提示，对于斑块侵蚀性患者，在血流较好、狭窄程度较轻的情况下，采用规范的强化双联抗血小板治疗（阿司匹林+替格瑞洛）稳定患者病情是安全有效的，或有助于避免支架手术带来的相关并发症。

强化双抗治疗 vs. 介入治疗，到底该怎样选择？

基于我国各地区医疗水平差异巨大的国情，并非所有患者都能及时接受介入治疗，有相当的患者因为条件限制，只得选择接受保守治疗。无论患者接受再灌注治疗还是保守治疗，抗血小板治疗都是STEMI治疗的重要基础。对于未行冠脉造影的ACS患者，应按目前循证医学证据及指南推荐，给予双联抗血小板治疗，尤其高危ACS患者、STEMI患者等；对于行冠脉造影的ACS患者，如具有介入指征者可接受介入治疗，但仍需相应的抗血小板治疗。

 

据姚朱华教授介绍，临床实践中对于狭窄程度50%以下且TIMI血流情况3级的患者，通常采用强化双联抗血小板治疗；而对于狭窄程度70%以上，尤其是存在高危易损斑块的患者建议行介入治疗；但对处于狭窄程度在50%-70%的“灰色地带”患者，该采取何种治疗方式，是既往工作中尚存争议之处。

此次，EROSION研究对于此类情况提供了有力依据——轻型病变、血流情况较好、预期狭窄程度较小且破裂闭塞程度较低者，特别是年轻、女性患者等，可以考虑非介入手段，采用强化双联抗血小板治疗。

非介入治疗两要素—患者筛选！规范的强化双抗！

目前临床处理ACS患者时，往往采取“一刀切”的介入治疗策略，然而不可否认的是，介入治疗存在相应的并发症及不良反应，而非介入治疗可有效避免这些问题，尤其对于年轻患者而言，有着很大的吸引力。

姚朱华教授特别指出，采用非介入治疗必须强调患者筛选，虽然现在尚未有特定的非介入筛选手段帮助有效识别适宜人群，但也可以通过介入治疗的筛选方法。EROSION研究中采用的OCT技术效果显著，但限于非所有医院有资质开展，临床中常见的造影技术亦可用来对患者进行初筛。

选用非介入治疗后，医生必须告知患者进行积极的危险因素干预，采用规范足量的治疗方案，依照指南一线推荐选用更高效更有力的双联抗血小板方案，EROSION研究选择了阿司匹林+替格瑞洛联合方案，被证实用于狭窄程度低、血流情况好、年轻患者的有效性和安全性。

 

总   结

替格瑞洛是一种无须经肝脏代谢、直接起效的非前体药物，可与P2Y12 ADP受体可逆性结合，将“更快、更强”的竞技精神运用在了具有ACS治疗基石之称的双联抗血小板治疗中。

 

作为新一代P2Y12受体拮抗剂，替格瑞洛上市前最强的临床疗效证据来自于2009年发布的PLATO研究，其结果证实替格瑞洛在ACS患者发病1年内的疗效优于氯吡格雷，可进一步降低发生支架血栓33%，降低心梗16%，降低复合终点16%，降低死亡率21%，且不增加大出血风险。

 

此外，越来越多的临床研究证实了替格瑞洛的疗效与安全性，不愧为被多部权威指南（《2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》和《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》）推荐的首选用药。

专家简介

姚朱华教授

姚朱华，教授、主任医师、研究生导师。现任天津市人民医院心内科主任、中华医学会心血管病分会高血压学组委员、天津市医师协会心血管内科医师分会副会长、中国医师协会心血管内科医师分会全国委员、全国心血管疾病介入诊疗技术（冠脉）培训基地主任、天津市生物医学工程学会理事、中国医促会心血管预防与治疗分会常委、中国医促会胸痛分会常委、中国老年学学会心脑血管病专业委员会常委、中国心电学会全国委员、中国临床心电学会常委、中国临床心电学会天津工作委员会副主任委员、中国医促会动脉硬化性血栓学会常委、天津市心律学会常委、天津市生物医学工程学会介入医学专业委员会常委。